Capitulo 124 Puncion Lumbar

Autores:

• Luisa Rumí Belmonte

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell. Barcelona. España

• Maria Soledad Jiménez Molina

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell. Barcelona. España

• Francisca Molina Pacheco

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell. Barcelona. España

Resumen:

   La punción lumbar (PL) es una técnica invasiva realizada por personal médico, cuyo fin es obtener líquido cefalorraquídeo (LCR). Sus indicaciones pueden ser diagnósticas (infección intracraneal, Síndrome de Guillain-Barré, Lupus eritematoso sistémico, tumores y metástasis del sistema nervioso central (SNC), medición de la presión intracraneal) y terapéuticas (Administración intratecal de fármacos, reducción de la presión intracraneal (PIC)).

   El personal de enfermería tiene que conocer bien el procedimiento: saber que para el éxito de esta técnica hay que tener en cuenta la posición correcta del paciente, así como una inmovilización adecuada, de esta forma preparar y disponer el equipo necesario.

 

Punción lumbar

Introducción:

   En el antiguo Egipto ya se conocía que el líquido cefalorraquídeo envolvía al cerebro. Hipócrates (470-400 A.C.) hablaba del “rayo de agua en el cerebro”  refiriéndose a la hidrocefalia. Valsalva en 1692 y Cotungo en 1764 describen la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo; pero fue en Diciembre de 1890, que un médico alemán, Quincke, realizó tres punciones lumbares en un niño en estado de coma debido a meningitis tuberculosa. Quincke pinchó el  espacio subaracnoideo en el área lumbar entre la tercera y cuarta vértebras lumbares, el niño se recuperó. En abril de 1891 alivió el dolor de cabeza de un hombre con hidrocefalia por medio de una punción lumbar. Ha pasado mucho tiempo desde estas primeras punciones lumbares… se ha evolucionado en conocimiento, aplicaciones y técnica, se han desarrollado otros exámenes y descubrimientos relacionados con el líquido cefalorraquídeo y el sistema nervioso central, llegando a la actualidad, donde es una práctica habitual en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales.

 

Definición

   El LCR rodea el cerebro y la médula espinal; éste actúa como amortiguador, protegiendo el cerebro y la columna de lesiones, además ejerce una función excretora, y contribuye al transporte intracerebral de determinadas sustancias.

   El ser humano posee cerca de 140 ml de LCR, de éstos aproximadamente 30 ml están ubicados en el espacio subaracnoideo espinal. El LCR como cualquier fluido biológico se produce y reabsorbe de forma continua para mantener un volumen y composición constante.

   Es para obtener una muestra de LCR, así como para medir su presión que se realiza la técnica denominada punción lumbar.

 

                 TABLA 1. VALORES NORMALES EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO

PRESIÓN DE APERTURA Neonato Lactante Niño/Adulto	80-110 mmH2O <200 mmH2O 50-200 mmH2O
GLUCOSA Prematuro A término Niño/Adulto	24-63 mg/dl 44-128 mg/dl 50-80 mg/dl
PROTEINAS Prematuro A término Niño/Adulto	65-150 mg/dl 20-170 mg/dl 15-45 mg/dl
RECUENTO DE LEUCOCITOS Prematuro A término Niño/Adulto	0-25/mm3 0-22/mm3 0-5/mm3
COLOR	Claro, transparente

 

   Las indicaciones de la PL se las puede agrupar básicamente en diagnósticas y terapéuticas.

DIAGNOSTICAS:

• Infección intracraneal: meningitis, encefalitis, convulsiones febriles atípicas y estudio de bacteriemia.

• Síndrome de Guillain-Barré.

• Lupus eritematoso sistémico.

• Tumores y metástasis del SNC.

• Medición de la presión intracraneal (PIC).

• Hemorragia subaracnoidea.

TERAPÉUTICAS:

• Administración intratecal de diferentes fármacos.

• Reducción de la PIC.

Las contraindicaciones de la PL:

• Síndrome de hipertensión intracraneal. Antes de realizar una PL se debe valorar si existe un aumento de la PIC ya que si se tiene y se extrae LCR por punción lumbar se crea un gradiente de presión céfalo–caudal, favoreciendo la aparición de herniación cerebral y provocando el enclavamiento.

• Inestabilidad hemodinámica. Una flexión excesiva del tronco y del cuello durante la PL puede producir hipoxia en el neonato y síntomas similares en pacientes con shock.

