86 1

Autores:

• Encarnación Portero Salmerón

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

• Dorothea Pardo Carrión

  •  Correo: doridcarrió[email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Urgencias. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

• Asunción Amat Vizcaíno

  • Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Servicio de Cardiología. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

Resumen:

   La fibrobroncoscopia  ha sido empleada con fines clínicos y de investigación en enfermedades pulmonares pediátricas desde hace 25 años .En décadas pasadas, precisaba de la utilización de un broncoscopio rígido, que aunque permite una excelente visión del árbol bronquial  y la correcta manipulación del instrumental para cuerpos extraños, tiene diversos inconvenientes  como  el traumatismo de la vía aérea y la necesidad de anestesia general  , con relajación muscular, lo que impide la valoración de la dinámica de las vías aéreas; por tanto nos referiremos al FB flexible, que es el de elección en la actualidad. La comercialización de FB de pequeño calibre ha facilitado el estudio endoscópico de vías aéreas en pediatría, se han aumentado las indicaciones diagnósticas de su uso y ha disminuido el riesgo de complicaciones.

 

Fibrobroncoscopia

DEFINICIÓN

Es el método de exploración e inspección directa de la laringe y el arbol traqueobronquial con un tubo largo , delgado y flexible de fibra de vidrio cómo medio óptico , llamado fibrobroncoscopio.

 

OBJETIVOS

Objetivo principal:

• Inspección de las vías aéreas proporcionando información anatómica y dinámica de la nariz, faringe, y árbol traqueobronquial.

Objetivos diagnósticos:

• Obtención de secreciones mediante cepillado bronquial por cateter telescopado.

• Obtener productos de lavado bronquial para su estudio microbiológico y/o citológico.

• Realizar biopsias titulares.

• Localizar y determinar el origen de una hemoptisis.

• Precisar la existencia de lesiones en la vía aérea en pacientes con traumatismo torácico.

• Diagnosticar y determinar la extensión de lesiones bronquiales, pulmonares o neoplásicas.

Objetivos terapéuticos:

• Extracción de cuerpos extraños.

• Realizar fotoresección con láser o crioterapia

• Practicar electrocoagulación

• Extracción de secreciones y tratamiento en caso de atelectasias en pacientes que no son capaces de eliminarlos por si solos.

• Intubaciones endotraqueales dificultosas en pacientes con edema de glotis, cuello corto o herida cervical.

• Facilitar la intubación selectiva bronquial.

• Instilación de algunos fármacos.

EQUIPO Y MATERIAL

Recursos humanos:

   El personal dedicado a la realización de broncscopias flexibles puede variar en función de la demanda asistencial y de los medios disponibles. En general se aconseja:

• Neumólogo pediátrico.

• Anestesista y o intensivista pediátrico.

• Enfermera/o.

• Auxiliar de enfermería.

Recursos materiales:

• FIBROBRONCOSCOPIO (FB):

  • Debe adaptarse según la edad del niño:

    • En niños de 10 o más años: BF de 4´8 mm de diámetro externo y canal de aspiración de 2 mm.

    • En niños menores de 10 años y hasta neonatos de 1 kgr de peso: BF de 3´5-3´6 mm  de diámetro externo  y canal de aspiración de 1´2 mm. Es el de elección en pediatría, ya que permite:Lavado broncoalveolar, broncoaspirado e introducción de pinzas pequeñas.

    • Existen otros FB de menor calibre, que no disponen de canl, y que se usan para la colocación de cánulas de traqueostomía o tubos endotraqueales.

 Aplicaciones según el tamaño del FB pediátrico:

FB(mm)	CT(mm)	PB	CP/CBP	TET(mm)	Utilidad
4´9	2´2	+	+	6	>7-8 a. o >20 Kg
3,6	1´2	+	–	5	Estándar pediátrico
2´8	1´2	+	–	4	RN y lactantes
2´2	–	–	–	3	RN y lactantes<6m

• FB: diámetro externo del broncoscopio flexible.

• CT: diámetro del canal de trabajo.

• PB: pinzas de biopsia.

• CP/CBP: catéteres y cepillos bronquiales protegidos.

• TET: diámetro interno mínimo del tubo endotraqueal que permite el paso del Broncoscopio.

 

• ACESORIOS DEL FB:

  • Pinzas de biopsia.

  • Cepillo citológico ( Telescopado)

  • Pinzas de cuerpos extraños.

  • Aguja de punción aspiración.

  • Electrodo de coagulación.

  • Fibra óptica de laser.

• Fuente de luz fría.

