Capitulo 133 Cuidados Del Paciente Con Fer

Autores:

 

• María Trinidad Jimenez Rumí

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Barcelona. España

• Sergio Jerónimo Mañero

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de traumatología, cirugía ortopédica y neurocirugía del Hospital de Barcelona. SCIAS. Barcelona. España

Resumen:

    En el presente capítulo se define la férula de Braun: qué es, cómo se utiliza, la patología a la que más frecuentemente va asociada, así como los cuidados específicos que requiere por parte de enfermería un paciente que precise su uso.

Cuidados del paciente con férula de Braun

Introducción

    Los tres objetivos del tratamiento general inicial de cualquier tipo de lesión traumatológica son la reducción, la inmovilización y el cuidado de los tejidos blandos. La inmovilización tiene como fin evitar movimientos a nivel de la lesión (efecto antiálgico y relajante muscular) así como corregir el desplazamiento de los fragmentos, de una forma definitiva o temporal.  

La inmovilización externa se realiza con férulas, dispositivos externos rígidos que se fijan al miembro afectado manteniendo la postura deseada.   La férula de Braun, descrita en este capítulo, es una de las más utilizadas en la patología traumatológica del miembro inferior.

 

Definición

    La férula de Braun esta descrita como una férula metálica, rígida, no regulable, que mantiene el miembro inferior elevado en la cama en posición funcional (en semiflexión de cadera y rodilla). Su uso es hospitalario, y esta diseñada para el tratamiento  de diferente patología del miembro inferior. La férula de Braun consta esquemáticamente consta de dos planos: uno inclinado de atrás hacia delante y de otro horizontal hacia delante, que se continúa con el anterior y que sirve de apoyo de la pierna. Puede utilizarse conjuntamente con un sistema de poleas (férula de Böhler) para realizar la tracción continua sobre el miembro inferior.

    Las fracturas más frecuentes que precisan de inmovilización previa al tratamiento quirúrgico definitivo son las fracturas de la cabeza del fémur y las diafisarias del fémur. El uso más frecuente de la férula de Braun es el tratamiento prequirúrgico de la fractura de fémur, ya que permite mantener el miembro inferior elevado consiguiendo así aliviar el dolor y alinear si existen los fragmentos óseos fracturados.

    Su uso también es corriente en fracturas de tibia y/o peroné para evitar el edema postraumatológico, consiguiendo así un efecto antialgico, sin aplicarle tracción alguna a la extremidad.

    También puede utilizarse la férula cuando no hay fractura.   Ocasionalmente y todavía sin consenso, se utilizan en el inicio en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (o necrosis juvenil de la cabeza del fémur), o en el tratamiento de la epifisiólisis (deslizamiento de la cabeza femoral respecto al cuello del fémur).   Este tipo de tratamiento no está consensuado debido a la consideración  que las inmovilizaciones prolongadas pueden provocar lesiones secundarias.

    Existen excepcionalmente casos de niños mayores de cuatro años que tienen que realizarse una corrección quirúrgica de la deformidad de la cadera; esta corrección suele incluir tracción percutánea sobre férula de Braun  como tratamiento pre-quirúrgico.

 

Objetivos

• Ampliar los conocimientos de enfermería en referencia al cuidado de pacientes con férula de Braun.

• Aliviar el dolor y establecer la correcta inmovilización en patologías del miembro inferior con o sin tracción.

• Especificar el control neurovascular.

Desarrollo del capítulo

    El niño que precisa la utilización de la férula de Braun, con o sin tracción, e independientemente de la patología que lo afecte, precisa de hospitalización y de cuidados continuos.   Con este fin se elabora por parte de enfermería unos planes de cuidados personalizados integrados en el proceso de enfermedad del paciente.

    Es fundamental que la atención de enfermería esté centrada en el paciente y su familia. Hacerlos coparticipes de los cuidados en todo el proceso, favoreciendo el feed-back empático y aportando el conocimiento  y la experiencia necesaria, hará que tanto el niño como la familia superen el proceso de enfermedad de manera positiva.

