Capitulo 93: Destete de la ventilación mecánica

23 de September del 2016

Autores:

María de los Remedios Gil Hermoso
- Correo: [email protected]
- Titulación Académica: Diplomada en Enfermería
- Centro de Trabajo: Centro de Salud Alcazaba (Casa del Mar). Distrito Almería. Almería. España.
Antonio José Ibarra Fernández
- Correo: [email protected]
- Titulación académica: Diplomado en Enfermería
- Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

Resumen:

La ventilación mecánica como hemos visto en capítulos anteriores es uno de los procedimientos más frecuentes en cuidados críticos, este procedimiento hace que se supla la función de introducir aire en las vías aéreas por medio de un ventilador. Este procedimiento hace que los pacientes se adapten de alguna forma a que le suministren este apoyo a la ventilación. Para que vuelva a funcionar de manera fisiológica se necesita un periodo de adaptación, a este periodo se le conoce como destete de la ventilación mecánica

Destete de la ventilación mecánica

Introducción

Uno de los objetivos de la sustitución de la ventilación es la recuperación de la respiración espontánea lo más precoz y en las mejores condiciones posibles. Retirar la ventilación mecánica (VM) es a veces más difícil que mantenerla. Podemos definir la desconexión de la ventilación mecánica como el período de transición entre ésta y la ventilación espontánea y que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación. En la práctica se emplean diferentes términos para designar este proceso, los más habituales son “weaning” o destete. Para la mayoría de los pacientes esta etapa culmina en una corta fracción de tiempo, pudiendo ser extubados con la simple observación de una respiración eficaz. Sin embargo ha sido reconocido por diferentes autores que alrededor de un 20-25% de los pacientes presentan dificultad para la desconexión y retirada del respirador. Si aceptamos que la instauración de la VM debe hacerse precozmente, de igual forma debería tratarse el problema del destete. No es sensato prolongar innecesariamente el período de soporte ventilatorio, dadas las conocidas complicaciones ligadas a la VM. No obstante ello, se recogen en la literatura múltiples trabajos que muestran como se prolonga el tiempo de ventilación artificial, a juzgar por el número de extubaciones accidentales (no planeadas) que no se acompañan de necesidad de reintubación. En muchas ocasiones se decide la desconexión de forma empírica, a partir de la experiencia del médico, pero cada vez más se utilizan y validan protocolos de destete, con los que se obtienen mejores resultados al disminuir las complicaciones de la VM y estadía en las unidades de soporte de la ventilación. Cuando se revisa la literatura a propósito de este tema, se aprecia que en los últimos 25 años se han estudiado diferentes criterios de predicción con el propósito de identificar precozmente el momento de reiniciar la ventilación espontánea. Ello refleja la importancia y la confusión que aún persiste en torno a esta materia. Ninguno de estos criterios es lo suficientemente poderoso como para poder predecir de manera aislada, su uso es limitado y necesitan del atinado juicio clínico del médico, pero también es cierto que la decisión de interrumpir el soporte de la ventilación no se basa únicamente en la experiencia del médico y en el sentido común. Los índices de predicción miden si un paciente puede o no ser desconectado de la VM según los resultados de una prueba. El valor predictivo positivo es la probabilidad de que un paciente sea desconectado con éxito cuando la prueba predice éxito. De igual forma, el valor predictivo negativo es la probabilidad de que un paciente fracase en la desconexión cuando la prueba predice fracaso. En la actualidad, se pueden distinguir dos tipos de indicadores de predicción en el destete, criterios clásicos, que son relativamente simples de obtener a la cabecera del enfermo, y los recientes que, por el contrario, resultan más complejos en su obtención. Otra controvertida área en este apasionante tema es la relacionada con las técnicas empleadas para asumir la deshabituación. Las más utilizadas en la actualidad son la presión de soporte (PS), ventilación mandatoria intermitente sincronizada (VMIS), presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) y tubo en T. Sin embargo hasta hace poco no existían datos que demostraran que el éxito en el destete pudiera estar influenciado por la técnica empleada. No existe por ahora una modalidad única para la desconexión. Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes. Los estudios que han evaluado la superioridad de un método con relación a otro son contradictorios y no se encuentra en la literatura un consenso en relación a este acápite del destete. Otro aspecto al que debemos hacer mención es a la utilización de protocolos para la deshabituación cada vez más en boga en la actualidad. La literatura muestra múltiples trabajos donde se afirma que con el uso de protocolos es posible acortar el tiempo de destete y los días de VM. No todos, han podido mostrar una reducción de la mortalidad. Estos trabajos evalúan protocolos confeccionados por un grupo multidisciplinario de clínicos, neumólogos, fisioterapeutas y especialistas en nutrición y son puestos en práctica por fisioterapeutas y personal de enfermería especializado. Los trabajos exhiben ventajas cuando el destete es realizado bajo algoritmos, con relación al método clásico llevado a cabo por la experiencia de los médicos. Estos protocolos son útiles debido a que los procedimientos y técnicas son estandarizados. De igual forma aquellos que no son beneficiosos son eliminados. Debe ser constantemente evaluada su efectividad y tener presente que no todos los pacientes son candidatos a ser destetados bajo un protocolo.