• Consola láser para fotorresección.

• Bisturí eléctrico para coagulación.

• Sistema de aspiración y tubo flexible con gomas y conexiones.

• Sondas de aspiración estériles.

• Carro de RCP.

• Fuente de O2.

• Ventilador.

• Mordedores o abrebocas

• Lubricante estéril hidrosoluble.

• Mascarilla y protectores oculares.

• Guantes desechables.

• Protectores de cama.

• Material fungible: gasas, jeringas, guantes, agujas, suero fisiológico.

• Anestésico local en aerosol.

• Medicación preexploratoria: atropina, sedantes y relajantes.

• Suero fisiológico a temperatura ambiente y fría.

• Ringer lactato para transporte y conservación de muestras.

• Recipiente para la recogida de muestras.

• Sonda de aspiración con trampa para la recogida de broncoaspirado.

• Si biopsia citológica , portaobjetos y alcohol de 96º.

PROCEDIMIENTO:

Previo a la realización de la técnica:

• Se informará de la técnica en términos comprensible al niño y/o a los padres y se obtendrá el consentimiento informado.

  Fundamento: Reduce la ansiedad y aumenta la colaboración.

• Se dispondrá de una historia clínica detallada , dándole relevancia a las circunstancias que pudieran afectar a la realización de la prueba.

• Se comprobará que se dispone de las pruebas complementarias precisas: estudio de coagulación, RX de tórax, gasometría arterial, y EKG.

• Se comprobará la interrupción de los aportes orales:

  < >

  Niños< 1 año:   Fluidos claros (agua) ————–2 horas

  Leche materna———————-4 horas

   

   

  Fórmulas lácteas o sólidos——–6 horas

   

   

  Niños > 1 año:  Líquidos claros (agua) ———–2 horas.

   

   

  Fórmulas lácteas ó sólidos ——6 horas.

   

   

  Colocación del niño en decúbito supino o semifowler, y si está consciente indicarle que no debe cambiar de posición.

   

   

  Fundamento: Se mejora la expansión pulmonar y se dispone de mejor visibilidad de la vía.

• Valoración de los signos vitales basales.

  Fundamento: Comparación de valores antes y después de la prueba.

• La enfermera permanecerá al lado del paciente en todo momento y vigilará el monitor con las constantes del paciente.

  Fundamento: Valorar la tolerancia del paciente a la prueba y vigilar si presenta alteraciones durante la misma.

• Asegurar vía venosa para administración de fármacos.

• Administración de medicación preexploratoria por indicación médica.

  Fundamento: Mantener al paciente tranquilo, relajado y prevenir efectos vagales durante la realización de la prueba.

Fibrobroncoscopia con anestesia local:

    Es aconsejable para niños mayores de 10 años.

• Aplicar anestésico local (Lidocaina al 1-2 % en aerosol), que deberá inspirar por espacio de 5-10 minutos.

• Colocar el mordedor o abrebocas al paciente si el acceso es oral, no es presiso si el acceso es nasofaríngeo

• Adecuar el tamaño del FB a la edad del niño.

  Fundamento: Evitar lesiones en la vía aérea, al minimizar el roce y disminuir su obstrucción.

• Lubricar el FB.

• ntroducir el FB en tráquea a través de naso-orofaringe.

    Debe procederse al estudio de la anatomía y funcionalidad de las estructuras laríngeas.El  paso translaríngeo debe realizarse centrando el FB en el ángulo de la comisura anterior de las cuerdas vocales, para introducirlo posteriormente aprovechando una inspiración del paciente. Una vez alcanzado el espacio subglótico se instila progresivamente lidocaína en vías respiratorias bajas.

Fundamento: Minimiza la tos durante el proceso.

 

Fibrobroncoscopia con sedación o anestesia general en pacientes intubados o traqueostomizados:

• Aumentar la concentración de oxígeno mientras se realiza la prueba.

  Fundamento: Evitar la desaturación durante la prueba.

• Colocar el mordedor o abrebocas al paciente.

  Fundamento: Evita que muerda el TET.

• VÍAS DE INSERCIÓN:

  • Nasal directa. El paciente debe estar bajo sedación IV y exige anestesia tópica de ambas fosas nasales.

  • Nasal a través de mascarilla facial. Permite simultáneamente el aporte de O2 al 100 % e incluso soporte con presión positiva continua en vías aéreas.

  • Oral a través de mascarilla laríngea. Permite la exploración de vías aéreas inferiores desde la región glótica.