    Es básico explicar el funcionamiento y la función de la férula (y la tracción, si la lleva) al niño, especificando cuales serán nuestras actuaciones y determinando cual será su participación en su propia atención sanitaria. Se ha de asegurar que el paciente, y luego la familia, lo entiendan y sepan cómo pedir ayuda; si por la edad del paciente no es posible, se deberan detectar sus “signos de alerta” (llanto, intranquilidad, vigilia,…). La comprensión del objetivo de la tracción nos dará un paciente colaborador y un menor número de complicaciones. De ahí la importancia de la educación sanitaria por parte de enfermería hacia el niño.

    El arco de potencia (ver figura 2) ayudará, si la edad del niño lo permite, en las movilizaciones, la higiene, ejercicios e incluso para evitar úlceras por presión en pacientes de riesgo. Se ha de evaluar la posición de la cama, inicialmente en Tren de Lemburg, para que la tracción y la contratracción sean las necesarias.

Fig. 2: cama articulada con arco de potencia

    En caso de que el paciente también precise tracción, el cuidado de la tracción y sus componentes debe estar incluido en el plan de atención de enfermería. Los cuidados de enfermería variaran en función del tipo de tracción:

Si la tracción es percutánea:

    La tracción percutánea consta de dos cintas de tela adhesiva que se colocan a ambos lados del miembro afectado y que se fijan por medio de vueltas de venda. El peso que puede aplicárseles es variable, pero no es recomendable exceder de los 5 Kg.

No se deberá interrumpir la tracción ni desprender las tiras adheribles de la piel, reemplazándolas sólo cuando sea absolutamente necesario. Para ello las manipulaciones de la tracción deben hacerse entre dos personas, cerciorándose de que una de ellas mantiene la tracción sobre el miembro durante la manipulación (ver figura 3).

Fig. 3: manipulación de tracción percutánea

   Hay que evaluar los vendajes para asegurar su aplicación correcta ( ya sea en espiga o en espiral),  y vigilando siempre que no estén demasiado laxos o estirados para asegurar una correcta tracción.  Siempre se evitarán lo pliegues o arrugas en el vendaje, por el riesgo de alteración de la integridad cutánea y discomfort que conllevan.

Si la tracción es transesquelética:

    En la tracción transesquelética la fuerza de tracción se aplica directamente al esqueleto, por medio de clavos de Steinman o agujas de Kirschner. A dichos clavos o agujas se les aplica un estribo al que se le carga el peso mediante una cuerda y poleas, consiguiendo así la tracción deseada. En estos casos, enfermería debe mantener la tracción comprobando la línea de tracción requerida y el peso indicado, en función del peso del niño e intención funcional, y siempre, si se precisa, deberá modificarse por orden médica.

    Se verificará el funcionamiento de todos sus componentes (ver figura1): las poleas de la férula de Böhler han de estar en posición original sobre la barra de fijación, no haberse movido de su sitio original y con movimientos libres. El cable ha de estar en el carril central de la polea, tensos y sin desgaste, con nudos firmes. Los pesos deben pender libremente y estar en un sitio que no entrañe riesgos.

Fig. 1: Componentes de la férula de Braun con tracción transesquelética.

    Se debe controlar la zona de punción del clavo en busca de signos de hemorragia, inflamación o infección.

    Ha de realizarse una cura diaria, con suero fisiológico y la solución antiséptica que estipule el protocolo del hospital, para la desinfección de la piel en los puntos de inserción del clavo. Con el mismo antiséptico debe desinfectarse la parte externa del clavo  y el estribo de Böhler a fin de minimizar el riesgo de infección. El antiséptico más recomendado para este tipo de cura es la clorhexidina acuosa. La povidona yodada está contraindicada ya que su aplicación diaria y prolongada en el tiempo facilita la oxidación del clavo, aumentando así el riesgo de infección.

    Deben cubrirse dichos puntos de inserción a la piel con gasas, se ha de cubrir a su vez los extremos del clavo para evitar que el niño pueda sufrir rasguños. La fuerza de la tracción sobre el Steimann debe ser uniforme mediante el estribo de Böhler.

    La cura deberá realizarse (tras un lavado de manos higiénico) con un equipo de curas y guantes no estériles. En caso de no disponer de equipo de curas deberá emplearse unos guantes estériles. Estos minuciosos cuidados evitarán una de las complicaciones más graves: la osteomielitis.

