Capitulo 8: Valoración de enfermería del paciente neonatal en estado crítico

15 de October del 2016

Autores:

  • Antonio José Ibarra Fernández
    •  Correoajibarra@ajibarra.org
    •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería
    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Torrecárdenas. Almería. España
  • Felipe Cañadas Nuñez
  • Correofelipecanada@supercable.es
  •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería
  •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

 

Resumen:

    Los cuidados críticos en el neonato son circunstancias clínicas que conlleva un descontrol de las constantes vitales, y este estado se puede desencadenar en varios departamentos, incluso en diferentes situaciones y lugares, la pretensión de este tema es describir, consensuar, estandarizar, actualizar; conocimientos, actitudes y habilidades en los profesionales de enfermería. Con el objeto de que estos conocimientos sean más universalizados.

    Es ineludible, hablar de cuidados en cualquier entorno científico de enfermería y no hacer mención de la planificación de los cuidados de estos, para lo cual utilizaré el Modelo de adaptación de Callista Roy.

 

Valoración de enfermería del paciente neonatal en estado crítico

Introducción

    Según Callista Roy, una persona es “un sistema adaptativo con procesos internos (cognitivo y regulador), que actúan para mantener la adaptación en sus cuatro modos: fisiológico, de autoconcepto, de función del rol y de interdependencia”.

    Durante la gestación, el feto es dependiente para su metabolismo y protección de los aportes de oxigeno, nutrientes y factores inmunitarios que le llegan a través de la unidad madre-feto-placenta, de tal forma, que las patologías que afecten a la madre, pueden incidir en el desarrollo fetal y dar manifestaciones durante el período neonatal.

   El parto es un momento crítico de cuya conducción depende la transición de funciones hemodinámicas, respiratorias y metabólicas del feto al recién nacido.

En el medio extrauterino el niño requiere de actividades de protección mediante el aporte adecuado de calor, que es decisivo para que pueda desarrollar sus funciones vitales y evite una sobrecarga que impacta especialmente en el metabolismo energético (glucosa). La alimentación depende de la lactancia materna.

    El recién nacido es lábil a las infecciones como consecuencia de su relativa inmunoincompetencia y dependencia de los anticuerpos que ha recibido pasivamente de la madre, especialmente durante el último trimestre de la gestación. Demora en tener una carga de anticuerpos propios, más o menos hasta los seis meses de edad.

    El periodo neonatal presenta altas tasas de morbilidad y mortalidad como consecuencia de factores de riesgo de orden genético, infeccioso o que causen hipoxia, que en conjunto son los agentes etiológicos más frecuentes que afectan el desarrollo fetal.

    En esta etapa evolutiva juega un papel muy importante la familia nuclear del nuevo ser porque es allí donde será aceptado tal y como es, donde se le brindarán todas las oportunidades para su desarrollo como un ser holístico. De ahí la importancia de una preparación previa para su recibimiento.

    Para la aplicación de un modelo de cuidados de enfermería en el niño recién nacido es necesario nos preguntamos ¿Por qué desarrollar el proceso enfermero?

    En varios países, entre ellos España, Chile, Estados Unidos y Canadá, se exige el uso del proceso enfermero. El proceso enfermero proporciona la base a los exámenes para la provisión de plazas en el sistema público de salud, por lo que necesita estar familiarizada con él para poder responder a las preguntas. Cada vez dependemos más de los planes de cuidados estandarizados y computarizados; para poder usar esta información de manera segura, debe dominar los principios que rigen el proceso enfermero. Sólo cuando sea una enfermera que se rige por la reflexión, en vez de una enfermera centrada en las tareas, estará en el mundo actual. Sólo entonces será capaz de pensar críticamente sobre cómo lograr los objetivos finales enfermeros para:

  • Prevenir la enfermedad y promover, mantener o restaurar la salud (en las enfermedades terminales, para controlar la sintomatología y fomentar el confort y el bienestar hasta la muerte)
  • Potenciar la sensación de bienestar y la capacidad para actuar según los roles deseados.
  • Proporcionar cuidados eficaces y eficientes de acuerdo con los deseos y necesidades del individuo.
  • Hallar formas de aumentar el bienestar del niño y familia al administrarle cuidados de salud.
  • Coger un modelo que al menos contemple este en su metodología de los cuidados el modelo que vamos a desarrollar será la Aplicación del Modelo de Adaptación de Roy al recién nacido.

    El control prenatal cuidadoso se constituye en el procedimiento fundamental para valorar la normalidad del proceso. Al nacer, la atención ofrecida para lograr la transición al medio extrauterino es decisiva para que el nuevo ser, con su potencial biológico, psicológico, intelectual y espiritual, ser holístico, dé continuidad a sus procesos de crecimiento y desarrollo hacia un ser maduro.