• Infección local.

• Coagulopatía, trombocitopenia.

• Lesión espinal.

Objetivos

    El objetivo de esta técnica es obtener LCR de la región lumbar, para su examen y análisis, dado que su composición es muy semejante al LCR obtenido de los plexos coroideos y de las cisternas de la base. En general es una técnica fácil y segura si se sigue el procedimiento adecuado.

 

Equipo y material

• Equipo: Un médico, una enfermera y una auxiliar de enfermería.

• Material para mantener la asepsia: Gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles, tallas estériles, gasas estériles. Antiséptico: solución alcohólica yodada.

• Material para la aplicación de anestesia  local:

  • Jeringas

  • Agujas subcutáneas.

  • Solución anestésica, Lidocaina 1% (tamponada con bicarbonato 0,9cc de lidocaina más 0,1cc de bicarbonato 1M). Se administra por vía subcutánea.

  • Crema EMLA.

  • Apósito transparente.

• Trocares de PL: Son agujas terminadas en bisel, cortante y poseen un fiador. También se utilizan agujas cónicas (atraumáticas).

• En lactantes y niños: Nº 22G.

• Niños mayores y adolescentes: Nº 22G, 20G.

• En neonatología: Nº 22G y además se usan las agujas de venopunción sin fiador del

• nº 21 y 23.

• Tubos estériles, transparentes. Tantos como muestras sean necesarias.

• Manómetro de medición de LCR con llave de tres pasos, si es necesario.

• Batea donde depositar los elementos utilizados, excepto las agujas que irán a los contenedores específicos.

• Etiquetas para las muestras.

4.1.2.-  Descripción de la Técnica

• Siempre, a todo paciente consciente con edad para comprender,  se explicará el procedimiento, la postura que deberá mantener y, muy importante, que no debe moverse durante la punción.

• El lugar elegido por su accesibilidad ya que permite mayor apertura entre las apófisis espinosas son los espacios L3 – L4 o L4 – L5 que por lo general se encuentran a nivel de la intersección de la línea que une las apófisis espinosas con la que une ambas crestas iliacas (Figura 1). También es el lugar más seguro puesto que están situados por debajo del cono medular.

Figura 1.

• En la PL sin carácter de urgencia se puede usar como anestésico local la crema EMLA, una hora antes se aplicará la crema en la zona a puncionar con un apósito transparente e impermeable.

• La PL se puede realizar con el paciente en posición sentado o en decúbito lateral:

  • PL en posición sentado. En niños y adolescentes se situarán con los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la cama de forma que la línea que une las apófisis espinosas corte perpendicularmente a la de la cama, ésta a su vez en posición horizontal de tal forma que la columna vertebral no experimente ninguna rotación que pueda dificultar la PL; una vez lograda la posición, con  la enfermera de frente al paciente al que brinda apoyo físico, se le hace cruzar los miembros superiores tomándose de los hombros y se le pide que flexione la columna lumbar y la cabeza apoyándose sobre el ayudante. También está indicado en neonatos y lactantes ya que tiene menos riesgos de compromiso respiratorio, se sujeta al paciente flexionando el tronco y la cabeza hacia delante y los muslos hacia el abdomen (Figura 3); Se debe evitar la hiperflexión  porque provoca hipoxia. Es aconsejable la administración  de O2 al 100% durante 3 minutos  en neonatos y pacientes inestables.

    Se evitará los movimientos manteniendo al niño tranquilo ya que los movimientos dificultan la punción, se altera la presión del líquido cefalorraquídeo  y aumentan los riesgos.

  • PL en posición decúbito lateral. Es la posición más adecuada si se quiere medir la PIC. El decúbito lateral derecho o izquierdo dependerá de las preferencias del médico, de modo que este cómodo al manejar la aguja de PL. La cama debe estar en perfecta horizontal. El paciente en el decúbito lateral elegido de modo que la línea que une ambas crestas ilíacas este perpendicular a la de la cama, con flexión de los muslos sobre el abdomen de modo que las rodillas estén en contacto entre si y simétricas, lo mas cerca posible junto al abdomen, el cuello no tiene que estar completamente flexionado. La cabeza debe estar a la misma altura que la zona lumbar. Constatar que se mantenga la permeabilidad de la vía aérea. Aquí la enfermera también se ubica frente al paciente ayudándole a mantener la posición.

