Capitulo 103: Lavado gástrico

20 de October del 2016

Autores:

Marisol Jiménez Molina
- Correo: [email protected]
- Titulación académica: Diplomada en Enfermería
- Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell. Barcelona. España
Luisa Rumí Belmonte
- Correo: [email protected]
- Titulación académica: Diplomada en Enfermería
- Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell. Barcelona. España
Francisca Molina Pacheco
- Correo: [email protected]
- Titulación académica: Diplomada en Enfermería
- Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell. Barcelona. España

Resumen:

El lavado gástrico es un procedimiento utilizado mayoritariamente con fines terapéuticos. Cuando la finalidad es diagnóstica, como en el caso de sospecha de tuberculosis, se recurre al aspirado gástrico para la obtención de las muestras.

Este procedimiento consiste en la introducción de una sonda nasogástrica para poder realizar la administración y aspiración de los volúmenes de líquido irrigados con la intención de eliminar tóxicos u otras sustancias presentes en el estómago.

Es importante no utilizarlo de forma rutinaria ya que las consecuencias pueden llegar a ser graves. En este capítulo examinaremos los pasos a seguir en el proceso del lavado gástrico y las indicaciones y complicaciones que debe conocer la enfermera.

Lavado gástrico

1. Introducción

El lavado gástrico es un procedimiento habitual en los cuidados de enfermería y utilizado durante décadas con el fin principal de evacuar sustancias tóxicas del estómago. Su uso es más frecuente en los servicios de urgencias de los hospitales, donde las intoxicaciones agudas pueden llegar a representar entre el 0,5%-2% de los motivos de asistencia. En la actualidad han variado los criterios para realizar este procedimiento y se desaconseja emplearlo de forma rutinaria.

Las principales indicaciones, entre otras, son en las hemorragias digestivas altas y en la eliminación de sustancias tóxicas. La utilidad diagnóstica está limitada ya que se trata más de un vaciado o succión gástrica con el objetivo de analizar las muestras estomacales extraídas, que del hecho de realizar el propio lavado.

En el caso de hemorragia digestiva, su aplicación permite la extracción de coágulos y sangre del estómago, el control del sangrado con la irrigación de suero, y además, mejora la visualización durante la práctica de la endoscopia digestiva diagnóstica posterior.

En el caso de ingestión de tóxicos, resulta efectivo como medida de descontaminación gastrointestinal para evitar la absorción de tóxicos y favorecer su eliminación, no obstante, se deberá realizar una anamnesis completa: exploración del paciente, valoración de la sustancia ingerida, cantidad y tiempo transcurrido desde la ingestión, para que el resultado sea lo más beneficioso a las necesidades del paciente con las mínimas complicaciones. La mayoría de autores coinciden en que se debería practicar la técnica únicamente si existe un riesgo vital para el paciente.

La ejecución del lavado gástrico abarca dos técnicas: la inserción de una sonda hasta la cavidad del estómago y la irrigación-evacuación del líquido infundido. Tanto la técnica inicial como el procedimiento final no se deben llevar a cabo sin unos criterios previos ya que conllevan unos problemas potenciales que pueden llegar a repercutir seriamente en el estado del paciente pediátrico o neonatal.

2. Definición

La práctica del lavado gástrico consiste en la introducción de una sonda hueca, de calibre grueso y multiperforada en su extremo distal, que se llevará hasta el estómago para evacuar sangre, tóxicos o cualquier otro tipo de sustancia mediante la irrigación y aspiración de pequeños volúmenes de líquido. La cantidad del líquido irrigado dependerá de la edad del niño, la recomendación en la edad pediátrica es de 10 ml./kg sin sobrepasar los 200-300 ml./ciclo.

Indicaciones:

Eliminación de sustancias tóxicas ingeridas en el plazo de una hora. Posterior a este tiempo se debería valorar la relación beneficio-riesgo, ya que no se asegura la eficacia del procedimiento. Incluso dentro del plazo establecido, está comprobado que la cantidad de tóxico recuperado suele ser entre el 29-38% si se realiza dentro de los primeros 20 minutos tras la ingestión, y el porcentaje desciende considerablemente según transcurre el tiempo (según estudios realizados por la AACT).
Sobredosis de tóxicos de eliminación retardada y con riesgo potencial para la vida: anticolinérgicos, opiáceos, salicilatos, hierro,…
Irrigación de suero fisiológico con posible adición de otras soluciones, en pacientes con hemorragia digestiva alta para verificación y control de la hemorragia y evacuación de coágulos.
Instilación de sustancias quelantes o catárticos.
Obtención de muestras de ácidos estomacales para pruebas diagnósticas.
Es una de las medidas terapéuticas en el caso de la hipertermia maligna, en este caso se realizará con suero frío.