   Enfermería interviene en este periodo mediante procesos de orden científico y tecnológico, pero fundamentalmente humanos.

   Su capacitación incluye: identificar los estímulos y las respuestas que lleven a determinar los problemas de adaptación del recién nacido, que con base en un diagnóstico de enfermería, permita la planeación de las intervenciones correspondientes.

    Como los cambios en el recién nacido son extremadamente dinámicos, deberá realizar por lo menos tres valoraciones: durante la adaptación neonatal, en las primeras 24 y 48 horas, y los 28 días de edad.

 

Valoración del recién nacido - adaptación neonatal

    En fisiología humana, los cambios bruscos en cuanto al entorno que nos rodea, son unos de los aspectos más importantes a discernir en un estado crítico que se define como "toda aquella situación en la que hay un desequilibrio importante en una o varias constantes vitales, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y presión arterial", como son cambios de temperatura, de humedad, de presión; ya que estas situaciones la homeostasis del organismo tiende a igualar estos desequilibrios con el medio externo, de forma que estos gradientes siguen la siguiente regla básica, a menor diferencia de cambios más rápida se hará la adaptación homeostática.

    Hemos de considerar que la superficie corporal de un recién nacido es cuatro veces mayor que la de un adulto, por lo que las ganancias y perdidas respecto a homeostasis físicas son más rápidas. Las diferencias de gradiente entre las constantes vitales y el medio externo son proporcionales a los cambios homeostáticos que debe de realizar el organismo para intentar equilibrar su estado.

El nacimiento es el momento más crítico que tiene la persona, ya que es cuando existen cambios bruscos respecto a la homeostasis, pasan de estar de:

  • Temperatura corporal a temperatura ambiente
  • Presión uterina a presión atmosférica
  • Medio ambiente líquido a medio ambiente aire
  • De oscuridad a la claridad de la luz
  • Respirar por medio del cordón umbilical a respirar por sus pulmones

    El recién nacido se va adaptando poco a poco al medio que termina de conocer, en primer lugar se adapta a ese ejercicio nuevo de respirar, adaptándose a las nuevas condiciones ambientales de temperatura, luz y su recién estrenada circulación.

    Los recién nacidos, pueden clasificarse según  su edad gestacional en pretermino (edad gestacional < de 37 semanas), a termino (edad gestacional entre 38 y 41+ 6 semanas) y postermino (edad gestacional > de 42 semanas). Los nacidos preterminio, los clasificamos en prematuros. A menor edad gestacional el recién nacido tiene más dificultad para adaptarse a las nuevas condiciones de vida, debido fundamentalmente a la inmadurez de sus órganos. Si relacionamos la edad gestacional (semanas) con el peso en gr. y el grado de madurez orgánica (tabla I) tenemos que los nacidos con gran inmadurez reportan un riesgo.

Tabla I: Peso del nacimiento esperado entre las semanas 24 y 38 de la gestación

Edad gestacional (semanas)

Peso al nacer (gr.)

Madurez orgánica

24

700

Gran inmadurez

26

900

28

1.100

30

1.350

Inmadurez moderada

32

1.650

34

2.100

36

2.400

Limítrofes de inmadurez

38

2.600

 

 

Valoración de la vitalidad

Para valorar la vitalidad del recién nacido se utiliza habitualmente el test de Apgar (tabla II), este test nos va decir la vitalidad entre 0-10 puntos que tiene el niño al nacer y el pronóstico de complicaciones graves. En la tabla III vamos a ver el tratamiento que le aplicaríamos a cada puntuación de Apgar.

Tabla II: Test de vitalidad de Apgar

SIGNO

0

1

2

Frecuencia Cardiaca

Ausente

< 100 lpm

> 100 lpm

Esfuerzo Respiratorio

Ausente

Irregular, lento

Llanto vigoroso

Tono Muscular

Flácido

Extremidades algo flexionadas

Movimientos activos

Respuesta a Estímulos

(Paso de sonda)

Sin respuesta

Muecas

Llanto

Coloración

Cianosis o Palidez

Acrocianosis, tronco rosado

Rosáceo

 

 

Tabla III: Puntuación Apgar / Tratamiento a realizar

Puntuación de Apgar

Tratamiento

A. 8, 9 ó 10 = Sin asfixia

Sonrosado, activo, con buena respuesta, llanto, frecuencia cardiaca rápida:

1. Aspiración suave de la vía aérea, incluidas las fosas nasales

2. Secado cuidadoso, incluida la cabeza

3. Mantener la temperatura corporal

4. Realizar un examen breve

5. Calcular la puntación de Apgar a los 5 minutos

6. Llevar al niño con sus padres

B. 7, 6 ó 5 = Asfixia leve

Ligeramente cianótico, movimientos con tono muscular diminuido, respiración superficial o periódica, frecuencia cardiaca > 100:

