Capitulo 45 Reservorio Venosos Subcutaneo

Autores:

• Cristina Quesada Ramos

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: UCIP y Unidad Neonatal del Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia. España

 

Resumen:

   La situación clínica del niño, su edad, la indicación y duración prevista del tratamiento intravenoso y el medio donde se va a utilizar el acceso venoso determinarán que tipo de acceso venoso central es el más adecuado para el niño.

   Con la aparición de diversas y complejas modalidades de tratamiento quimioterápico, los catéteres centrales de larga duración han logrado una amplia aceptación en el cuidado del niño con cáncer.

   Los dispositivos externos tunelizados (catéter tipo Hickman) y los dispositivos totalmente implantados o “de puerto” (catéter tipo Reservorio) han contribuido de manera muy significativa al aumento de la calidad de vida de muchos pacientes, en especial de los niños, al lograr la administración adecuada de tratamientos frecuentes y prolongados de quimioterapia, el soporte nutricional, la infusión de antibióticos, líquidos y componentes sanguíneos, y al facilitar la toma de muestras de sangre sin someter al paciente a múltiples y dolorosas punciones venosas.

   El objetivo de este capítulo es conocer los diferentes accesos venosos centrales de larga duración: sus características, sus indicaciones y contraindicaciones, las zonas de implantación, su mantenimiento y cuidados.



Reservorio Venosos Subcutáneo y demás catéteres venosos especiales

1. INTRODUCCIÓN

   El tratamiento de los niños con neoplasias malignas se visto favorecido por los nuevos fármacos antineoplásicos; sin embargo, las frecuentes venopunciones deterioran de forma muy importante el acceso vascular periférico, y la extravasación accidental del agente quimioterápico causa con frecuencia celulitis, inflamación de los tejidos blandos e incluso necrosis de estos. A esto se suma el continuo sufrimiento del niño y la dependencia casi absoluta del centro hospitalario, lo que conlleva un serio disconfort y un desarraigo familiar importante.

   Los catéteres venosos centrales de larga duración son de gran ayuda en pacientes pediátricos oncológicos al disminuir la agresividad de las técnicas y las complicaciones, propiciar la comodidad del niño y mejorar su calidad de vida, y reducir costes.



2. DEFINICIÓN

   Los catéteres venosos centrales de larga duración son catéteres que van a estar implantados durante largo tiempo, y que teóricamente van a presentar menos incidencias de complicaciones trómbóticas y de lesiones de la pared vascular.

Requieren ser insertados y retirados quirúrgicamente, y el criterio de retirada vendrá dado por el fin de la necesidad por la que fue instaurado o por problemas graves a los que no se pueda dar solución.

Tipos de catéteres venosos centrales de larga duración:

A.- CATÉTERES TUNELIZADOS (Tipo Hickman)

   Se trata de catéteres centrales externos insertados mediante técnica tunelizada percutánea, esto es, parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada (cava superior) y la salida subcutánea. El resto del catéter será visible sobre el punto de inserción del mismo. Pueden tener una, dos  o tres luces.

 

Imagen 1: Implantación de catéter tunelizado (tipo Hickman).

   En este grupo se incluyen los catéteres Hickman, Broviac y Groshong.

B.- CATÉTERES TOTALMENTE IMPLANTADOS (Tipo Reservorio)

   Son catéteres centrales que constan de un portal o cámara con una membrana de silicona autosellante unido a un catéter tunelizado bajo la piel que se extiende hasta vena cava superior. A este reservorio de accede por punción a través de piel intacta, y permite múltiples punciones.

 

Imagen 2: Implantación de catéter totalmente implantado (tipo Reservorio).

   Son usados con frecuencia en niños que requieren tratamiento intravenoso prolongado (superior a 6 meses) sin períodos de severa inmunosupresión.

   Por lo general son de una sola luz, pero también existen sistemas con reservorio doble y catéter doble lumen.

 

Imagen 3: Reservorios de una y dos cámaras.

   Estos catéteres también reciben el nombre de reservorio venoso subcutáneo (RVS), y en muchas ocasiones se les llama por su nombre comercial: Port-A-Cath, Infuse-A-Port, Vital-Port, LifePort, Chemo-Port, Mediport o Norport.

   El estado del niño, la indicación de uso, y la capacidad del niño y de la familia de cuidar el catéter en el domicilio determinarán qué catéter es el apropiado en cada caso.