Contraindicaciones:

Las contraindicaciones están relacionadas con el estado del paciente y el tóxico ingerido:

Paciente	Riesgos
– Obnubilado o comatoso	– Riesgo de aspiración. Se intubará previo al lavado gástrico
– Intervenciones recientes del tracto digestivo, enfermedades intestinales o coagulopatías	– Perforación gástrica o hemorragia
– Alteraciones anatómicas: estenosis esofágica, obstrucción nasofaríngea o esofágica	– Perforación esofágica
– Traumatismo craneal, maxilo-facial y/o sospecha de fractura de la base del cráneo	– Penetración de la sonda al encéfalo si es insertada vía nasal. Se usará exclusivamente la vía orogástrica

Tipo de intoxicación	Riesgos
– Ingestión de alcalís, caústicos, ácidos o derivados del petróleo	– Rotura esofágica – Favorece el reflujo
– Ingestión de hidrocarburos	– Aspiración y neumonitis química
– Intoxicaciones leves	– No ofrece beneficios y puede aumentar la morbilidad

En cuanto a los sistemas de lavado existen tres métodos:

Tomado de L.C. López Alba (referencia bibliográfica 8 de este capítulo )

Tipo de lavado	Definición	Ventajas	Desventajas
Sistema pasivo	Sistema de gravedad: uso de conector en Y que une la bolsa de fluido (por encima del nivel del paciente), la bolsa de drenaje (más baja del nivel del paciente) y la sonda gástrica.	Sistema cerrado	Resistencia al paso o evacuación de líquido por lo que hay que realizar aspiración con jeringa de forma intermitente. No hay agitación del contenido gástrico, se puede producir distensión gástrica, alto porcentaje de absorción y tiempo de lavado elevado.
Sistema activo	Sistema de jeringa: con la jeringa se introduce el líquido, se agita y luego se realiza succión.	Eficaz para la evacuación de desechos del estómago.	Sistema abierto: conexión y desconexión de la jeringa con riesgo de exposición a líquidos corporales para la enfermera.
Sistema mixto	Sistema cerrado de doble jeringa que no requiere desconexión. La jeringa infunde líquido y produce agitación en el estómago permitiendo la extracción de sustancias de forma rápida.	No requiere desconexión. Es rápido y limpio	Coste del equipo y disponibilidad en el mercado. Comercializado como Code Blue Easi-Lav^R (imagen1:sistema-mixto)

Imagen1: sistema mixto (code blue easi-lav)

3. Objetivos

Los objetivos dependerán de la finalidad del lavado gástrico. Para ello, se realizará una anamnesis y valoración minuciosa del paciente.

En el caso de hemorragia digestiva alta:(Imagen2:HDA)

Control de la hemorragia.
Extracción de sangre y coágulos para evitar posible vómito con aspiración.
Mejorar la visualización en la esofagogastroduodenoscopia posterior al sangrado.

Imagen2: HDA (tomada de imágenes de google)

En la ingestión de tóxicos:

Evacuación de la máxima dosis de tóxico ingerido.
Evitar la absorción del tóxico.
Evitar el paso de tóxico hacia el tránsito intestinal.

Otros casos:

Obtener muestras de ácidos estomacales para pruebas diagnósticas.
Disminución de la temperatura corporal en la hipertermia maligna.
Descompresión de la cavidad gástrica para alivio del paciente.

4. Desarrollo del capítulo:

4.1. Procedimiento:

4.1.1. Equipo y material:

Equipo:

1 enfermera para la realización del procedimiento y 1 auxiliar para la sujeción del niño. En ocasiones, se puede precisar de una tercera persona.

Según el estado del niño debemos estar preparados, en recursos humanos y materiales, para la asistencia respiratoria y circulatoria.

Material:

Material preciso para canalización de una vía periférica.
Material preparado para la estabilización respiratoria, si se diera el caso.
Tener preparadas sondas de aspiración y aspirador.
Monitor y/o pulsioxímetro.
Guantes no estériles.
Puede ser recomendable la utilización de gafas protectoras.
Sonda de calibre grueso con orificios en el extremo distal: sonda gástrica Levin de una única luz: de 8, 10, 12, 14, 16 y 18 French dependiendo de la edad del niño. En el caso de intoxicaciones se recomiendan sondas Faucher cuyos calibres recomendados son: en lactantes 20 French, en niños entre 22-48 French y en niños mayores de 12 años entre 36-40 French. (imagen3:sonda_faucher)