    La férula de Braun debe estar almohadillada para que las prominencias óseas no impliquen un riesgo en la aparición de una úlcera por presión (UPP). Existen en el mercado diferentes materiales para el almohadillado, como son los cojines prefabricados con adhesivo con la forma y medida exacta de la férula (ver Fig. 4).  Una alternativa a estos dispositivos es realizar el acolchado de forma manual con algodón o Soft-ban^®  asegurándolo con venda de gasa o venda Crêppe.

Fig. 4: cojines para el almohadillado de la férula de Braun.

    Hay que diferenciar la férula dependiendo del miembro afectado. Existen férulas para el miembro inferior derecho, para el miembro inferior izquierdo y férulas neutras, aptas para ambas extremidades. Esta clasificación se establece en función de si existe diferencia en las prominencias proximales de la férula: si son simétricas será neutra, y si existe asimetría se  identifican colocando la prominencia más larga en la parte externa de la pierna afectada. Exceptuando la férula neutra, esta diferenciación contribuye a disminuir las molestias inguinales durante la tracción aunque esté almohadillada.

    Debe existir una correcta alineación corporal favoreciendo la abducción de los miembros inferiores, evaluando continuamente este factor tras las movilizaciones del niño. Hay que mantener los ángulos correctos para las articulaciones cadera-rodilla (que la dará la propia férula) y tobillo (procurando evitar la aparición del pie equino) pudiendo utilizar en casos puntuales otra tracción vertical sobre el pie de máximo 1 kilo sobre la férula de Böhler.   El tobillo nunca debe quedar al aire, siempre reposará sobre la férula de Braun.

   Valoraremos la conducta del niño para determinar si la tracción y/o la férula causa dolor y/o molestias en vez de aliviarlos.  Para evitar ulceras por presión en la zona inguinal producidas por la propia férula hay que  estimular la circulación con un masaje suave pudiendo utilizar crema hidratante u otros productos como son los ácidos grasos hiperoxigenados (Corpitol^® y/o Mepentol^®). Estos productos aumentan  el riego sanguíneo tisular de la zona de aplicación, aumentando así la oxigenación tisular y disminuyendo el riesgo de alteración de la integridad cutánea.

    Para evitar el riesgo de alteración de la integridad cutánea también  se puede utilizar harina de maíz en espalda y sacro, previa inspección de la piel de todo el cuerpo en busca de enrojecimiento o maceración. El lavado y secado de la piel minucioso una o  varias veces al día (si precisa) será una de las actividades principales de enfermería en el cuidado de estos pacientes.

   Es tarea de enfermería realizar un exhaustivo control neurovascular, para identificar factores de riesgo y poder actuar de manera inmediata evitando así la aparición de complicaciones secundarias. Consiste en una amplia valoración nerviosa y vascular. Hay que detectar modificaciones en la coloración de la piel y lechos ungueales, en la sensibilidad, en el dolor, en la movilidad, en la aparición de edema y en la temperatura local respecto a la valoración inicial. Estas variaciones siempre son indicadores de la aparición de una complicación potencialmente grave. 

    Enfermería debe registrar cualquier modificación, realizar actuaciones inmediatas para corregir los problemas e informar al médico si se identifican cambios neurovasculares.

   Los ejercicios para evitar la rigidez, la debilidad o contracturas en articulaciones y músculos no afectados, ayudan al niño a realizar actividades para su recuperación  y la no degeneración de tejidos blandos.

    La férula en definitiva está concebida para la inmovilización, y sobretodo, para aliviar las algias. Medir el grado de dolor que manifiesta el paciente, será uno de los objetivos de enfermería. Delante de una experiencia de carácter subjetivo, como es el dolor, intentar medirlo puede permitir adaptar la analgesia de forma individual y a la vez ser más efectivos con el tratamiento.

    La escala visual analógica pediátrica a utilizar dependerá de la edad del paciente. Existe la valoración del dolor cuantificada por signos fisiológicos como es Escala de disconfort de Hanallah (tabla 1), aplicable a todas las edades.

Observación	Criterios	Puntos
Presión Arterial	+- 10% de la habitual > 20% de la habitual > 30% de la habitual	0 1 2
Llanto	No llanto Llanto suave (cede al hablarle) Incoercible	0 1 2
Movimiento	Ninguno Inquieto Agitado	0 1 2
Agitación	Dormido Tranquilo pero atento Descontrolado	0 1 2
Postura	Ninguna Flexionado Agarrado a la cama	0 1 2
Queja verbal	No refiere dolor Si, pero no lo localiza Localiza el dolor	0 1 2

TABLA 1: Escala de Hanallah

    Existen otras escalas para valorar el dolor, como son la Escala facial de McGrath (valoración del dolor por autorepresentación) aplicable a partir de los 7 años de edad, o la valoración del dolor por la conducta (el llanto, la expresión facial, la posición y el movimiento) que se utiliza en niños de 2 a 24 meses.