Las ventajas e inconvenientes de los distintos sistemas son analizados en la siguiente tabla:

DESCRIPCIÓN	VENTAJAS	INCONVENIENTES
C. TUNELIZADOS	CATÉTER HICKMAN – Catéter flexible, habitualmente de silicona, radiopaco con extremos abiertos. – Uno o dos manguitos de dacrón sobre el catéter favorecen el crecimiento hístico aumentando así la sujeción en el tejido. – Puede ser de una, dos o tres luces.	– Riesgo reducido de migración bacteriana después de adherirse el tejido al manguito de dacrón. – Fáciles de usar para infusiones autoadministradas.	– Requieren heparinización semanal. – Debe mantenerse seco el punto de salida. – Actividad intensa restringida hasta que el tejido se adhiere al manguito. – Riesgo de infección presente, a pesar de todo. – Sobresalen del cuerpo, por lo que son susceptibles de dañarse por objetos cortantes, puedes salirse y afectan a la imagen corporal. – El paciente o la familia deben aprender los cuidados del  catéter.   HICKAMAN Y BROVIAC: – Deben clamparse o disponer de una pinza en todo momento. – Más difíciles de reparar.
	CATÉTER BROVIAC – Básicamente es igual que el catéter Hickman. – Es de menor diámetro que el catéter Hickman, por lo que es muy útil en pacientes menores de 2 años. – El manguito de dacrón sobre el catéter aumenta la fijación al tejido. – Puede ser de una o dos luces.
	CATÉTER GROSHONG – Catéter flexible, generalmente de silicona, radiopaco y transparente que presenta en la punta una válvula bidireccional que disminuye la posibilidad de oclusión causada por el reflujo pasivo de sangre al lumen. – También posee un manguito de dacrón. – Puede ser de una o dos luces.	– Menos daños al catéter; no se necesita clampaje gracias a la válvula bidireccional. – Mayor seguridad del paciente debido al mínimo potencial de reflujo sanguíneo y de embolia aérea. – Menor riesgo de migración bacteriana después de adherirse tejido al manguito de dacrón. – Fácil de reparar. – Fácil de usar para infusiones autoadministradas.
C. TOTALMENTOS IMPLANTADOS	RESERVORIO VENOSO SUBCUTÁNEO – Dispositivo de plástico o metálico totalmente implantable que consiste en un reservorio de inyección autosellado con un catéter de silicona preconectado o acoplable que se coloca en gran vaso venoso.	– Menor riesgo de infección. – Colocado completamente por debajo de la piel, por lo tanto, no puede extraerse ni dañarse. – Ninguna atención de mantenimiento y reducido coste para la familia. – Requiere heparinización mensual y tras cada infusión para mantener la permeabilidad. – Ninguna limitación de actividad física normal. – No necesita apósitos. – Nula o muy ligera afectación de la imagen corporal (pequeño bulto en el pecho).	– Hay que atravesar la piel para el acceso; dolor al introducir el agua (puede usarse un anestésico local para acceder al reservorio). – Para inyectar en el reservorio, es necesario utilizar una aguja especial (Gripper o Huber). – Requiere preparar la piel antes de la inyección. – Difícil de manipular en infusiones autoadministradas. – El catéter puede soltarse del reservorio, especialmente si el niño juega con él y lo gira. – En general, no se permiten los deportes enérgicos o de contacto.

Tabla 1: Comparación de dispositivos de acceso venoso central prolongado.

 

 

Indicaciones:

    Actualmente son candidatos a la implantación de catéteres venosos centrales de larga duración los niños que precisan:

• Una vía IV durante un período prolongado (de 3 a 6 meses) o que carecen de acceso intravenoso periférico disponible.

• Administración repetida y a largo plazo de tratamiento quimioterápico.

• Terapias sistémicas antibacterianas prolongadas.

• Nutrición parenteral total durante largos períodos.

• Acceso a largo plazo, continuo o intermitente, para toma de muestras sanguíneas.

   Los catéteres tipo Hickman están especialmente indicados para la obtención y/o infusión de precursores hematopoyéticos (transplante de médula ósea) y para hemodiálisis.

   Según recomendaciones del CDC, la implantación de catéteres tipo reservorio es la más recomendada para niños menores de 4 años con necesidad de vía central por encima de 20 días.



Contraindicaciones:

   Las contraindicaciones de la colocación de este tipo de catéteres son las siguientes:

• Fiebre de origen desconocido.

• Curso o sospecha de infección.

• Bacteriemia o septicemia.

• Radioterapia previa en la zona elegida para la colocación.

• Reacción alérgica conocida a los materiales.

• Anatomía del  paciente no adecuada.

3. OBJETIVOS

   El objetivo de este capítulo es conocer los distintos tipos de catéteres venosos centrales de larga duración y los procedimientos y cuidados utilizados por el personal de enfermería en el mantenimiento de estos dispositivos, con el fin de:

• Mantener el catéter permeable y aséptico.

• Minimizar el riesgo de infección relacionada con el catéter.

• Prevenir las posibles complicaciones

CATÉTERES TUNELIZADOS (Tipo Hickman)

Descripción del dispositivo:

    Los catéteres tunelizados constan de:

 

Imagen 4.

• Catéter propiamente dicho.