1. Repetir los pasos 1, 2 y 3 de la parte A. de forma rápida y sucesiva

2. Estimular la respiración mediante enérgicas palmadas en las plantas de los pies o frotamiento de la columna o el esternón

3. Administrar oxigeno mediante bolsa de resucitación y mascarilla adaptada a la cara del niño

4. Si el niño mejora, completar los pasos 4, 5 y 6 de la  parte A cuando la puntuación de Apgar sea de 8

5. Si la frecuencia cardiaca disminuye a 100 o inferior la puntuación de Apgar es ≤ 4

6. Administrar 0,01 mg/kg de naloxone si la madre ha recibido un analgésico narcótico durante el trabajo de parto

C. 4 ó 3 = Asfixia moderada

Cianosis, tono muscular disminuido, esfuerzo respiratorio débil, frecuencia cardiaca enlentecida (< 100):

1. Repetir los pasos 1, 2 y 3 de la parte A y pedir ayuda para poner monitores de frecuencia cardiaca de forma continua, tratar la vía aérea, proporcionar masaje cardiaco, etc. La reanimación del niño asfixiado de forma moderada o severa exige la presencia de tres personas

2. Intentar estimulación breve y administrar oxigeno con mascarilla, si no se produce mejoría en 1 minuto, pasar al apartado siguiente

3. Ventilar con mascarilla y bolsa utilizando oxigeno al 100 por 100 y presión adecuada para movilizar el tórax. Continuar ventilando hasta que la frecuencia cardiaca sea > 100, el color sea sonrosado, y se inicia respiración espontánea. Si no se consigue movilizar el tórax de forma adecuada mediante la ventilación con mascarilla y bolsa, se debe de intubar

4. Si la frecuencia cardiaca es < 60, intubar e iniciar masaje cardiaco a una frecuencia de 2 compresiones/segundo utilizando el dedo pulgar sobre el esternón y el segundo y tercer dedo abrazando las espalda

D. 2, 1 ó 0 = Sin grave

Cianosis marcada, ausencia de tono muscular, ausencia de esfuerzo respiratorio o jadeos periódicos, frecuencia cardiaca lenta o ausente:

1. Intubar directamente, ventilación con bolsa y O2 al 100 por 100 a 40/60 insuflaciones/minuto con presión suficiente para movilizar la pared superior del tórax

2. Realizar masaje cardiaco

3. Si la frecuencia cardiaca no es > 100 después de 2 minutos de ventilación adecuada de oxigeno al 100% y masaje cardiaco, introducir un catéter en la vena umbilical y administrar drogas, la inserción del catéter se facilita cortando el cordón a 1-2 cm. de la pared abdominal. El catéter se debe introducir únicamente 2 o 3 cm. para evitar administrar soluciones hipertónicas en una pequeña vena hepática. Todos los líquidos deben de ser infundidos a través del catéter para asegurar su paso a la circulación central. El tratamiento con fármacos en la sala de partos tiene como objetivos la contractibilidad miocárdica y la frecuencia corrigiendo inicialmente la acción metabólica (2 a 4 mEq de CO3HNa/Kg de peso) y proporcionando sustrato de carbohidratos (igual volumen de glucosa al 50%). Esta solución combinada de CO3HNa-Glucosa puede ser infundida en 3-5 minutos. A continuación se puede administrar adrenalina (0,5 a 1 ml, al 1:10.000) o atropina (0,1 ml/kg) para revertir la bradicardia. Finalmente se puede inyectar una infusión lenta de 1 a 2 ml/kg de gluconato cálcico para aumentar de forma adicionar el gasto cardiaco. Ninguno de estos fármacos es eficaz al menos que se haya conseguido una adecuada ventilación con oxigeno.

Si la frecuencia cardiaca es > 100 y se ha conseguido una adecuada ventilación bien sea espontáneamente o de forma asistida, el uso de fármacos no es necesario en la sala de partos y el niño se debe de trasladar a la sala de Cuidados Intensivos. Allí, la medición de los signos vitales (incluidos frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión sanguínea y temperatura), la gasometría arterial o capilar (PaO2, PaCO2y pH) y una radiografía de tórax constituyen una base racional para la asistencia del niño. La administración de CO3HNa, fármacos cardiotónicos o expansores plasmáticos no están exentas de riesgos. Su uso debe de quedar relegado hasta obtener los datos suficientes mediante los estudios anteriores siempre que se haya podido conseguir una ventilación adecuada y una frecuencia cardiaca > 100 en la sala de partos.