Imagen3: sonda Faucher (tomada de imágenes de google)

Lubricante hidrosoluble.
Esparadrapo.
Fonendoscopio.
Pinza para clampaje.
Solución salina normal (0,9%) o a la mitad (0,45%) a temperatura de 37ºC. En las HDA no está demostrado que el lavado con suero frío obtenga más beneficios.
Preparación de las sustancias inactivadoras del tóxico si fuera el caso.
Preparación de las sustancias precisas para el control de la hemorragia.
Si se realiza el sistema pasivo: conector en Y , bolsa de irrigación y bolsa de drenaje.
Si se realiza el sistema activo: Jeringa de 50 ml y recipiente para la recolección del líquido evacuado.
Sistema de lavado mixto Code Blue Easi-Lav ^R(marca comercial ).

4.1.2. Descripción de la técnica

Condiciones previas a la realización del lavado gástrico:

Valoración del estado del paciente: nivel de conciencia, estado respiratorio y circulatorio.
Estabilización de las constantes vitales: asistencia respiratoria y canalización venosa si fuera preciso. Monitorización.
Establecer las causas por las que se realiza la técnica: si es por ingestión de tóxicos interrogar a los padres o acompañantes para establecer el tipo de tóxico ingerido, la cantidad y el tiempo transcurrido, así se podrá valorar si existe una amenaza vital para el niño, y sólo en ese caso se realizará el lavado gástrico.
Explicar al niño la técnica, si tiene edad para entender, para obtener mayor colaboración.

Instauración de la sonda gástrica:

Preparación del neonato o niño para la inserción de la sonda: sentado.
Preparación del paciente en caso de intoxicación y para la realización del lavado: decúbito lateral izquierdo en Trendelemburg con la cabeza de 10-15º más baja para impedir el vaciado gástrico hacia el duodeno y disminuir el riesgo de aspiración pulmonar en caso de vómito.
Valorar la introducción de la sonda vía nasal u orogástrica. Es recomendable la vía orogástrica en la inserción de sondas de gran grosor porque facilitará su inserción y evitaremos lesiones importantes de la mucosa nasal.
Lavado de manos higiénico y colocación de guantes no estériles.
Medición de la longitud a introducir (nariz -lóbulo de la oreja-apéndice xifoides //boca-ángulo de la mandíbula-apéndice xifoides).
Lubricar la sonda e introducirla con suavidad, si el niño es mayor y colabora instarle a que trague saliva para facilitar la introducción.
Comprobar la correcta colocación con la aspiración de contenido gástrico o mediante la introducción de aire y auscultación con fonendoscopio a nivel gástrico.
Fijación con esparadrapo.
Aspirar contenido gástrico para obtener muestra en caso de ingestión de tóxicos, para disminuir distensión gástrica u obtener muestras para laboratorio.

Técnica del lavado gástrico:

Se inicia una vez comprobada la correcta colocación de la sonda gástrica.
Introducción de la cantidad apropiada de líquido (solución salina isotónica) a temperatura templada 37ºC , para evitar hipotermia. Los ciclos serán de 10-15 ml/ kg sin sobrepasar de 200 ml en el niño mayor.
Si la instilación del líquido se realiza por el sistema pasivo se clampará la rama de conexión a la bolsa de drenaje y se dejará infundir la bolsa de irrigación . Si el líquido se introduce mediante sistema activo, se infundirá directamente con la jeringa conectada a la sonda gástrica.
Masaje suave en la zona del epigastrio para facilitar la remoción de las sustancias a eliminar.
Aspiración suave del líquido instilado mediante jeringa (sistema activo) o drenaje por gravedad (cerrando la conexión a la bolsa de fluido y abriendo la bolsa de drenaje mediante sistema pasivo). Se puede usar también el método de sifón bajando la sonda por debajo del nivel del estómago del niño y dejándola refluir a un recipiente. La cantidad de líquido drenado ha de ser aproximadamente igual al líquido irrigado para evitar dilatación gástrica o el pase de tóxicos hacia duodeno.
La eficacia del lavado se puede complementar con la adición de soluciones especiales (carbón activado, catárticos, sustancias para el control del sangrado) si estuviera indicado.
Realizar los ciclos precisos hasta que el drenaje sea claro. En pediatría, la cantidad total aproximada suele ser entre 2-3 litros. Cantidades superiores pueden producir alteraciones hidroelectrolíticas y distensión gástrica.
Registro en la historia clínica de la técnica utilizada, tipo de sonda y balance de líquido irrigado/evacuado, características del drenaje e incidencias surgidas durante el procedimiento.