• De silicona, polietileno o polipropileno, es radiopaco. Los calibres oscilan entre 3 Fr y 12 Fr.

• Manguito de Dacron.

• Ubicado justo encima del sitio de salida del catéter en la piel, disminuye el riesgo de extracción accidental del catéter y previene la migración bacteriana por el túnel subcutáneo.

• Clamps y vainas de protección.

• Conexiones Luer (hembra) en las diversas luces:

 

 

Imagen 5: Catéteres tipo Hickman de 2 y 3 luces.

   Las conexiones de las distintas luces (pueden ser una, dos o tres) tienen la misma terminación vascular y son de distintos colores:

• Roja: es la de mayor calibre, se utiliza para extracción de sangre y para infusión de hemoderivados.

• Blanco y azul: son de menor calibre, se recomienda su utilización indiscriminada amenos que el niño tenga alimentación parenteral, en cuyo caso se utilizará un luz exclusivamente para ello mientras se mantenga ésta.

 

 

Imágenes 6 y 7

 

VENTAJAS	INCONVENIENTES
Perfusión de hemoderivados. Extracción de analítica. Comodidad para el paciente.	Requiere autocuidado. Mayor índice de infecciones que el  reservorio.

Ventajas/Inconvenientes:

Protocolo pre-implantación:

• Mantener al niño en ayunas 8 horas antes de la intervención. Administrar premedicación si se precisa.

• Confirmar la recepción de los resultados de las pruebas preoperatorios (bioquímica, hemograma, estudio de coagulación, Rx de toráx y ECG).

• Si se trata de un niño grande, explicarle en qué consiste la técnica y para qué servirá.

• Ducha, baño o lavado con jabón antiséptico.

• Canalizar vía venosa periférica.

• Preparación de la zona de inserción: aplicar antiséptico y cubrir con paño estéril.

• Comprobar que el niño tiene puesta la pulsera de identificación.

• Traslado del niño a quirófano.

Zonas de implantación:

• Vena cava superior (torácica): es la zona preferente de implantación.

• Vena yugular interna y externa.

• Vena cava inferior (abdominal y femoral).

Técnica de implantación:

   Los catéteres tunelizados son insertados por el cirujano pediátrico habitualmente en quirófano mediante técnica percutánea.

• Se canaliza la vena yugular o subclavia del mismo modo que en el caso de una vía central utilizando el dilatador y el sistema introductor “peel away”. Una vez colocada la guía y comprobada su posición por métodos radiológicos (Rx o escopia) se retira el introductor.

• Se realiza una incisión de 1 cm. en el punto de punción y otras similar en el punto de salida del catéter, habitualmente en el esternón.

• Se diseca la piel desde el punto de punción venosa hasta el punto de salida del catéter a piel mediante el tunelizador. Se conecta el extremo distal del catéter al tunelizador y se retira éste junto con el catéter.

• Se desliza la parte proximal del catéter sobre la guía metálica procurando que la punta distal de la guía sobresalga siempre. Suele ser necesario cortar el catéter para acomodarlo al tamaño del paciente.

• Se inicia la perfusión de SSF y se comprueba la colocación del catéter mediante una Rx de tórax.

• Si en catéter no va a utilizarse inmediatamente, se retira la perfusión de SSF y se hepariniza.

• Se cierran las incisiones con seda. Se puede unir el catéter al plano subcutáneo, pero evitando su obstrucción.

 

 

Imagen 8: Técnica de implantación de catéter tunelizado.



Protocolo post-implantación:

• A su llegada de quirófano, monitorizar al niño.

• Mantener la cama incorporada durante las primeras 6 h., si lo tolera.

• Control de la zona de inserción, así como de la tunelización para vigilar la aparición de sangrados o hematomas. Si esto ocurre, colocar apósito compresivo.

• Administrar la analgesia pautada.

• A las 24 horas tras la implantación, retirar el apósito y mediante técnica aséptica:

o Comprobar que refluye sangre de las luces del catéter: extraer un poco de sangre y a continuación heparinizar cada luz si el catéter va a permanecer en reposo.

o Controlar los puntos de sutura, comprobar que el manguito de dacrón se encuentra por debajo del tejido subcutáneo y movilizar las luces del catéter.

o Realizar cura estéril de la zona de inserción del catéter: retirar restos de sangre, aplicar antiséptico (con movimiento circular desde catéter hacia fuera) y colocar apósito transparente de poliuretano tipo Tegaderm®.

 

Imagen 9: Aplicación de antiséptico con movimiento circular.

• La ducha, el baño o el lavado es posible desde el día siguiente a la implantación evitando que el apósito y la zona de inserción se mojen.