 

 

Valoración de la madurez

Cuantifica con un alto grado de certeza, la edad gestacional y se realiza por el método de Capurro del cual existen dos modalidades: La Forma A se refiere a variables físicas y la B agrega variables neurológicas lo podemos ver en la tabla IV.

La valoración somática se fundamenta en los cinco parámetros descritos en la tabla para obtener la edad gestacional se suman los valores obtenidos en la inspección de cada variable y se le agrega la constante 204 y se divide por 7.

La valoración combinada o Capurro B toma dos variables neurológicas, maniobras de la bufanda y sostén cefálico y cuatro variables físicas incurvatura del pabellón auricular, nódulo mamario, piel y pliegues plantares, se suman y al valor obtenido se agrega 200 y se divide por 7.

 

Tabla IV: Valoración de la madurez del recién nacido. Haroldo Capurro

Variables

A. Físicas

Incurvación del pabellón auricular

Chato liso, sin curvación = 0

Incurvación del borde superior = 8

Incurvación del borde superior = 1 6

Incurvación total del pabellón = 24

 

Características de la piel

Lisa y gelatinosa = 0

Fina y lisa = 5

Mas gruesa, escasa de descamación = 10

Gruesa descamación abundante = 15

Gruesa, fisurada y con descamación = 20

Nódulo mamario

No palpable = 0

Palpable < de 5 mm = 5

Palpable entre 5-10 mm = 10

Palpable > de 10 mm = 15

 

Formación del pezón

Apenas visible, sin areola = 0

Diámetro  < 7,5 mm = 5

Areola visible, lisa chata, diámetro > 7,5 mm = 10

Areola punteada, borde no levantado, diámetro > de 7,5 mm = 15

 

Pliegues Plantares

Planta lisa, sin pliegues = 0

Marcas mal definidas sobre la parte anterior = 5

Marcas bien definidas sobre la parte anterior y surcos en 1/3 anterior = 10

Surcos en la mitad anterior = 15

Surcos en más de la mitad de la planta = 20

B. Neurológicas

Maniobra de la bufanda

El codo alcanza la línea axilar anterior del lado opuesto = 0

Codo entre la línea media y la línea axilar  anterior = 12

El codo alcanza la línea media = 12

El codo no alcanza la línea media = 18

 

Sostén cefálico

Deflexión total de la cabeza ángulos mayores de 270º = 0

Control cefálico parcial, ángulo entre 180º - 270º = 4

Capaz de mantener cabeza en línea con el cuerpo 180º = 8

Lleva la cabeza anterior al cuerpo ángulo menor 180º = 12

 

 

 

Valoración Antopométrica

    Esta valoración incluye peso, talla, perímetro cefálico y perímetro del tórax, que se correlacionan con la edad gestacional determinada por amenorrea materna y por valoración de Capurro; con base en estos datos, se establecerá la relación peso - talla y con edad gestacional, para establecer la armonía entre esas variables, que conjuntamente con otros factores tienen valor predictivo de morbi-mortalidad.

    Es importante anotar que el recién nacido normal, disminuye en los primeros días de vida, hasta un 10% de su peso, denominado la Exicosis de Recién Nacido, que es expresión de la redistribución de líquidos corporales.

   Los valores normales en el recién nacido a término son los siguientes:

  • Peso: oscila entre 2.500 a 3.500 gramos
  • Talla: entre 48 y 50 centímetros
  • Perímetro cefálico: 33 a 35 centímetros

   Con base en estos datos se puede establecer la madurez del recién nacido así:

  • Recién nacido pretérmino: si tiene menos de 38 semanas de edad gestacional.
  • Recién nacido a término: si tiene entre 38 y 42 semanas de edad gestacional.
  • Recién nacido postérmino: si tiene más de 42 semanas de edad gestacional.

Modo fisiológico

    Cuando en las salas de parto el recién nacido haya sido calificado como sano o de bajo riesgo, se determinará su traslado en alojamiento conjunto con la madre. Esta será la oportunidad para que la enfermera realice una valoración que complete y amplíe la que inicialmente se efectuó, dentro de las primeras 24 horas de edad. Comprende el modo físico-fisiológico, modo psico-social, rol e interdependencia.

Datos generales

    Los hechos que se registran en la historia del recién nacido deben comprender las condiciones de salud actuales y anteriores de la madre por esa relación tan estrecha entre madre e hijo.