  • Tubo endotraqueal. Utilizado en niños que precisan ventilación asistida previa. Permite sólo la observación de la vía respiratoria baja.

  • Traqueostomia.

  • Broncoscopio rígido. Su mayor diámetro permite el paso del fibrobroncoscopio flexible.

• El resto del procedimiento es común con lo expuesto anteriormente en el caso de anestesia local.

• Evitar la manipulación brusca durante la prueba del TET y volver a programar la concentración de O2 que hubiera previo a la prueba.

Recogida de muestras:

1. Broncoaspirado (BAS)

   • Conectar el Fb al sistema de aspiración.

   • Conectar la sonda de aspiración con trampa al FB.

   • Aplicar presión durante 5-10 segundos  para que las secreciones pasen al recipiente  trampa.

   • Suspender la aspiración y retirar el recipiente con trampa del FB.

   • Cerrar recipiente.

   • Quitarse los guantes y lavarse las manos.

   • Identificar la muestra y enviarla al laboratorio en un plazo no superior a 2 horas.

   • Registrarlo en la historia del paciente.

2. Cepillado bronquial por catéter telescopado

3. Introducir el Cepillo telescopado a través del FB

4. Cepillar la mucosa bronquial del lóbulo afectado.

5. Extraer e introducir el catéter en un recipiente estéril, cortando el extremo distal.

6. Introducir 1 ml de suero Ringer lactato en el recipiente.

7. Cerrar recipiente.

8. Quitarse los guantes.

9. Identificar la muestra correctamente y enviarla al laboratorio en un plazo no superior a 2 horas.

10. Registrarlo en la historia del paciente.

11. Introducir la pinza de biopsia a través del FB.

12. Tomar la muestra de tejido pulmonar que se desee estudiar.

13. Extraer la pinza de biopsia.

14. Introducir la muestra en recipiente estéril con suero fisiológico. Cerrar recipiente y quitarse los guantes.

15. Identificar la muestra y enviarla al laboratorio en menos de 2 horas.

16. Registrarlo en la historia del paciente.

17. Biopsia transbronquial

18. Lavado broncoalveolar.

    Ver tema de Lavado broncoalveolar.

Cuidados post-fibrobroncoscopia:

• al paciente en posición cómoda.

• El niño no debe ingerir comida o bebida hasta que aparezca el reflejo de deglución o faríngeo.

• Vigilar la aparición de complicaciones.

• Una vez terminado el procedimiento y antes de procederse al alta si fuera el caso, se requiere la completa recuperación de la conciencia y la comprobación de la tolerancia oral.

COMPLICACIONES

Alteración en la fisiología respiratoria

• Hipoxia

  • Manejo: O2 suplementario.

• Hipercapnia

• Manejo: Aspiración de secreciones

  • Ajustar el líquido de lavado

  • Disminuir el tiempo de exploración

  • Si SaO2 inferior a 90%, interrumpir la prueba

• Manejo: O2 suplementario

  • Atropina si existiese bradicardia por estimulación vagal

  • Adecuada anestesia tópica

• Manejo: Adecuada anestesia tópica

• Manejo: Broncodilatador inhalado

• Arritmias

• Laringospasmo

• Broncospasmo

Complicaciones bacteriológicas

• Infección cruzada

  • Manejo: Adecuada protección del personal

    • Limpieza, desinfección y esterilización del instrumento

• Bacteriemia transitoria/sepsis

• Manejo: Profilaxis de endocarditis y antibiticoterapia en pacientes de alto riesgo

Complicaciones mecánicas

• Edema laríngeo

  • Manejo: Adecuar el tamaño del instrumento a la edad del niño

    • Valorar adrenalina nebulizada

• Epistaxis

• Manejo: Taponamiento y/o instilación de adrenalina tópica

• Manejo: Evitar la aspiración vigorosa y fija

• Manejo: Lavados con suero fisiológico frío o con alícuotas de 2-3 ml de adrenalina al 1:1000

• Manejo: Retirada del instrumento y manejo del mismo

• Lesiones de la mucosa bronquial

• Hemoptisis

• Neumotórax

Complicaciones anestésicas

• Hipoventilación-apneas

  • Manejo: Ventilación con bolsas y reversión con antídotos

• Neurológicas, arritmias

• Manejo: Limitar la dosis de lidocaína

            ANEXO I .LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN DEL BRONCOSCOPIO

   Teniendo en cuenta  que los FB y sus accesorios son instrumentos muy frágiles y de muy costosa reparación, su cuidado y mantenimiento debe estar a cargo de personal adecuadamente entrenado. Es habitual que de este trabajo se ocupe el personal de enfermería.