Cuidados de Enfermería de los catéteres tunelizados (tipo Hickman):

A) CUIDADOS DEL PUNTO DE INSERCIÓN

• No retirar los puntos de sutura, se desprenden solos. A los 20-40 días tras la implantación, el tejido se engrosa alrededor del manguito de dacrón y el catéter queda sujeto.

• Mantener el punto de inserción del catéter y las luces de éste limpios y secos en todo momento. En ocasiones puede ser necesaria la aplicación de protectores cutáneos no irritantes tipo Cavilón® para evitar la irritación del tejido circundante (también ayudan a que se adhiera mejor el apósito transparente).

• Realizar cura estéril y cubrir con apósito transparente de poliuretano una vez a la semana o antes si se despega, está mojado o visiblemente sucio.

• Vigilar en todo momento la presencia de signos de infección, para lo que será de gran ayuda el apósito transparente, que permitirá ver la zona inserción del catéter y los puntos de sutura sin necesidad de retirar el apósito.

• Registrar los procedimientos realizados en la historia del niño.

B) CUIDADOS DEL CATÉTER, LAS LUCES Y LAS CONEXIONES

• Utilizar  material estéril y extremar las medidas de asepsia en toda manipulación del catéter.

• En las diferentes técnicas a realizar, emplear jeringas de 10 ó 20 ml., dado que las jeringas pequeñas generan mayor presión que las grandes.

• Cuando sea necesario desconectar el catéter, procurar hacerlo siempre por debajo de la altura del corazón previo clampado de las luces (para evitar el embolismo aéreo).

• Evitar la infusión de soluciones por gravedad. Utilizar bombas de infusión.

• Lavar el sistema con SSF entre distintas medicaciones (para evitar precipitados), evitando continuas desconexiones proximales al catéter. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicación en el mismo.

• Si el niño tiene Alimentación Parenteral, no mezclar nunca ésta con otros medicamentos y utilizar una sola luz para su infusión. El sistema ha de cambiarse cada 24 h., al mismo tiempo que se cambia la bolsa de la alimentación.

• Este cambio debe realizarse de forma estéril, y es conveniente lavar el catéter con SSF entre bolsa y bolsa.

• Cambiar los tapones de cada luz cada 72 h. y en cada desconexión. Retirar las llaves de tres vías cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los sistemas de perfusión cada 72 h.

• Heparinizar aquellas luces del catéter que no estén utilizando.

• Registrar los procedimientos realizados en la historia clínica.

C) HEPARINIZACIÓN (SELLADO) DEL CATÉTER

• Consiste en la inyección de 3 ml. suero salino heparinizado a una concentración de 20 U.I./ml. (1 ml. de Hep Na 1% en 50 ml. de SSF) previo lavado con 3 ml. de SSF.

• Se debe realizar haciendo presión positiva: cerrar la pinza de clampado mientras se inyectan los últimos 0,5 ml.

• Utilizar técnica estéril y  una jeringa estéril cada vez que inyecte SSF o suero  heparinizado.

• Se procederá a heparinizar las luces el catéter:

o después de cada uso cuando no se vayan a utilizar, y

o periódicamente cada 7 días.

• Registrar la heparinización en la historia del niño.

D) EXTRACCIONES DE SANGRE

• Deben realizarse mediante técnica estéril.

• Para toma de muestras de sangre, utilizar la luz del catéter con conexión roja.

• En catéteres de más de una luz, clampar la infusión contigua durante la maniobra de extracción.

• Lavar el catéter con 3 ml. de SSF (para comprobar la permeabilidad del catéter y para que los resultados de la analítica sean más fiables).

• Extraer 8-10 ml. de sangre y proceder según las normas de la unidad en cuanto a la reintroducción de ésta.

• Extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar.

• Lavar de nuevo el catéter con 3 ml. de SSF (para limpiar el interior del catéter de precipitados sanguíneos).

• Heparinizar el catéter o conectarlo al sistema de infusión.

 

Imagen 10: Catéter tipo Hickman conectado a perfusión continua.

E) TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

• Utilizar la luz del catéter con conexión roja para transfundir componentes sanguíneos.

• No añadir ninguna solución ni medicación (excepto SSF) en caso de lentitud de la infusión.

• Lavar el catéter con SSF antes y después de transfundir.

• No sobrepasar las 4 h. de infusión desde el momento de colgar la bolsa.

F) DESOBSTRUCCIÓN CON UROKINASA

   Se trata de una técnica que se lleva a cabo bajo prescripción facultativa.

   Para deshacer un coágulo sanguíneo no se puede administrar heparina, ya que ésta puede poner en circulación un trombo con el riesgo que esto conlleva. En cambio, la urokinasa (UK) es un agente fibrinolítico capaz de desobstruir el catéter bloqueado por depósitos de fibrina o coágulos.

• Lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles.

• Colocar paño estéril en el tórax del niño, próximo a la zona de inserción del catéter.

