Atencion De Desastres Y Catastrofes

INTRODUCCION

La formación que los médicos y el personal de salud reciben en aulas y hospitales resulta insuficiente para la adecuada atención de una catástrofe. Por fortuna para la comunidad, las autoridades y todo el cuerpo médico, éstas son poco frecuentes. Sin embargo, dad a la delicada combinación que representa la magnitud de sus consecuencias y el escaso recurso disponible para su atención, resulta necesaria la difusión del conocimiento sobre las correctas pautas de abordaje y manejo, tanto a nivel general, como en lo que concierne a cada área geográfica y a su engranaje dentro del sistema nacional y local de atención de salud.

CATASTROFE

Es un fenómeno o suceso infausto que altera gravemente el orden natural del ambiente, causando destrozos materiales y severa afección de la salud de las personas y destrucción de los servicios, los bienes y el entorno, en forma imprevista y súbita y de tal magnitud que requiere asistencia externa. Su atención requiere acciones inmediatas, bien planificadas y que generalmente exceden en forma considerable las capacidades de respuesta tanto humanas como económicas de la comunidad afectada.

Las catástrofes pueden clasificarse de la siguiente manera, de acuerdo con su tiempo de evolución, duración, agente causal y la previa determinación del nivel de riesgo de la comunidad.

Clasificación

• De gestación lenta (repentinas) o larga

• Naturales o provocadas por el hombre

• Previsibles o imprevisibles

Para el desarrollo de esta Guía, se emplea esta última forma de clasificación.

En el caso de los desastres previsibles, existe la oportunidad de una intervención previa dirigida a unificar esfuerzos y generar acciones que disminuyan el impacto sobre la comunidad. La trascendencia y eficacia de estas medidas dependerán de los recursos y el tiempo disponibles. Es importante adoptar una terminología universal respecto a la emisión de alertas, a fin de establecer medidas específicas preventivas y de organización.

En el escenario de un desastre imprevisible, no hay oportunidad alguna de alistamiento. Por consiguiente, los únicos instrumentos para atenuar la magnitud del impacto son de carácter preventivo y consisten en la adecuada planificación de los asentamientos humanos y demás proyectos sociales que tengan el potencial de evitar desastres, invirtiendo recursos suficientes en investigación y fomento de la prevención.

ALERTA

Es el aviso o anuncio que se emite durante el período de tiempo previo a la catástrofe, durante el cual se activan los planes de acción preestablecidos, de acuerdo con el nivel de riesgo para la comunidad y según las condiciones del momento. Dependiendo del nivel de predicción de la certeza de ocurrencia del evento se definen los estados de alerta:

Alerta Verde. Implica que todo el personal de urgencias de uno o varios hospitales locales y de la región se aliste para la posible atención; el personal que no está de turno debe permanecer en disponibilidad continua, al alcance de una llamada telefónica. El hospital debe acomodarse a esta situación, tomando medidas tales como evacuación de pacientes para tener disponibilidad de camas, suspensión de procedimientos electivos, traslados, etc.

Alerta Amarilla. Condiciona la presencia física de todo el grupo de urgencias, a lo cual se suman los refuerzos físicos y humanos que con anterioridad hayan sido convenidos. Se continúa atendiendo la demanda que se presenta, en la medida que no sobrepase la capacidad instalada existente, es decir, que se mantienen los nivel I y II de prestación.

En este estado se pueden presentar condiciones que indican mayor peligro, sin que el desastre haya ocurrido aún. Esta condición se denomina alerta naranja y presupone un máximo riesgo y la activación de todos los sistemas de protección y atención para disponibilidad inmediata. También presupone inminente evacuación.

Alerta Roja. Cuando ya ha sucedido la catástrofe, la demanda es masiva y generalmente sobrepasa la capacidad de atención del nivel III. En este momento desaparece la estructura formal de funcionamiento y se declara en estado de emergencia todo el hospital, lo cual implica una normatización muy especial.

Los eventos imprevisibles no permiten una etapa de preparación previa, siendo imposible considerar las alertas verde y amarilla de desastre, lo cual conduce de hecho al estado de "alarma roja" y a implantar acciones de cumplimiento inmediato.

Atención

La atención de catástrofes externas al hospital se ejecuta en diferentes etapas bien definidas:

Fase I Plan prehospitalario

Fase II Plan hospitalario

Fase III Plan interhospitalario.

Fase I Plan Prehospitalario

Esta puede ser la más importante de las fases de atención. De su adecuada organización dependerá el correcto inventario de los recursos disponibles, la operación de los puestos de avanzada, la movilización de personal, la evacuación de heridos, el no generar mayor número de víctimas en el área del siniestro, la buena administración del recurso hospitalario de acuerdo a su nivel de atención, y el correcto manejo de los cadáveres.