   Una vez utilizado el FB y previo a su limpieza es conveniente comprobar la integridad del instrumento, con un manómetro a 160mm de Hg, realizandose el llamado test de fugas.

 

LIMPIEZA

    Se trata de eliminar los restos de materia orgánica (sangre, saliva, moco) que quedan adheridos al instrumental.

• Desmontar válvulas  de aspiración , de conexión al aspirador y del canal de trabajo.

• Inmersión de las válvulas y del tubo de inserción del FB en 500 ml de agua bidestilada y 10 ml de solución antiseptica (clorexidina al 5%) durante 5 minutos .

• Aspirar posteriormente dicha solución a través del canal de trabajo del instrumento.

• Completar la limpieza de las válvulas, canal de trabajo y conector de succión, con un cepillo de cerdas blandas.Finalizar con la aspiración de aire durante 30 segundos para el secado del canal de trabajo.

DESINFECCIÓN

   Es un procedimiento químico que consiste en la eliminación de microorganismos potencialmente patógenos mediante desinfectantes. Se puede realizar en máquinas o por inmersión. En este último caso se procedería de la siguiente manera:

• Preparación de la solución desinfectante según las instrucciones del fabricante (glutaraldehido alcalino al 20% o glutaraldehido fenolato en proporción de 1/8.

• Inmersión en una cubeta del tubo de inserción del FB y las válvulas durante 20 minutos.

• Aspirar el líquido de inmersión a través del canal de trabajo del FB.

• Aclarar abundantemente con agua bidestilada.

• Secado manual con gasas de la vaina externa del FB, el ocular y las válvulas. Secado del canal de trabajo mediante aspiración del mismo con un sistema de vacío.

• Comprobación final de fugas con manómetro.

ESTERILIZACIÓN

   Se trata de un proceso fisicoquímico que destruye todos los microorganismos. Está indicado tanto para el FB como para sus  accesorios.

1. Térmico (autoclave o calor húmedo).Contraindicado para el FB flexible  e indicado para el material metálico reutilizable.

2. Gaseoso (óxido de etileno). Su uso es controvertido, tanto por su toxicidad  como por su fiabilidad.

3. Químico (ácido peracético). Es un agente  oxidante , que no produce residuos tóxicos y no es irritante para el personal que lo manipula. Se utiliza con un procesador automatizado en cámara cerrada. Puede usarse tanto para material rígido, como flexible. El proceso se realizará justo antes de comenzar la técnica.

Utilidades

• Imagen de vídeo de Fibrobroncopía (video en formato wmv 1765,09KB)

BIBLIOGRAFÍA

1. Parra ML, Arribas S, Rivera A. Procedimientos y  técnicas del paciente crítico .Ed Masson . 2003.ISBN: 84-458-1195-9

2. Grupo de técnicas de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica.Broncoscopia flexible en el niño: indicaciones y aspectos generales.An Pediatr(Barc) 2004;60(4):354-66.

3. Grupo de técnicas de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Técnicas fibrobroncoscópicas especiales: lavado broncoalveolar, biopsia bronquial y biopsia transbronquial. An Pediatr(Barc) 2005;62(4):352-66

4. Xaubet A, Puzo M.C. Broncofibroscopia pediátrica. http://www.separ.es.

5. Callejón A, Oliva C, Callejón G. Fibrobroncoscopia pediátrica hoy.BSCP Can Ped 2004;28-nº 1.

6. Perry, Potter. Técnicas y procedimientos básicos. Interamericana. Mc Graw-Hill. 1991.  ISBN:84-7615-719-3.

7. Casado M.C, González C. Procedimientos de Enfermería. 1994. ISBN: 84-604-8298-

8. Rovira Gil E. Urgencias en Enfermería. DAE (Difusión en avances de Enfermería). Paradigma. ISBN: 84-931330-2-7.

9. Beare, Myers. Enfermería, principios y práctica. Paradigma. 1993. ISBN: 84-7903-147-6.

10. Departamento de Enfermería del Hospital for Sick Children, Toronto, Canadá. Manual de Enfermería Pediátrica. 1993. ISBN: 0-316-37389-3.

11. Behrman R.E., Vaughan V.C. Tratado de Pediatría. Nelson. Interamericana. McGraw-Hill. ISBN: 84-7605-432-7.

12. Departamento de Enfermería de Massachussets General Hospital de Boston. Manual de procedimientos de Enfermería. Paradigma, versión española. ISBN: 84-458-0117-1.

 

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la Sección de comentarios