• Reconstituir la UK (2 ml. de agua para inyección para un vial de 100.000 U.I.). Diluir la solución reconstituida hasta 20 ml. (introducir la solución reconstituida en una jeringa de 20 ml. cargada con 18 ml de SFF) para obtener una solución con una concentración de 5.000 U.I./ml. de UK. Reservar la jeringa sobre el paño estéril.

• Clampar, si no están clampadas, las luces del catéter no obstruidas.

• Nuevamente, lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles.

• Con ayuda del personal auxiliar, cargar una jeringa de 20 ml. con SSF, conectarla  a una llave de 3 vías y purgar ésta.

• Clampar la luz obstruida y conectar la llave de 3 vías con la jeringa en el extremo.

• Desclampar el catéter (la luz obstruida) y tratar de infundir y aspirar para comprobar el grado de obstrucción.

• Clampar, retirar la jeringa de SSF y conectar la jeringa precargada con la dilución de UK.

• Desclampar y tratar de introducir 2 ml. si se trata de la luz de conexión roja y 1 ml. si se trata de la blanca o la azul.

• Si no es posible, no ejercer una alta presión con el émbolo de la jeringa, pues existe el riesgo de romper el catéter con la consiguiente embolización de éste, o bien el desprendimiento de trombos que se liberarían a la circulación. Se empleará en este caso la técnica de “presión negativa” para hacer un efecto de vacío que permita la entrada de la UK:

o clampar y conectar una jeringa de 10 ml. vacía en la vía que queda libre de la llave de 3 vías.

o poner en comunicación el catéter con la jeringa vacía mediante la llave (cerrada hacia la UK), desclampar y aspirar suavemente hasta que el émbolo retroceda 7-8 ml.

o poner en comunicación el catéter y la jeringa cargada con la dilución de UK (llave cerrada hacia la jeringa vacía) y observar la cantidad que es aspirada por el efecto vacío.

o repetir los pasos anteriores hasta introducir los 2 ó 1 ml., según corresponda, de la dilución de UK.

• Clampar el catéter o cerrar hacia este la llave de 3 vías y esperar 15-30 min. para dejar actuar el fibrinolítico.

• Desclampar y aspirar sin forzar hasta conseguir el retroceso de sangre.

• Si no refluye, se puede repetir el proceso hasta un máximo de 3 veces.

• Una vez desobstruido, desechar 5 ml. de líquido o sangre y lavar el sistema con 10 ml. de SSF.

• Heparinizar el catéter o conectar a perfusión continua.

• Registrar la administración de UK en la historia del niño.

Complicaciones de los catéteres tunelizados (tipo Hickman):

   Las complicaciones asociadas a  la implantación y uso este tipo de catéteres son:

 

Tabla 2: Complicaciones de los catéteres tunelizados.



CATÉTERES TOTALMENTE IMPLANTADOS (Tipo Reservorio)

Descripción del dispositivo:

    Los catéteres tipo Reservorio constan de:

Imagen 11.

• Reservorio.

    Radiopaco y fabricado en titanio (generalmente) o acero inoxidable y polietileno, en su base posee orificios para su fijación en tejido celular subcutáneo.

 

 

Imágenes 12 y 13: Reservorios fabricados en distintos materiales.

   En el reservorio podemos distinguir:

• Membrana o septum de silicona autosellante.

• Portal o cámara (puede ser única o doble).

• Conexión.

 

Imagen 14.

• Catéter.

o De silicona o poliuretano, es radiopaco. Los calibres van de 4,5 Fr a 12 Fr.

o Se inserta en el portal o reservorio a través de la conexión.

o Los reservorios pueden ser de cámara única o doble. Los de doble cámara pueden estar conectados a un catéter de una o dos luces (estos últimos permiten la administración simultánea de fármacos incompatibles entre sí).

o También pueden ser de alto o bajo perfil. Los de bajo perfil (menor grosor) se caracterizan por tener un menor espesor, lo que permite un mejor y amplio uso en niños pequeños y recién nacidos.

 

Imagen 15.

• Agujas tipo Gripper o Huber:

o La utilización de agujas convencionales puede dañar la membrana de silicona del reservorio. Para puncionar el reservorio es necesario utilizar agujas especiales tipo Gripper o Huber. Hay varios modelos, algunos incluso con sistema de seguridad para evitar pinchazos accidentales, pero todas ellas son especiales para su uso con reservorio.

 

 

 

Imágenes 16, 17, 18 y 19: Agujas tipo Gripper o Huber.

   Con ellas se atraviesa el tejido subcutáneo llegando hasta la cámara que va unidad al catéter.

   Es importante que las agujas sean del calibre y longitud apropiadas.  El calibre va de 19 G a 22 G y se recomienda utilizarlos de la siguiente manera:

• 19 y 20 G: cuando es necesaria la administración de sustancias viscosas.
• 22 G: cuando el enfermo necesita sustancias más fluidas.
• A menor calibre de la aguja (mayor G), más durará la membrana autosellante.
• Es preferible que la aguja tenga línea de extensión o alargadera con clamp incorporado.