Por otro lado debemos de considerar:

Ventilación de corta duración: Aquella que es necesaria mantener por 48-72 horas.
Ventilación de larga duración: Aquella que se extiende por un período mayor de 72 horas(17)

Para que se pueda realizar el destete es necesario:

Curación o mejoría evidente, de la eventualidad que ha producido el hecho de instaurar la ventilación mecánica
Estabilidad hemodinámica, constantes vitales dentro de normalidad o dentro de unos márgenes de seguridad
Presencia del reflejo de la tos espontáneo o al aspirar al paciente
No anemia
Ausencia de necesidad de drogas vasoactivas a dosis altas
No sepsis ni hipertermia
Buen estado nutricional
Estabilidad en el estado de animo del paciente
Equilibrio acido-base y electrolítico, dentro de unos márgenes de seguridad adecuados

Definición

Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete

Objetivo

Conseguir el destete satisfactorio

Cuidados de Enfermería

Fase de predestete

Incluye la valoración de la disposición del paciente, determinar una estrategia y seleccionar un método.

Valoración de la disposición del paciente:

El paciente debe estar preparado fisiológica y psicologicamente

Identificar factores que puedan dificultar el destete

Condiciones Básicas

C. Generales (mejoría de la patología, estabilidad hemodinámica, tª corporal menor de 38ºC, estado nutricional aceptable, buen nivel de conciencia…)

C. Respiratorias (CRITERIOS DE DESTETE)

Optimización de parámetros

Mantener la cama elevada a 45º

Aspiración de secreciones

Determinar estrategia de destete y seleccionar un método de destete (equipo multidisciplinar)

Fase del proceso de destete

Consiste en iniciar el método seleccionado y en minimizar factores fisiológicos y psicológicos.

Buscar la colaboración del paciente

Explicar al paciente el procedimiento e indicarle que debe respirar lentamente y profundamente.

Instaurar la técnica elegida para la desconexión.

Monitorización de los parámetros de ventilación/oxigenación (HOJA DE MONITORIZACIÓN),es decir, valorar los signos de intolerancia:

Fr. mayor de 35 rpm durante más de 5 minutos

SpO₂ menor del 90% durante más de 2 minutos ( 15 l/m )

Fc. aumentada un 20% respecto a la basal

TAS mayor de 180 ó menor de 90 (confirmado en medida repetida)

Signos de fatiga muscular ó fallo de bomba

Monitorización de gases arteriales transcurridos 20-30 minutos (monitorización adicional).

Comunicarse con el paciente durante todo el proceso de retirada de la ventilación mecánica.

Valorar RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL DESTETE DEL VENTILADOR ( RVDDV )

Características definitorias leves:

< >

Sentimientos expresados de aumento de la necesidad de oxigeno.

Inquietud.

Ligero aumento de la frecuencia respiratoria basal.

Ligero aumento de la P.A. basal < 20mmHg.

Aumento de la frecuencia cardiaca basal < 20 ppm.

Aumento de la frecuencia respiratoria basal < 5 rpm.

Incapacidad para cooperar.

Diaforesis

Reducción del murmullo vesicular.

Ligera cianosis.

Uso ligero de musculos respiratorios accesorios.

Agitación.

Caída de la SpO₂.

Aumento significativo de frec. respiratoria y cardiaca.

Diaforesis profusa.

Uso completo de músculos accesorios respiratorios.

Movimientos respiratorios ineficaces. (respiración abdominal paradójica)

Proceder a extubación si esta indicado.

Fase de resultado de destete

Vigilancia de la ventilación/oxigenación postextubación. (Monitorización de F. Card., F. Resp., SpO2, nivel de conciencia etc.)

Animar al paciente para que respire y expectore.

Mantener al paciente en Fowler a 45º

Observar si retiene secreciones, aparece estridor laringeo, disminución de conciencia…

Diagnóstico de Enfermería

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 34 "Respuesta disfuncional al destete del respirador"

Definición: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete.