Antecedentes de la historia materna

  • Edad, gestaciones, grupo sanguíneo, serología, glicemia.
  • Control prenatal: drogas, enfermedades o infecciones durante el embarazo, tóxicas, dependencias.
  • Antecedentes familiares de enfermedades metabólicas, neurológicas (epilepsia) endocrinas, consaguinidad, enfermedades mentales.
  • Antecedentes de importancia en embarazos o partos anteriores.
  • Riesgos obstétricos maternos y fetales.
  • Datos relacionados con el parto:
    • Duración en semanas, trabajo de parto, membranas (ruptura) y características del líquido amniótico.
    • Presentación, tipo de parto, espátulas, fórceps, cesárea.
    • Drogas administradas a la madre y complicaciones.
  • Condiciones al nacer:
  • Valoración de vitalidad
  • Valoración de la madurez
  • Valoración antropométrica

   Es preciso tener en cuenta que la valoración del recién nacido se realizará en forma rápida a una temperatura adecuada, ya que la exposición prolongada a bajas temperaturas puede tener incidencia en el manejo metabólico del niño, con riesgo de producir hipoglicemia.

    Es indispensable insistir en el valor de la inspección. Antes de manipular al niño, observe la posición en que descansa, características del sueño, frecuencia respiratoria y color. Al desvestirlo, observe cómo son sus respuestas a la manipulación, el tono muscular y el movimiento de sus extremidades.

Cabeza

Forma y tamaño

    Es grande con relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo y que se debe a su adaptación al canal del parto, excepto por aquellos nacidos por cesárea.

Fontanelas

    La anterior varía en tamaño entre 1 y 4 cm de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente deprimida cuando el niño está tranquilo. La posterior es pequeña de forma triangular, habitualmente menor a 1 cm, un tamaño mayor puede asociarse a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana.

Suturas

    Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis.

Bolsa Sero-sanguínea

    Corresponde a edema del cuero cabelludo por la presión del trabajo de parto. Se extiende sobre las líneas de suturas y pueden ser extensos. Debe diferenciarse de los cefalohematoma.

Cara

Ojos

   Con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. El iris es de color grisáceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales y esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Opacidades de la córnea y el cristalino son anormales y pueden diagnosticarse con la búsqueda del rojo pupilar.

Nariz

    El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas. Debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogástrica si se sospecha. Es frecuente observar "milium sebáceo" en el dorso de la nariz que corresponden a glándulas sebáceas obstruidas, lo que es un fenómeno normal.

Milium Sebáceo

   Quiste blanquecino de pequeñas dimensiones, que aparece en la epidermis, producido por la obstrucción de los folículos pilosos y las glándulas sudoriparas ecrinas.

Boca

    Tiene labios rojos, las encías muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeños quistes como también dientes supernumerarios, que deben ser removidos si están sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas perlas de Ebstein en la línea media, que son pequeñas pápulas blanquecinas (quistesepiteliales). No tiene significado patológico.

Oidos

    Ver la forma e implantación del pabellón auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Los tímpanos son difíciles de visualizar y tienen apariencia opaca.

Cuello

    Es corto y simétrico. Debe explorarse movilidad y la presencia de aumento de volumen: bocio, quistes tiroglosos y hematomas del esternocleidomastoideo. Ocasionalmente puede presentarse asimetría con desviación hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo).

Torax

    Observar su forma y simetría. Presenta movimientos respiratorios normales, 30 a 60 por minuto.

Clavículas:

    Se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura, especialmente en los niños GEG.

Nódulo mamario

   Es palpable en los niños maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamaño está determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutrición.

Pulmones

   La respiración del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular (periódica). Los pulmones se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Pueden auscultarse ruidos húmedos en las primeras horas por posparto. Un murmullo vesicular asimétrico o disminuido, deben hacer sospechar patología.

Corazón

    Frecuencias cardiacas bajo 90 y sobre 195 por minuto deben estudiarse. El ápex está lateral a la línea medio-clavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultase soplos sistólicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste a más de 24 horas o que se acompañe de otra sintomatología debe ser estudiado.

Abdomen

Forma

    Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distress respiratorio sugiere hernia diafragmática. Los órganos abdominales son fácilmente palpables. Si se encuentra un abdomen distendido puede corresponder a una obstrucción intestinal o a un íleo paralítico en un niño con peritonitis o sepsis. Deben buscarse masas y vísceromegalia.

Ombligo y cordón umbilical

   Debe tener tres vasos: dos arterias y una vena. El cordón comienza a secarse horas después del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca del cuarto a quinto día y cae entre el séptimo y décimo día. En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordón umbilical (ombligo cutáneo). Las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado patológico, aunque se pueden asociar a síndromes, trisomías, hipotiroidismo, etc.

Ano y recto

   Examinar la ubicación y permeabilidad del ano especialmente si no se ha eliminado un meconio en 48 horas.

Genitales

Masculinos

    En el RN de término, el escroto es pendular con arrugas que cubrenel saco, pigmentado. Los testículos deben estar descendidos. El tamaño delpene es muy variable, el prepucio está adherido al glande y el meato urinarioes pequeño. En el prematuro el escroto está menos pigmentado y los testículosno están descendidos.