Ventajas/Inconvenientes:

VENTAJAS	INCONVENIENTES
Menor índice de infecciones. Permite un elevado número de  punciones. Comodidad para el paciente. No afecta a la imagen corporal del niño. No es necesario cuidar de manera especial la zona de implantación.	Contraindicado en pacientes querequieren TMO. Hay que pinchar la piel del enfermo.

 

Protocolo pre-implantación:

   El protocolo pre-implantación es el mismo que para los catéteres tunelizados.

Zonas de implantación:

• Vena cava superior (torácica): es la zona preferente de implantación. De ahí el nombre de Reservorio Venoso Central (RVC).
• Vena basílica (periférica): en este caso, se tratará de un Reservorio Venoso Periférico (RVP).

 

Imagen 21: Zonas de implantación de RVS.

Técnica de implantación:

   Los catéteres tipo reservorio son implantados mediante técnica percutánea por el cirujano pediátrico habitualmente en quirófano.

• Se canaliza la vena yugular o el tronco venoso braquiocefálico del mismo modo que en el caso de una vía central utilizando el dilatador y el sistema introductor “peel away”. Una vez colocado el catéter y comprobada su posición por métodos radiológicos (Rx o escopia) se retira el la guía metálica y el introductor.

• Se realiza una incisión de 3 cm. por debajo de la clavícula y paralelamente a la misma, y se despega el plano subcutáneo de la piel en una superficie de unos 2 cm2 mediante disección quirúrgica. Se comprueba que haya espacio suficiente para el reservorio y que exista un plano óseo para apoyar el portal. Generalmente se coloca en el tejido celular subcutáneo de la región submamilar derecha.

• Se tuneliza el catéter hasta la incisión y se conecta al reservorio. Se verifica que la unión de éste y el catéter es hermética y que el catéter está permeable.

• Se coloca el reservorio en la superficie subcutánea disecada y se fija con sutura no absorbible al plano subcutáneo.

• Se cierra el plano subcutáneo son sutura reabsorbible y la piel con seda.

 

Imagen 22: Técnica de implantación de RVS.

• Se punciona el reservorio con una aguja tipo Huber y se inicia la perfusión con SSF.

• Se realiza Rx de control de tórax.

• Se comprueba la inexistencia de hematoma o seroma a nivel de la zona disecada.

• Se retira la perfusión de SSF y se hepariniza el reservorio.

Protocolo post-implantación:

• A su llegada de quirófano, monitorizar al niño.

• Mantener la cama incorporada durante las primeras 6 horas, si lo tolera.

• Vigilar posibles sangrados en la zona de inserción y hematomas en el túnel subcutáneo. Si esto último ocurre, colocar apósito compresivo y frío local.

• Administrar la analgesia pautada.

• Realizar cura estéril de la zona de inserción mediante técnica aséptica a las 24 h. tras la implantación o antes si el apósito se despega, está mojado o sucio. Cubrir la herida quirúrgica con apósito transparente de poliuretano.

• Si el reservorio no viene pinchado de quirófano, pincharlo a las 48-72 h. (cuando haya disminuido la inflamación), comprobar que refluye sangre y heparinizarlo. Consignar el estado de los puntos de sutura.

• La ducha, el baño o el lavado es posible desde el día siguiente a la implantación.

Cuidados de Enfermería de los catéteres totalmente implantados (tipo Reservorio):

A) CUIDADOS DE LA ZONA DE IMPLANTACIÓN

• Controlar los puntos de sutura de la bolsa que contiene el reservorio. Retirarlos cuando se tenga la completa seguridad de que la herida quirúrgica está totalmente cicatrizada (habitualmente 8-10 días) y dejar la zona al aire.

• Cuando el RVS esté funcionante (en perfusión continua), realizar cura estéril y cubrir con apósito transparente de poliuretano una vez a la semana o antes si se despega, está mojado o visiblemente sucio.

• Vigilar la presencia de signos de infección de la herida quirúrgica.

• Registrar la cura de la herida en la historia del niño.

B) CUIDADOS DEL RESERVORIO

• Una vez implantado el reservorio, éste puede utilizarse transcurridas 72 h.

• Mantener las máximas condiciones de asepsia y utilizar  material estéril en toda manipulación del reservorio.

• En las diferentes técnicas a realizar, no utilizar jeringas de menos de 10 ml. (generan mayor presión y pueden separar el catéter de la cámara).

• Manipular la alargadera por debajo de la aurícula del niño para evitar la entrada de aire en caso de desconexión accidental.

• Cuando el reservorio tiene conectada una perfusión continua, se recomienda cambiar la aguja cada 7 días.