Características definitorias:

Grave:

Deterioro de la gasometría arterial respecto a los valores de referencia
Aumento significativo de la FR respecto a los valores de referencia
Aumento de la PA respecto a los valores de referencia > 20 mmHg
Agitación.
Aumento de la FC respecto a los valores de referencia > 20 lpm
Diaforesis profusa
Uso intenso de los músculos accesorios de la respiración
Respiración abdominal paradójica
Disminución del nivel de conciencia
Sonidos respiratorios adventicios
Secreciones audibles en la vía aérea
Respiración descoordinada con el ventilador

Moderada:

Ligero aumento de la PA respecto a la referencia (< 20 mmHg)
Ligero aumento de FC respecto a la referencia (< 20 lpm)
Aumento de la FR (< 5 rpm)
Hipervigilancia de las actividades
Incapacidad para responder a las instrucciones
Incapacidad para cooperar
Disminución de la entrada de aire a la auscultación
Cambios de coloración
Palidez
Ligera cianosis
Uso discreto de los músculos accesorios de la respiración

Leve:

Agitación
Ligero aumento de la FR en comparación la referencia
Expresión de la sensación de necesidad creciente de oxigeno
Malestar al respirar
Fatiga
Calor
Preguntas sobre la posibilidad de mal funcionamiento de la maquina
Concentración creciente en la respiración

Factores relacionados:

Psicológicos:

Percepción subjetiva del enfermo de ineficacia del proceso de destete
Impotencia.
Ansiedad moderada o intensa.
Déficit de conocimientos sobre el papel enfermero en el proceso de destete.
Desesperanza.
Disminución de la motivación.
Disminución de la autoestima.
Falta de confianza en la enfermera.

Situacionales:

Falta de control de problemas o demandas episódicas de energía
Soporte social inadecuado
Entorno adverso (ruidos, excesos de actividad, acontecimientos negativos en la habitación, baja proporción enfermera-enfermo, prolongada ausencia de la enfermera junto al enfermo, poca familiaridad con el equipo enfermero
Ritmo inapropiado en la reducción del soporte Ventilatorio
Historia de dependencia ventilatoria de más de 4 días a una semana
Historia de múltiples intentos fracasados de destete

Fisiológicos:

Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Alteración del patrón del sueño
Dolor o malestar no controlado

Intervención de Enfermería

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3310. "Destete de la ventilación mecánica"

Definición: Ayuda al paciente para que respire sin asistencia del ventilador mecánico.

Actividades:

Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, V_d/V_t, MVV, fuerza inspiratoria y FEV₁ para disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro
Someter a observación para asegurarse de que el paciente está libre de infecciones importantes antes del destete
Observar si el estado de líquidos y electrólitos es el óptimo
Colaborar con otros cuidadores para optimizar el estado nutricional del paciente, asegurándose de que el 50% de la fuente calórica no proteica de la dieta es grasa en vez de carbohidratos
Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y optimizar el descenso diafragmático
Aspirar la vía aérea, si es necesario
Administrar fisioterapia torácica, si procede
Consultar con otros cuidadores en la selección de un método de destete
Alternar períodos de ensayos de destete con períodos de reposo y sueño suficientes
En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación mecánica
Establecer un programa para coordinar otras actividades de cuidados del paciente con los ensayos de destete
Fomentar el uso de la energía del paciente de la mejor manera iniciando ensayos de destete después de que el paciente esté bien descansado
Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevación brusca del nivel de PaCO_2' ventilación rápida y superficial y movimiento paradójico de la pared abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al destete
Administrar los medicamentos prescriptos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso
Establecer metas discretas y accesibles con el paciente para el destete
Utilizar técnicas de relajación, si procede
Dirigir al paciente durante los ensayos de destetes difíciles
Ayudar al paciente a distinguir las respiraciones espontáneas de las respiraciones inducidas mecánicamente
Minimizar la labor excesiva de respiración que no sea terapéutica eliminando el espacio muerto extra, añadiendo apoyo a la presión, administrando broncodilatadores y manteniendo la permeabilidad de vías aéreas, según proceda
Evitar la sedación farmacológica durante los ensayos de destete
Disponer algunos medios de control del paciente durante el destete
Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete
Explicar al paciente cuáles son los cambios de ajustes de ventilador que aumentan el trabajo respiratorio, cuando resulte oportuno
Proporcionar al paciente una seguridad positiva e informes frecuentes sobre los progresos conseguidos
Considerar el uso de métodos alternativos de destete, según lo determine la respuesta del paciente al método actual
Explicar al paciente y a la familia lo que puede suceder durante los diversos estadios de destete
Realizar los preparativos para el alta mediante la implicación multidisciplinar del paciente y la familia