En este plan el médico puede verse limitado en su intervención, ya sea por desconocimiento o por carencia de autoridad. Esta fase de preparación es fundamental para definir con claridad las responsabilidades y funciones de las entidades públicas, autoridades pertinentes, organismos privados, comunitarios y de socorro.

Todo el proceso, desde su misma iniciación, debe estar apoyado por un eficiente sistema de comunicaciones, el cual debe ser rigurosamente controlado para permitir la adecuada interacción entre los diferentes integrantes. Es responsabilidad de las autoridades pertinentes conocer el desastre y organizar las primeras acciones:

• Organizar el Puesto de Mando Unificado (P.M.U.)

• Montar el Puesto de Comando de Salud o Centro de Atención y Clasificación de Heridos (C.A.C.H.) bajo la supervisión de un coordinador médico.

• Nombrar puestos de avanzada que delimiten la zona del impacto, establezcan la línea de seguridad y dividan el área en los diferentes sectores donde cada grupo adelantará sus actividades.

• Designar un coordinador de los operativos de salvamento con experiencia en la distribución de recursos y personal, y mantener comunicación permanente con el Puesto de Mando Unificado (PMU).

• Nombrar un encargado de triage en la zona de impacto.

• Designar un encargado de seguridad que determine las vías de acceso, los tiempos de permanencia, el número de personal involucrado y el control de los actos vandálicos.

• Nombrar coordinador médico con experiencia en manejo de desastres, triage, manejo avanzado del trauma y administración de recursos.

COORDINADOR MEDICO

El médico coordinador debe estar dotado de autoridad suficiente para ordenar y dirigir el desempeño de todo el personal de salud.

Son responsabilidades médicas:

• Conocimiento del inventario de personal, medicamentos, camas y ambulancias

• Mantener contacto con demás coordinadores y puestos de mando para optimizar los recursos.

• Ejecutar la clasificación de campo de los pacientes y su reclasificación en el C.A.C.H.

• Organizar y coordinar la atención médica de emergencia de acuerdo al balance entre prioridad de la atención del paciente y los recursos disponibles

• Determinar sobre traslados a hospitales u otras facilidades en el área o fuera de ella. Los centros a los que se remita pacientes deben ser los de atención definitiva, de acuerdo con la gravedad de su condición. La remisión no debe ser a "algún hospital" sino a aquel centro del nivel adecuado para atender las condiciones especiales del paciente, y el medio de transporte debe asegurar el cuidado continuo durante su tránsito.

C.A.C.H.

Las víctimas rescatadas son conducidas al Centro de Atención y Clasificación de Heridos (C.A.C.H.). Allí se establece el nivel de prioridad, se revisa el triage de campo, se suministra atención médica avanzada y, si necesario, se asigna a las unidades de cuidado intensivo móviles o fijas.

Las tareas de triage deben estar a cargo de médicos idóneos, debidamente preparados para esta actividad. El proceso debe ser rápido, dado el volumen de pacientes, y dinámico, puesto que en un momento determinado puede cambiar la categorización inicialmente asignada. Se dispone de varios métodos estandarizados y muy conocidos; uno de ellos, el R.T.S es, discutido más adelante. Del resultado de esta valoración se asigna una tarjeta de triage a cada paciente, que además de incluir identificación por colores y números, contienen desprendibles para ser utilizados por el socorrista y el transportador, a fin de evitar confusión de los pacientes.

Los códigos por colores se asignan según las prioridades:

Rojo es un paciente en estado crítico, pero recuperable, y desde luego, es el de primera prioridad si se cuenta con los recursos para su atención.

Amarillo es un paciente diferible, de segunda prioridad.

Verde es un paciente levemente lesionado, de tercera prioridad, que puede ser trasladado, aunque no necesariamente en un medio de transporte especial.

Negro es el paciente en estado muy crítico, no recuperable (agónico).

Blanco el fallecido, que no constituye ninguna prioridad dentro del esquema de atención médica de urgencias, pero sí resulta crucial dentro de la estructura de atención del desastre; su adecuado manejo es fundamental.

Los heridos deben ser colocados en sitios designados para cada prioridad. El C.A.C.H debe ser organizado en forma práctica, para permitir la adecuada circulación de pacientes y de personal; con entradas y salidas debidamente señalizadas y con una zona especial para la atención de pacientes en estado crítico.

Los procesos de reevaluación y estabilización deben ser permanentes. Una vez asegurada la estabilización del paciente, se inicia el traslado por categorías y de acuerdo a los sitios donde será recibido para tratamiento de nivel superior,

Para la capacitación adecuada del personal médico y de salud se aplican los esquemas que determinan la secuencia de prioridades y medidas terapéuticas. Se dispone actualmente del S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Treatment) y del A.T.L.S. (Advanced Trauma Life Support), los cuales contienen índices de clasificación sencillos y establecen objetivos en el marco de un flujograma de acuerdo con la patología y el nivel de compromiso orgánico. Su aplicación ha logrado disminuir las muertes por improvisación e ignorancia.