• Cuando el reservorio está en reposo (no está siendo utilizado), la aguja no está insertada. El único cuidado que se requiere es mantener la zona limpia y seca, manipulando lo menos posible en dicha zona y preservando la zona de golpes.

• Cuando se usen sistemas de doble luz, los cuidados se aplicarán a cada una de ellas.

• Evitar la infusión de soluciones por gravedad. Utilizar bombas de infusión.

• Lavar el sistema con SSF entre distintas medicaciones, evitando desconexiones proximales al catéter. Evitar también las continuas desconexiones al cambiar el sistema para cada medicación (es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicación en el mismo).

• Si el niño tiene Alimentación Parenteral, cambiar de forma estéril el sistema de infusión cada 24 h., al mismo tiempo que se cambia la bolsa de la alimentación.

• Retirar las llaves de tres vías cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los sistemas de perfusión cada 72 h.

• Registrar los procedimientos realizados en la historia clínica.

C) HEPARINIZACIÓN (SELLADO) DEL RVS

• Puncionar siempre el reservorio mediante técnica estéril, utilizando una jeringa estéril cada vez que inyecte SSF o suero  heparinizado.

• Palpar el reservorio para calcular el largo de la aguja que se va a necesitar.

• Lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles.

• Colocar paño estéril fenestrado en la zona del reservorio.

• Limpiar la zona del reservorio con gasas estériles y solución antiséptica, desde el centro a la periferia con movimientos en espiral.

 

Imagen 23.

• Cargar, con ayuda del personal auxiliar, SSF en una jeringa de 20 ml.

• Conectar la jeringa a la alargadera de la aguja, y tras purgarla, clamplar la pinza y dejarla en el campo estéril.

• Desinfectar por segunda vez la piel de la zona con nuevas gasas impregnadas en antiséptico.

• Con la mano no dominante, localizar e inmovilizar la cámara del reservorio y sujetarla entre el dedo índice y el pulgar de forma suave pero firme, con el fin de que no se mueva la cámara.

 

 

Imágenes 24 y 25.

• Tomar la aguja conectada a la jeringa con la mano dominante, retirando en el último momento el protector de la aguja.

• Si se trata de un niño grande, pedirle que inspire (el portal se acercará más a la superficie y quedará más fijo).

• Introducir la aguja a través de la piel de forma perpendicular al reservorio

 

 

Imagen 26 y 27.

• Se notará una pequeña resistencia al atravesar la membrana de silicona; continuar presionando hasta llegar al suelo de la cámara, momento en el que se sentirá que la punta de la aguja toca una zona metálica.

• Desclampar la alargadera y comprobar la permeabilidad aspirando sangre.

 

 

Imágenes 28, 29 y 30.

• Clampar nuevamente y retirar la jeringa.

• Cargar SSF en otra jeringa, conectarla a la alargadera y desclampar.

• Introducir 3-5 ml. de SSF a la vez que se gira 360º la aguja en el portal (así se asegurará la correcta limpieza de la cámara, procurando no dejar sangre en la alargadera.

• Cerrar de nuevo el clamp.

• Cargar en otra jeringa con suero salino heparinizado a una concentración de 20 U.I./ml. (1 ml. de Hep Na 1% en 50 ml. de SSF), conectarla a la alargadera y desclampar.

• Introducir 3-5 ml. de suero salino heparinizado girando también la aguja 360 º.

• Clampar la alargadera haciendo presión positiva: mientras se inyectan los últimos 0,5 ml.

• Retirar la aguja sujetando la cámara para evitar su movilización con el dedo índice y pulgar de la mano no dominante junto con una gasa estéril. Coger la aguja con la mano dominante y, dado un tirón seco hacia fuera perpendicular a la piel extraer la aguja. Presionar ligeramente con  la gasa la zona de punción.

• Colocar apósito en la zona de punción. Puede ser retirado a los 20 min.

• Se procederá a heparinizar el RVS:

o después de quimioterapia tipo VM 26 y 5-fluoracilo, cambiando o retirando también la aguja (para evitar el riesgo de trombosis),

o cada 7 días cuando el reservorio esté funcionante, coincidiendo con el cambio de aguja,

o después de cada uso cuando no se vaya a utilizar (si va a estar sin infundir más de 5 min., es conveniente heparinizarlo), y

o periódicamente cada mes.

• Registrar la heparinización en la historia del niño.

D) EXTRACCIONES DE SANGRE

• Deben realizarse mediante técnica estéril.

• Si el reservorio estuviese pinchado, lavarlo con 3-5 ml. de SSF como se ha descrito anteriormente.

• Extraer 8-10 ml. de sangre y proceder según las normas de la unidad en cuanto a la reintroducción de ésta.

• Extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar.

• Lavar de nuevo el reservorio con 3-5 ml. de SSF (para limpiar el interior  de la cámara).