Resultados de Enfermería

Aplicación de resultados de Enfermería, tipificada por la NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería) con el código: 0403. "Estado respiratorio: Ventilación"

Definición: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

Escala: Extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

Código	Definición	Extrema	Sustancial	Moderada	Leve	No
040301	Frecuencia respiratoria ERE*	1	2	3	4	5
040302	Ritmo respiratorio ERE	1	2	3	4	5
040303	Profundidad de la respiración	1	2	3	4	5
040304	Expansión torácica simétrica	1	2	3	4	5
040305	Facilidad de la respiración	1	2	3	4	5
040306	Movilización del esputo hacia fuera de las vías aéreas	1	2	3	4	5
040307	Vocaliza de forma adecuada	1	2	3	4	5
040308	Expulsión de aire	1	2	3	4	5
040309	Ausencia de utilización de músculos accesorios	1	2	3	4	5
040310	Ausencia de ruidos respiratorios patológicos	1	2	3	4	5
040311	Ausencia de retracción torácica	1	2	3	4	5
040312	Ausencia de espiración forzada	1	2	3	4	5
040313	Ausencia de disnea de reposo	1	2	3	4	5
040314	Ausencia de disnea de esfuerzo	1	2	3	4	5
040315	Ausencia de ortopnea	1	2	3	4	5
040316	Ausencia de dificultad respiratoria	1	2	3	4	5
040317	Ausencia de frémito palpable	1	2	3	4	5
040318	Ruidos de percusión ERE	1	2	3	4	5
040319	Ruidos respiratorios a la auscultación ERE	1	2	3	4	5
040320	Vocalizaciones auscultadas ERE	1	2	3	4	5
040321	Broncofonía ERE	1	2	3	4	5
040322	Egofonía ERE	1	2	3	4	5
040323	Pectoriloquia en voz baja ERE	1	2	3	4	5
040324	Volumen corriente ERE	1	2	3	4	5
040325	Capacidad vital ERE	1	2	3	4	5
040326	Hallazgos en la radiografía de tórax ERE	1	2	3	4	5
040327	Pruebas de función pulmonar ERE	1	2	3	4	5
040328	Otros: ________________	1	2	3	4	5

*ERE = en el rango esperado

Bibliografía

Tobin MJ, Perez W, Guenther SM, Semmes BJ, Mador MJ, Allen SJ, Lodato RF, Dantzker DR.: The pattern of breathing during successful and unsuccessful trials of weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis.1986. Dec;134(6):1111-8.
Tobin MJ. Weaning patients from mechanical ventilation. How to avoid difficulty. Postgrad Med 1991 Jan;89(1):171-3, 176-8.
Mancebo J. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 1996 Sep;9(9):1923-31
Shin OK. Predictors of reintubation after unplanned endotracheal extubation in multidisciplinary intensive care unit. Crit Care Med 1998,26:1180-86.
Razek T, Gracias V, Sullivan D, Braxton C, Gandhi R, Gupta R, Malcynski J, Anderson HL, Reilly PM, Schwab CW. Assessing the need for reintubation: a prospective evaluation of unplanned endotracheal extubation. J Trauma 2000 Mar;48(3):466-9.
Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, Fernandez R, de la Cal MA, Benito S, Tomas R, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group: N Engl J Med 1995 Feb 9; 332(6): 345-50
Brochard L A: Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994,150:896-903.
Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A, Lemaire F. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. : Am J Respir Crit Care Med 1994 Oct;150(4):896-90
Butler R, Keenan SP, Inman KJ, Sibbald WJ, Block G. Is there a preferred technique for weaning the difficult-to-wean patient? A systematic review of the literature. Crit Care Med 1999 Nov;27(11):2331-6
Wood G, MacLeod B, Moffatt S. Weaning from mechanical ventilation: physician- directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care directed vs respiratory-therapist-directed protocol. Respir Care 1995 Mar; 40(3):219-24.
Kollef MH, Shapiro SD: A randomized, controlled trial of protocol-directed versus physician-Med 1997,25:567-574
Horst HM, Mouro D, Hall-Jenssens RA, Pamukov N . Decrease in ventilation time with a standardized weaning process. Arch Surg 1998 May;133(5):483-8; discussion 488-9.
Gary RC. Decreasing the duration of mechanical ventilation through the use of a management protocol. Crit Care Med 1996,26:1180-1186.
Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. 2005-2006. NANDA Internacional. ISBN: 84-8174-893-5.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). ISBN: 84-8174-787-4.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). ISBN: 84-8174-788-2.

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