• La enfermera tiene que mantener al paciente en una correcta posición y bien inmovilizado ya que toda dificultad se traduce en dolor para el paciente y PL traumática.

• Se prepara el campo con una talla estéril debajo del niño.

• Lavado de manos antes de realizar el procedimiento.

• El médico se pone los guantes y limpia la zona lumbar con solución antiséptica comenzando por el espacio intervertebral seleccionado. Se prepara un círculo que se agranda desde este espacio hacia la cresta iliaca y por arriba de ella.

• Una vez se tiene al paciente en la posición adecuada el médico verifica los reparos anatómicos. Se palpa la cresta iliaca y se desliza el dedo hacia abajo hasta el cuerpo vertebral L4. Después se utiliza el espacio intervertebral L4-L5 como sitio de la punción lumbar. En ocasiones es más fácil efectuar una marca con la uña en el lugar exacto para marcar el sitio. (Figura 2)

• En este momento si se desea se administra la Lidocaina vía subcutánea. La administración de Lidocaina durante el procedimiento no reduce la inestabilidad fisiológica. 

• Se prepara el material en una mesa auxiliar. (Figura 3)

Figura 3
Figura 2	Figura 4

• Se toma la aguja de PL  de modo que el cono de la aguja se apoye en la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da dirección a la aguja (perpendicular al plano lumbar). (Figura 4)

• Se introduce la aguja de PL con ligera presión y lentamente se avanza de tal forma de poder percibir todos los planos que atraviesa la aguja, con el bisel paralelo a las fibras del ligamento espinal y debe avanzar perpendicular al eje craneoespinal, ligeramente inclinada hacia arriba. Hasta percibir una superficie semidura, la duramadre. En neonatos por lo general no se percibe que se atraviesa la duramadre, y con frecuencia es necesario retirar el mandril para evitar avanzar demasiado y obtener una muestra sanguinolenta.

• Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando asoma el líquido a nivel del cono del trocar) se conecta el sistema para medir la presión, si procede.

• Se recolecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y se evalúa el aspecto del LCR.

• Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extracción. Ésta siempre debe ser gota a gota y espontáneamente.

• El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que se pidan. En neonatos se recogen 2ml y en niños mayores 3-6ml.

• Identificar y enumerar por orden de salida las muestras de LCR.

• Antes de retirar la aguja se reintroduce el mandril para evitar la aspiración de la aracnoides o raíces nerviosas y se presiona la zona con una gasa estéril durante 3-5 minutos. Se aplica un apósito estéril.

• Se coloca al paciente en posición cómoda.

• Retirar el material utilizado.

• Registrar la técnica en la hoja de enfermería.

 

Pensamiento crítico

    Aun siendo la punción lumbar un procedimiento médico, no obstante, el papel de la enfermera es esencial en la ejecución del mismo. La enfermera tiene que conocer la técnica y el material necesario, mantener al paciente en la posición adecuada e inmovilizado para minimizar las complicaciones y obtener el éxito esperado.  También ofrecerá la información adecuada y apoyo emocional al niño antes, durante y después de la técnica: explicándole cada paso y lo que se siente, el anestésico puede arder o quemar al inicio de la inyección. Cuando se inserta el trocar, hay una presión fuerte y un dolor breve cuando la aguja pasa las meninges.

   La atención a los padres es primordial ya que presentan temores por la enfermedad y se ven aumentados por la punción lumbar. La ansiedad de los padres disminuye con una buena información, y es conveniente, si se puede, facilitar su presencia durante el procedimiento.

 

Complicaciones

Como todo examen complementario cruento puede tener complicaciones:

• CEFALEA POSTPUNCION. Es la complicación más frecuente y  en pediatría sucede a partir de los 10 años de edad. Se manifiesta con cefalea, típicamente fronto-occipital, de intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y disminuye con el decúbito horizontal. Generalmente se acompaña de nauseas, vómitos, vértigos y  puede haber rigidez de nuca. Es causado por la salida persistente de LCR a través del orificio que dejó la aguja de PL. Se previene utilizando agujas de pequeño diámetro y atraumáticas. Se trata con reposo, hidratación y analgesia. En casos muy excepcionales  se inyecta sangre fresca autóloga en el espacio epidural para cerrar el orificio.

• RADICULALGIA. El dolor radicular al “rozar” una raíz  es habitualmente transitorio.