Femeninos

   Hacia el término de los labios mayores estos cubren completamente a los menores y clítoris. El himen debe verse y puede ser protuyente. Durante los primeros días después del nacimiento, puede observarse normalmente una secreción blanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden estar fusionados cubriendo a la vagina.

Caderas

    Deben abducir en forma simétrica; sospechar luxación congénita de caderas si hay limitación a la abducción o si se siente un resalte cuando el fémur es dirigido hacia atrás y luego abducido (signo de Ortolani).

Extremidades

   Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función. Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir síndromes malformativos. En ocasiones puede palparse fracturas.

 

Función neurológica y órganos de los sentidos

Cabeza: la cabeza del recién nacido es grande en relación con el cuerpo y su cara. Generalmente se presenta amoldamiento de la parte presentada durante el parto, como respuesta a las presiones que se generan durante la dilatación y el paso a través del canal del parto. Se encuentra cabalgamiento óseo que distorsiona transitoriamente las suturas y reflejan la elasticidad protectora que tienen las estructuras del cráneo del recién nacido que incluyen tablas óseas membranosas, flexibles, y fontanelas abiertas.

    El perímetro cefálico varia entre 33.5 y 37 cm. La medida inicial puede aumentar en 1 a 2.5 cm., en los 4 primeros días, al recuperar su forma cuando desaparece el cabalgamiento óseo.

   Hay alteraciones morfológicas transitorias como son el denominado caput sucedáneo o bossa serosonguínolenta, el cual cede en las primeras 48 horas de vida. El cefalohematoma, es la presencia de hemorragia subperióstica ubicada en uno de los dos parietales de tamaño variable, limitada, sin pulsaciones, se forma con lentitud, razón por la que se manifiesta al segundo día de vida y desaparece entre la segunda y tercera semana, sin requerir ningún tipo de tratamiento, excepto, la colocación de calor local. Debe evitarse todo tipo de manipulación sobre él.

    La fontanela anterior ubicada en la unión entre el frontal y los huesos parietales, tiene forma de rombo. Es suave y plana al tacto, puede pulsar y desplazarse suavemente con los movimientos respiratorios del niño. Si está abombada, es signo de hipertensión endocraneana.

Se mide con una cinta métrica, en forma de X. Su medida normal es de 2 a 3 centímetros. Hacia los 8 meses de edad del niño, empieza a fibrosarse y se encuentra cerrada a los dos años de vida.

La fontanela posterior de forma triangular con base en el hueso occipital y vértice en la unión de los dos parietales en el sitio en que termina la sutura sagital. A la palpación, usualmente es puntiforme y permanece abierta durante uno o dos meses.

    El cabello del niño es sedoso, además, tiene los rasgos familiares y raciales, al ser liso o rizado. En el niño prematuro es escaso y muy fino.

Exploración de los pares craneales

Olfatorio (I): es difícil de explorar en el recién nacido pero se hace una aproximación al observar qife el niño responde al acercamiento de la madre, y puede responder a algunos aromas intensos, con cierto desagrado.

Óptico (II): el niño de término fija la mirada y puede seguir un objeto en un arco aproximado de 60º. Mejor una cara en blanco y negro o una pelota colocados a una distancia de 25 a 30 cm por delante de sus ojos, ya que el niño es relativamente miope. Al fondo del ojo, la papila es de aspecto grisáceo blanco, se pueden encontrar hemorragias, coriorretinitis causadas por toxoplasma o CMV, rubeola o Lúes.

Motor Ocular Común - Patético - Motor Ocular Externo (III, IV y V): comprometidos con la gama completa del movimiento de los ojos, que puede lograrse mediante la maniobra de la cabeza de muñeca. Valoración de la reacción pupilar a la luz.

Trigémino (VI): se explora la fuerza del masetero colocando un dedo en la boca del niño y observando la potencia de la mordedura al mamar; los pterigoideos se valoran al ver la desviación de la mandíbula al abrir la boca, Al pinchar delicadamente la cara del bebé, con un alfiler, se producirán gestos.

Facial (VII): observar la simetría facial en reposo y movimiento, A veces hay succión ineficaz y babeo excesivo. La parte lesionada se mueve menos que la parte sana.

Auditivo (VIII): al producir ruidos intensos responderá con el reflejo de moro o modificación de su conducta. La respuesta oculovestibular se observa al sostener al recién nacido erguido con los brazos del explorador extendidos y hacer giros sobre el eje del explorador, respuesta normal es el observar la desviación de los ojos en el sentido opuesto al del giro.

Glosofaríngeo y Vago (IX y X): si hay debilidad del paladar la úvula se desvía hacia el lado normal, al intentar observarla puede haber náuseas y habrá contracción activa del paladar blando y faringe, a menudo hay regurgitación de líquidos por nariz por mala coordinación del cierre nasofaríngeo; con el llanto se observa si hay disfonía.