    En el niño encamado con tracción son importantes los ejercicios respiratorios basados en  espiraciones e inspiraciones  incentivadas. Estos ejercicios pueden realizarse haciendo juegos con un vaso de agua y que realice burbujas, o bien inflando un globo, o con dispositivos comerciales diseñados a tal efecto (TRIFLOW^®).

    Es fundamental aportar una ingestión de líquidos y una dieta nutritiva no causante de estreñimiento que incluya los alimentos preferidos del niño que pueda manipular sin ayuda (según la edad), sobretodo rica en fibra (para favorecer el transito intestinal) y proteínas (para favorecer el crecimiento de tejido).  Hay que verificar la frecuencia y consistencia de las deposiciones, administrando si se precisa reblandecedores de heces.

 

Complicaciones potenciales

    La férula de Braun por si sola no produce complicaciones, pero al tratarse de un paciente traumatológico, hay que tener presente las complicaciones de la patología que afecta al miembro inferior, y  las producidas por la tracción por sí solas.

    La tracción puede dar lugar a dos importantes complicaciones, que hay que tratar de evitar. Consisten en la afectación neurológica y la afectación vascular. En caso de tracción transcutánea, las tiras de tracción y los vendajes circulares pueden constreñir la circulación y si no se detecta a tiempo, iniciar un proceso de isquemia.

    La tracción de la pierna también  puede ocasionar una lesión del nervio peroneo, que se manifiesta con caída del pie.

    Hay que examinar repetidamente la pierna para comprobar  que no quede girada en rotación externa durante la tracción.

   El Síndrome compartimental ocurre cuando se produce un aumento de la presión dentro del compartimento cerrado óseo-fascial, dando lugar a un compromiso microvascular que puede producir lesión nerviosa y necrosis muscular. Se identifica por la aparición de un dolor intenso y desproporcionado a la lesión, que presenta tumefacción y tensión de segmento afecto con aparición de parestesias o hipoestesia y signos de perfusión distal deficiente. La actuación debe ser urgente con fasciotomía y elevación del miembro.

    El embolismo graso es raro en niños pero puede producirse en fracturas múltiples de huesos largos. Va acompañado de disminución del sensorio, hipoxemia, taquipnea, taquicardia, petequias axilares e infiltrados pulmonares en la RX de tórax. El tratamiento consiste en la intubación y ventilación mecánica, hidratación intravenosa, estabilización precoz de las fracturas y administración de dosis altas de corticoides.

    Las luxaciones articulares son excepcionales en el niño, debido a su resistencia relativa diferente de las estructuras capsuloligamentosas y el frágil hueso metafisario. Los traumatismos que producen luxaciones en el esqueleto maduro producen mas frecuentemente fracturas metafisarias o epifisiolisis en el esqueleto del niño.

    La alteración de la integridad cutánea es uno de los diagnósticos de enfermería más relevantes en estos pacientes, tanto los trastornos cutáneos producidos por la tracción, como los producidos por la férula de Braun o los secundarios a la inmovilización prolongada.  Aquí enfermería es esencial para evitar esta complicación.

 

Bibliografía

• Whaley-Wong. Biblioteca Enfermería profesional-enfermería pediátrica. Ed. Interamericana McGraw-Hill, Vol. 6.

• André-R. Baehler. Técnica ortopédica: indicaciones. Ed. Masson, Tomo 1.

• Felipe Bastos Mora y José Valle Burriel. Diccionario enciclopédico ilustrado de traumatología. Ed. Medica Jims.

• Steinberg, Day, Hensinger, Nelson, Urden y Welch. La cadera. Diagnostico y tratamiento de su patología. Ed. Interamericana.

• Manual de procedimientos de enfermería 2002-2004. SCIAS Hospital de Barcelona.

• J. Casado F., A. Castellanos, A. Serrano, J.L. Teja. El niño politraumatizado, evaluación y tratamiento.

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