• Heparinizar el RVS o conectarlo al sistema de infusión.

 

Imagen 31: Catéter tipo Reservorio conectado a perfusión continua.

E) TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

• Lavar con SSF antes de transfundir.

• Para concentrados de hematíes, utilizar una aguja de calibre 19-20 G. Para los restantes, 22 G.

• Una vez terminada la transfusión, lavar de nuevo el reservorio.

• No sobrepasar las 4 horas de infusión desde el momento de colgar la bolsa.

F) DESOBSTRUCCIÓN CON UROKINASA

   Recordar que se trata de una técnica que se lleva a cabo bajo prescripción facultativa.

• Lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles.

• Colocar paño estéril en el tórax del niño, próximo a la zona de punción del reservorio.

• Reconstituir la uroquinasa para obtener una concentración de 5.000 U.I./ml. Reservar la jeringa sobre el paño estéril.

• Nuevamente, lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles.

• Con ayuda del personal auxiliar, cargar una jeringa de 20 ml. con SSF, conectarla  a una llave de 3 vías y purgar ésta.

• Cargar una jeringa de 20 ml. con SSF, conectarla a una llave de 3 vías y purgar ésta.

• Clampar la alargadera de la aguja y conectar en el extremo la llave de 3 vías con la jeringa.

• Desclampar la alargadera y tratar de infundir y aspirar para comprobar el grado de obstrucción.

• Clampar, retirar la jeringa de SSF y conectar la jeringa precargada con la dilución de UK.

• Desclampar y tratar de introducir 2 ml. de la dilución. Si no es posible, se empleará en este caso la técnica de “presión negativa”:

o clampar la alargadera y conectar una jeringa de 10 ml. vacía en la vía que queda libre de la llave de 3 vías.

 

Imagen 32.

• cerrar la llave hacia la UK, desclampar y aspirar suavemente hasta que el émbolo retroceda 7-8 ml.

• kljlk

Imagen 33.

• desclampar y cerrar la llave hacia la jeringa vacía. Observar la cantidad que es aspirada por el efecto vacío.

Imagen 34.

o repetir los pasos anteriores hasta introducir los 2 ml. de la dilución de UK.

• Clampar la alargadera o cerrar al reservorio la llave de 3 vías y esperar 15-30 min. para dejar actuar el fibrinolítico.

• Desclampar y aspirar sin forzar hasta conseguir el retroceso de sangre.

• Si no refluye, se puede repetir el proceso hasta un máximo de 3 veces.

• Una vez desobstruido,  desechar 5 ml. de líquido o sangre y lavar el sistema con 10 ml.

• Heparinizar el reservorio o conectar a perfusión continua.

o repetir los pasos anteriores hasta introducir los 2 ó 1 ml., según corresponda, de la dilución de UK.

• Clampar la alargadera o cerrar hacia el reservorio la llave de 3 vías y esperar 15-30 min. para dejar actuar el fibrinolítico.

• Desclampar y aspirar sin forzar hasta conseguir el retroceso de sangre.

• Si no refluye, se puede repetir el proceso hasta un máximo de 3 veces.

• Una vez desobstruido, desechar 5 ml. de líquido o sangre y lavar el sistema con 10 ml. de SSF.

• Heparinizar el RVS o conectar a perfusión continua.

• Registrar la administración de UK en la historia del niño.

Complicaciones de los catéteres totalmente implantados (tipo Reservorio):

   Las complicaciones asociadas a  la utilización de catéteres tipo Reservorio son:

 

Tabla 3: Complicaciones de los catéteres totalmente implantados.

Pensamiento crítico

   El uso de catéteres venosos centrales de larga duración pacientes pediátricos es de gran ayuda para el tratamiento intravenoso prolongado, sobre todo en unidades de Oncología Pediátrica. Sin ellos, las punciones venosas repetidas pueden comprometer en poco tiempo el sistema venoso periférico y hacer necesaria la interrupción del tratamiento.

   Es de vital importancia que el personal de enfermería conozca el funcionamiento de los distintos sistemas de acceso venoso permanente, las pautas de cuidados y mantenimiento y las complicaciones que se pueden producir y cómo resolverlas para el adecuado funcionamiento de estos dispositivos.

   Para cualquier enfermo crónico, y en especial los niños, la diversidad de criterios del personal sanitario es fuente de angustia y desorientación.  El presente capítulo trata de dar unas pautas sencillas que ayuden al personal de enfermería a unificar criterios y establecer pautas de actuación en el cuidado de los niños que tienen implantado un catéter de este tipo. Entre ellas, cabe destacar que toda manipulación del catéter se realice en condiciones de asepsia absoluta y que la vigilancia, especialmente en las primeras horas tras su implantación, sea constante y rigurosa con el fin de evitar las complicaciones asociadas.

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