Espinal (Xl): con el niño en posición decúbito, al volver completamente la cabeza a uno de los lados se observará el esternocleidomastoideo, la fuerza del músculo se precisa por los intentos de enderezar la cabeza.

Hipogloso (XII): se investigará la fuerza de la lengua al observar la tracción que ejerce sobre el dedo del explorador introducido en la boca del bebé.

Columna vertebral: Se debe palpar desde el cuello hasta el sacro, buscando cuidadosamente la presencia de soluciones de continuidad asociados a estados disráficos, que se encuentran manifestados en el meningocele y otras alteraciones similares.

Conducta del recién nacido

   Se puede apoyar en la Escala de Valoración de Brazelton que divide el comportamiento del neonato en seis categorías:

1.     Habituación: capacidad del recién nacido para disminuir su respuesta al ruido, a la luz. A los pinchazos dé-alfiler en el talón. El neonato normal experimentará un sobresalto, pero bloquea la sensación cuando se repita.

2.     Orientación: capacidad del recién nacido para atender a los estímulos visuales y auditivos. Los neonatos alertas prestarán atención a las voces, fijarán la mirada en los estímulos visuales y los seguirá con ella.

3.     Madurez motora: es la capacidad del recién nacido para controlar y coordinar las actividades motoras. Los neonatos normales realizarán movimientos libres suaves.

4.     Capacidad para tranquilizarse: es la aptitud de los recién nacidos para tranquilizarse y sentirse cómodos por sus propios medios, como los movimientos de mano a boca, la succión del puño y prestar atención a los estímulos.

5.     Conductas sociales: este concepto se refiere al grado en que los lactantes necesitan mimos y responden a ellos, ya la frecuencia con que sonríen. Algunos recién nacidos disfrutan cuando se les sujetan los brazos.

6.     Estados de sueño y vigilia: abarcan dos etapas de sueño y cuatro de vigilia. Ellas son sueño profundo, sueño superficial, somnolencia, estado de tranquilidad y alerta, estado de ojos abiertos y estado de llanto.

Llanto: debe prestarse atención a la calidad y el tipo de llanto. Un llanto fuerte y vigoroso indica un niño sano con funcionamiento normal de vías respiratorias y sistema nervioso central. El llanto de timbre muy alto sugiere daño cerebral. El llanto ronco puede ocurrir por inflamación de las cuerdas vocales, parálisis de las mismas o cretinismo. La ausencia de llanto es señal de una enfermedad grave.

Reflejos: la valoración de los reflejos en los neonatos es de gran importancia porque ofrece datos acerca de la integridad, desarrollo madurativo del sistema nervioso central y periférico. Entre ellos se pueden valorar:

  • Moro: se obtiene mediante estímulos sonoros, táctiles o propioceptivos al someter al niño a un cambio leve de posición de su cabecita. Consiste en la abducción y extensión simétrica de las cuatro extremidades, con pulgar y el dedo índice formando una C, consecutivamente una abducción de las extremidades en forma de un abrazo y retorno a la posición relajada. Se integra aproximadamente hacia el segundo mes de edad.
  • Succión: el lactante succiona al recibir roce con el pezón de la madre o con un elemento suave que puede ser el dedo del examinador alrededor de su boca o la mejilla. Se complementa con los cuatro puntos cardinales, que consiste en que el niño gira su cabeza y lleva la boca en dirección hacia el sitio del estímulo, abre la boca y comienza la succión. Se integra hacia el segundo o tercer mes de vida. 
    Presión plantar y palmar: al colocar un dedo o un objeto en la palma de la mano del niño, éste flexiona sus dedos con gran vigor sobre el mismo. Algo semejante sucede al colocar el pulgar del examinador en la unión metatarso falángica, al hacer presión, el niño extiende sus dedos y Juego los flexiona, abrazando el dedo que examina. Se integran hacia el cuarto mes de vida.
  • Marcha refleja: consiste en apoyar las plantas de los pies sobre una superficie plana, el niño ejecuta movimientos alternativos de sus dos miembros inferiores a la manera de marcha o ascenso por una escalera. Se integra hacia el segundo mes de vida.
  • Babinsky: consiste en la apertura de los dedos de los pies con dorsiflexión de los gruesos artejos ante un estímulo en la planta del pie o a través del borde externo del mismo.

Cara: se observa la apariencia general y simetría, así como la forma e implantación de cabello, ojos, nariz, boca y maxilar inferior.

   Las facies dismórficas se asocian a síndromes específicos (Down, hipotiroidismo). Las asimetrías faciales se pueden asociar a presencia de facial periférico, secundario a partos instrumentados mediante fórceps.