• DOLOR LUMBAR. El dolor lumbar difuso por pinchazo en el disco intervertebral es frecuentemente temporal.

• DIPLOPIA. Habitualmente por parálisis del VI par, es infrecuente.

• PERDIDA DE AUDICIÓN Y TINITUS. Son frecuentes.

• HEMORRAGIA. Se pueden producir hemorragias epidural, subdural y subaracnoidea. Esta complicación es rara en niños sin trastornos de la coagulación.

• NEUMOENCEFALO. Si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede por presión negativa ingresar aire en el sistema subaracnoideo / ventricular. Es muy doloroso y se resuelve solamente una vez que el aire se haya reabsorbido o si se logra extraer por maniobra quirúrgica.

• MENINGITIS. Ocurre cuando no se toman en cuenta todas las medidas de asepsia ya descritas o ante la proximidad de algún proceso infeccioso al lugar de la aguja.

• TUMOR EPIDERMOIDE INTRAESPINAL. Esta complicación se produce como consecuencia de practicar una punción lumbar con una aguja sin fiador. La causa es el desplazamiento de un “tapón” de tejido epitelial hacia la duramadre.

•  HERNIACION CEREBRAL. Es la complicación más grave y poco frecuente. Existe el riesgo en niños con aumento de la PIC, en este caso se evitará la PL. No es un problema común en las unidades de terapia intensiva neonatal debido a la fontanela abierta en los recién nacidos.

• LESIÓN EN LA MEDULA ESPINAL Y NERVIOSA. Para evitar esta complicación sólo hay que utilizar espacios intervertebrales por debajo de L4.

• APNEA Y BRADICARDIA. Por compromiso respiratorio causado por sujetar con demasiada presión al recién nacido durante el procedimiento.

• HIPOXIA. Aumentar el oxígeno durante el procedimiento puede ayudar a prevenir la hipoxia transitoria.

 

Observaciones

    Valorar la respuesta del paciente durante y después del procedimiento, registrar las constantes vitales y los síntomas como: palidez, cianosis, desvanecimiento, cefalea, nauseas, vómitos, cambios en el nivel de conciencia, hormigueo o dolor irradiado hacia las piernas, sensación distérmica. En caso de aparecer cefalea, al levantarse y que desaparece al tumbarse, deberemos tranquilizarlo, informandole que es normal. Si refiere cefalea intensa cuando está tumbado, mantener reposo absoluto y avisar al médico.

    Controlar el sitio de punción, vigilando el apósito a fin de que no existan signos de hemorragia o pérdida de LCR. Si el apósito está húmedo se cambiará, y se comunicará al médico.

La PL nunca debe ser traumática. Si el paciente es poco colaborador, mientras se lo coloca en la posición y se prepara el material se puede aplicar sedación según orden médica.

    El aspecto normal del LCR es transparente e incoloro (como el agua de cristal de roca) no precipita ni coagula. Si el LCR es turbio (opalescente) significa que posee un aumento de su contenido en células, con predominio de polimorfonucleares. Varia desde levemente turbio a francamente purulento dependiendo del germen. Se lo observa en presencia de meningitis bacteriana.

   También se puede observar un color xantocrómico (amarillo), lo produce la oxihemoglobina de la sangre derramada en el espacio subaracnoideo y/o ventricular de varias horas. Asimismo se lo puede observar en casos de ictericia y de aumento de proteínas en el LCR independientemente de su etiología.

   Además se puede encontrar de color rojo (hemorrágico) cuando la PL es traumática. La hemorragia en el LCR modifica todas las determinaciones a realizar en el mismo excepto el examen bacteriológico.

   Si se obtiene un LCR hemorrágico de origen PL traumática implica que se debe repetir el procedimiento.

   Si se obtiene una muestra sanguinolenta en el primer tubo, habrá que observar si se aclara en el segundo y el tercer tubo.

• Si la hemorragia se aclara la punción fue traumática.

• Si la sangre no se aclara sino que forma coágulos es probable que se haya pinchado un vaso sanguíneo.

• Si la sangre no se aclara y tampoco se coagula es probable que el niño presente una hemorragia intraventricular.

 

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Glosario y siglas utilizadas.

• PL: Punción lumbar

• LCR: Líquido cefalorraquídeo

• SNC: Sistema nervioso central

• PIC: Presión intracraneal

• HSD: Hematoma subdural

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