4.1.3. Pensamiento crítico.

El lavado gástrico es más un procedimiento de urgencia que no una técnica habitual en las unidades de intensivos, ya que su indicación más importante es en las intoxicaciones por vía oral, las cuales pueden llegar a suponer el 90% de las intoxicaciones pediátricas.

Se trata de una técnica exclusiva de enfermería, no complicada y de utillaje sencillo, pero donde es primordial la compenetración del equipo a la hora de realizar una valoración completa, definir e identificar las causas, las indicaciones/contraindicaciones, los beneficios/riesgos para que el resultado sea efectivo. El tipo de tóxico, la cantidad ingerida, el tiempo transcurrido y la situación clínica del paciente determinarán la actitud posterior, por ello, la experiencia y rapidez del personal es clave en la efectividad de este procedimiento.

Si nos centramos en las intoxicaciones (accidentes más frecuentes en la infancia) el interrogatorio y soporte a los padres, tutores o familiares es importante, pues la mayoría de veces conlleva una carga de culpabilidad que precisa de la ayuda de profesionales experimentados, pues en ocasiones, el pronóstico es desfavorable con el resultado de secuelas en el niño e incluso muerte (inferior al 1%).

4.1.4. Complicaciones.

Las complicaciones son poco frecuentes si el personal está bien entrenado en el procedimiento y conoce los riesgos. No obstante, pueden ocurrir problemas relacionados tanto con la técnica del sondaje como durante el procedimiento del lavado gástrico.

Relacionadas con la inserción de la sonda:
- Lesiones y/o hemorragia en las zonas de paso de la sonda gástrica: nasal, faríngea y laríngea.
- Complicaciones respiratorias provocadas por la utilización de lubricantes liposolubles (vaselina) que no se disuelven si la sonda entra accidentalmente en bronquios.
- Hemorragia conjuntival, en el caso de pacientes no colaboradores, por el esfuerzo, tos o vómitos.
- Traumatismo o perforación esofágica y gástrica.
- Obstrucción o intubación laringotraqueal. (imagen4:sonda-en-bronquio) La tos, disfonía o pérdida del llanto nos indicarán que la sonda ha entrado en tráquea y debe ser retirada inmediatamente.
- Laringoespasmo en pacientes semiinconscientes.
- Aspiración del contenido gástrico provocado por el vómito.

imagen4: sonda en bronquio (tomada de imágenes google, fotomédica.com)

Relacionadas con el procedimiento del lavado:
- Bradiarritmias provocadas por estímulo vagal debido al reflejo nauseoso y al estímulo mecánico producido por el lavado.
- Taquicardia, taquipnea , disminución de la saturación de oxígeno, HTA.
- Hipotermia como consecuencia del lavado gástrico con líquidos fríos. Se ha demostrado que el lavado con suero frío alarga el tiempo de protombina y disminuye la oxigenación, y además, no se obtienen beneficios en el caso de sangrado.
- Aspiración del contenido gástrico o líquido del lavado a los pulmones por disminución del nivel de conciencia y disminución del reflejo nauseoso. Esto puede desencadenar una neumonía aspirativa.
- Distensión gástrica por exceso de líquido dentro del estómago lo que facilitaría el vómito y aumentaría el riesgo de aspiración.
- Sangrado gástrico provocado por una succión agresiva.
- Alteraciones hidroelectrolíticas: hipernatremia como consecuencia del lavado con grandes cantidades de suero salino, e intoxicación hídrica o hiponatremia por el uso de agua y soluciones hipotónicas.
- Paso de tóxico al intestino delgado por la introducción de demasiado líquido.

4.1.5. Observaciones.

Errores en el lavado gástrico:

Indicación inadecuada: intoxicaciones leves, con demasiado tiempo de evolución o lavados de castigo.
Posición del paciente sentado o en supino: debe permanecer en decúbito lateral izquierdo y en Trendelemburg para evitar el paso de tóxicos hacia duodeno.
Utilización de sondas de poco calibre en los casos de intoxicación donde se pretende extraer tóxicos e incluso restos de comprimidos.
No realizar aspiración previa al lavado gástrico lo que puede provocar distensión gástrica.
Lavado con agua con la consecuente alteración hidroelectrolítica. Se recomienda en la edad pediátrica realizar los lavados con suero salino.

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6. Glosario y siglas utilizadas

AACT: The American Academy of Clinical Toxicology
French: unidad de medida de calibre para todo tipo de sondas o tubos y que se corresponde a 0,33mm.
HDA: Hemorragia digestiva alta.
HTA: Hipertensión arterial.
ml.: mililitros

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