Los sentidos

Ojos: la hendidura palpebral es horizontal, habitualmente cerrados por edema palpebral asociado al trabajo de parto, lo que dificulta su observación. Para lograrlo, se coloca al niño en posición vertical, en esa forma se logra que abra sus ojos, los cuales normalmente reaccionan a la luz cerrándolos.

En la conjuntiva se pueden encontrar hemorragias, las cuales están relacionadas con la presión recibida en la cabeza durante el trabajo de parto debe observarse el cristalino en busca de opacidades que se relacionan con cataratas. Las pupilas deben tener igual tamaño y reacción a la luz. El estrabismo a menudo se ve como un fenómeno intermitente en el recién nacido.

Nariz: desde el momento del nacimiento se ha verificado su permeabilidad, en caso de encontrarse obstrucción, se descartará la presencia de atresia de coanas, que se hace manifiesta con signos de dificultad respiratoria, incluyendo cianosis, interferencia con la succión y deglución e incomodidad del bebé.

Boca: la mucosa labial es húmeda, brillante y de color rojo.

Pabellones auriculares: se observa tamaño, forma e implantación. El pabellón tendrá baja implantación cuando al trazar una línea horizontal desde el ángulo externo del ojo debe llegar a la raíz superior o trago. Las malformaciones severas del pabellón pueden estar asociadas con anormalidades genitourinarias. La cantidad de cartílago en el pabellón -y la curvación de ésta en relación con la madurez. La evaluación audiométrica se deberá practicar en niños considerados de alto riesgo.

 

Función de oxigenación y circulación

    Durante la vida intrauterina el feto suple sus necesidades de oxigenación a través de la placenta. El pulmón no es funcional. Al nacer, con el primer jadeo causado por los estímulos sobre quimio y baro receptores centrales y periféricos recibidos durante el trabajo de parto, con el incremento en tensión arterial que se causa al pinzamiento del cordón umbilical, a los cuales se suman Tos estímulos térmico táctiles, se activa su función pulmonar que será eficaz en relación con la movilización del líquido intrapulmonar y con la madurez adquirida en la vida intrauterina, representada por la presencia de surfactante, sustancia proteica encargada de disminuir la tensión superficial de la interfase aire-alveolo y por tanto mantener su apertura, así se favorece la presión alveolar de oxígeno apropiada.

    El desarrollo cardiovascular durante la vida fetal hace que las cavidades del corazón y su dinámica estén en función de favorecer el paso de la sangre del corazón del bebé hacia la placenta y su retorno hacia la circulación sistémica del mismo, transitando en muy pequeña cantidad a través de los pulmones, contrario a lo que sucede en la circulación en vida extrauterina; la cantidad de sangre que pasa a través de ellos, cumple con funciones de nutrición para beneficiar su evolución.

    Durante la vida fetal la circulación está constituida por circuitos en paralelo, la sangre que circula por la aorta irriga canales y lechos capilares para retornar al corazón por cualquier ventrículo y nuevamente hacia la aorta. La sangre que fluye por el conducto venoso a través de la vena cava inferior lleva sangre oxigenada proveniente de la placenta que circula desde ella a través de la vena umbilical. Durante la vida fetal la sangre oxigenada y no oxigenada no están separadas, aun cuando la sangre más oxigenada atraviesa el foramen oval hacia la aurícula izquierda (Avery 1999).

    Al momento del nacimiento con el pinzamiento del cordón se elimina la resistencia placentaria que es baja e incrementa la presión arterial sistémica. El aumento de la P02 y del pH que sigue a la expansión pulmonar disminuye la resistencia vascular y aumenta el flujo sanguíneo pulmonar y el retorno venoso a la aurícula izquierda en la cual se logra una presión mayor que la de la aurícula derecha, lo que provoca el cierre del agujero oval. Como la presión arterial sistémica se hace mayor que la pulmonar, cesa el cortocircuito de derecha a izquierda y se produce el cierre funcional del ductus.

    Durante la valoración se observa que la forma del tórax del bebé es redondeada y simétrica. Excursión simétrica de los hemitórax durante la respiración. Se debe observar que la respiración fetal es dependiente fundamentalmente de la motilidad de la pared abdominal, debido al desarrollo que presentan los músculos intercostales. Un buen test para valorar la respiración del recién nacido es el test de Silverman que podemos verlo en la tabla V.

 Se determina la frecuencia de la respiración siendo su valor normal entre 30-60 movimientos respiratorios por minuto. El ritmo respiratorio es irregular.

 Se buscarán signos de dificultad respiratoria consistentes en observar la presencia de retracciones supraesternales o supraclaviculares e intercostales.

 A la auscultación se encontrarán sonidos respiratorios de tipo