La conducta apropiada para el manejo individual está constituida por: a) valoración primaria, b) valoración secundaria y c) órdenes médicas inmediatas.

En la valoración primaria se sigue el método "A, B, C" (del inglés Airway, Breathing, Circulation) o A, R, C que establece atención inmediata a las lesiones que comprometen la vía aérea y columna cervical (A), la respiración (B o R), y el volumen sanguíneo circulante (C).

La valoración secundaria incluye los demás sistemas orgánicos y se debe consultar independientemente en las Guías para el Manejo del Trauma.

El TRIAGE

El triage utiliza los índices de severidad del trauma que son prácticos, rápidos, de fácil utilización y reproducibles.

La escala revisada de trauma (RTS) da una excelente aproximación del estado fisiopatológico real del paciente y de su pronóstico. Está basada en los siguientes parámetros:

GLASGOW	T.A. SIST.	F. RES.	VR. ESCALA
13-15	>89	10-29	4
9-12	76-89	>29	3
6-8	50-75	6-9	2
4-5	1-49	1-5	1
0	0	0	0

Con esta escala y sumando los valores de Glasgow, tensión arterial sistólica y frecuencia respiratoria, se obtendrá una suma de 12 para el paciente menos lesionado (Verde). La mayor utilidad de esta tabla radica en que todo paciente con una calificación inferior o igual a 11 debe recibir atención avanzada.

Fase II Plan Hospitalario

La realidad de la alerta roja presupone conformar el Comité de Emergencia, cuya función principal es modificar la organización habitual del servicio de urgencias y declarar el plan hospitalario de emergencia que debe operar mientras persista la alerta. Los integrantes del Comité de Emergencia deberán ser designados previamente. Su número y perfil dependerán de las características de cada institución, pero incluyendo siempre personal de atención médica y de apoyo administrativo.

Paralelamente se establecen Equipos de triage que deben estar integrados por un médico idóneo, una enfermera profesional, un funcionario de inscripción y dos camilleros.

El triage selecciona los pacientes a las áreas roja, amarilla o verde. A los primeros se les completa el proceso de reanimación y se conducen al quirófano o a una unidad de cuidado intensivo, según corresponda. Los segundos deben ser tratados inmediatamente en urgencias o mantenidos en observación; por último, los asignados al área verde son convocados para asistir a consulta externa.

Es fundamental recordar que en la observación es un requisito la reevaluación, dados los posibles cambios en la condición de ingreso del paciente.

Se debe disponer de una morgue que permita la adecuada disposición de los cadáveres para su manejo por parte de las autoridades de Medicina Legal.

Toda institución de salud debe tener preestablecido un "Plan Hospitalario de Emergencias", de acuerdo con sus recursos económicos y humanos, el sector al cual pertenece (oficial o privado), el área de influencia y el análisis de vulnerabilidad de la zona. Este Plan de Emergencias debe incluir la estructura, limitaciones, responsabilidades y funciones especiales del Comité de Emergencia, así como el listado de todo el personal de la institución. Lo anterior para evitar que se crucen, sobrepongan o entren en conflicto las diferentes autoridades y permitir una respuesta ágil con acciones inmediatas y definitivas. Es conveniente realizar periódicamente simulacros para mantener a todos los que participan debidamente capacitados.

Fase III Plan Interhospitalario

Terminada la alerta roja y recuperada la calma en la atención de la urgencia, se completan las transferencias pendientes o ahora pertinentes, de acuerdo con la necesidad de una atención superior, ya sea por la severidad de las lesiones o por la aparición de complicaciones. Hacen parte de esta fase los aspectos médico-legales pertinentes al manejo de cadáveres y los planes de prevención y promoción de la salud en los campamentos u otros asentamientos temporales de damnificados.

CONCLUSIONES

El manejo de los desastres es un escenario donde confluyan los esfuerzos de todos los componentes de una sociedad, donde cada uno reconozca sus funciones y capacidades y, de acuerdo a ellas, encuentre su lugar de participación. Los algoritmos específicos de cada institución y de cada región deben ser del conocimiento del personal de salud que allí trabaja, y deben ser puestos en práctica y sometidos a revisión periódica para lograr su máxima eficiencia y efectividad.

LECTURAS RECOMENDADAS

Díaz Enrique. Guías para la Atención de Desastres o Catástrofe. Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna. Ediciones Acta Médica Colombiana Santafé de Bogotá, 1994

Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna. Ediciones Acta Médica Colombiana, 1994

Champion H, Sacco, et al. Revision of the trauma score. J Trauma:623, 1989

Sarmiento JP. Plan hospitalario de emergencia No. 1. Ministerio de Salud de Colombia, 1991

Análisis de vulnerabilidad y planes hospitalarios de emergencias. Secretaria de Salud. Santafé de Bogotá, 1992