Caso 2 Aplicacion Del Modelo De Virginia H

Número identificación: Adultos 0002

AGRADECIMIENTOS:

    En primer lugar, quiero expresar mi agradecimiento a la paciente, Ana María Pérez García, que a pesar de no tener conciencia de enfermedad, en todo momento contestó a las preguntas que se le planteaban, haciendo así posible la realización de este trabajo, además agradezco la colaboración de su familia.

    También a todo el personal de enfermería de la Unidad de Psiquiatría del Hospital Sta Mª Nai, en especial a la supervisora de la unidad.

ABREVIATURAS:

• cp: Comprimido

• F. C: Frecuencia cardiaca

• F. R: Frecuencia respiratoria

• Fdo: Firmado

• gr: Gramo

• h: Hora

• HTA: Hipertensión arterial

• Kg: Kilogramo

• lat: Latidos

• m: Metro

• mg: Miligramo

• min: Minuto

• mm Hg: Milímetros de mercurio

• N. A. N. D. A: Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería  (North American Nursing Diagnosis Association)

• nº: Número        

• ºC: Grados centígrados

• P. A. E: Proceso de Atención de Enfermería

• Resp: Respiraciones

• Sr: Señor

• T. A: Tensión arterial

• Tª: Temperatura

• Tfno: Teléfono

RESUMEN:

Ana Mª es una paciente diagnosticada de esquizofrenia, que ingresa de forma voluntaria en la unidad de agudos.

Desde hace 13 años ha sido ingresada en varias instituciones psiquiátricas públicas y privadas de Galicia, presentando en general, una mala respuesta a los tratamientos.

En la actualidad presenta aplanamiento afectivo, discurso lento y distorsionado y abandono de hábitos de higiene y del tratamiento, alucinaciones auditivas…

Durante su estancia en la unidad se observa una progresiva mejoría en las relaciones con los compañeros y el personal. Desaparecen las alteraciones sensoperceptivas y se muestra orientada en todo momento.

Al alta, se han resuelto los principales diagnósticos relacionados con la sintomatología de la enfermedad (alucinaciones, risas inadecuadas…), pero no  muestra mucha colaboración con el régimen terapéutico.

ÍNDICE:

0.-         Introducción

            Objetivos del trabajo

            Obstáculos que esperaba encontrar

            Metodología aplicada

1.-         Valoración

1.1             Valoración general

1.2             Valoración por necesidades

1.3             Observaciones de Enfermería

2.-         Diagnósticos de Enfermería

3.-         Planificación de los cuidados

4.-         Ejecución

5.-         Evaluación

6.-         Informe de enfermería al alta

7.-         Conclusión

Anexos

Bibliografía

0.-         INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS DEL TRABAJO:

–           Aplicar los conocimientos teórico – prácticos adquiridos durante los dos años anteriores sobre el P. A. E.

–           Diseñar un P. A. E. con relación a un caso práctico, de forma real y completa.

–           Elaborar un plan de cuidados integral y personalizado, así como un seguimiento completo del paciente, favoreciendo la capacidad de relación enfermera – paciente.

–           Analizar y comprender los elementos psicopatológicos implicados en el trastorno esquizofrénico.

–           Desarrollar los diversos elementos implicados en el proceso de enfermería que tienen que ver con los procesos esquizofrénicos.

–           Aplicar el marco teórico de las necesidades básicas de salud a la valoración de enfermería en salud mental.



OBSTÁCULOS QUE ESPERABA ENCONTRAR:

–           Falta de colaboración por parte del personal de enfermería.

–           Poca colaboración por parte del paciente ya que no tiene conciencia de enfermedad.

–           Desinterés y falta de ayuda por parte de la familia.

–           No poseer los conocimientos necesarios sobre la enfermedad que presenta la paciente.

METODOLOGÍA APLICADA:

Para realizar la valoración utilizo el modelo de Virginia Henderson, basado en las necesidades humanas, que van a determinar el grado de independencia / dependencia del individuo.

La identificación de los problemas de salud se realiza interrelacionando los datos de dependencia observados en la valoración de las 14 necesidades.

La nomenclatura que utilizo  para determinar los problemas identificados, al finalizar la fase de valoración, es la de la Taxonomía Diagnóstica N. A. N. D. A.                                                                                       

1.-         VALORACIÓN

1.1   VALORACIÓN GENERAL:

Ana María Pérez García, de 34 años de edad, separada. Actualmente vive con sus padres y su hija en Celanova.

Ingresa en la Unidad de Urgencias del Hospital Santa María Nai el 8 de  febrero del 2001 y posteriormente es derivada a la Unidad de Psiquiatría de forma voluntaria. Viene acompañada por sus padres.

Antecedentes familiares:

Su tía abuela tiene la enfermedad de Alzheimer. No se conocen más antecedentes familiares destacables.

Antecedentes personales:

Ana María está diagnosticada de esquizofrenia simple (anexo. I.). La clínica se inició en 1987 tras el nacimiento de su hija (empieza a hablar sola y dice que puede leer el pensamiento de los demás).

Entre 1987 y 1992 es ingresada en Ourense y Santiago, así como en Unidades Psiquiátricas privadas de Vigo y Santiago. En Septiembre de 1992 ingresa en Toén, volviendo en 1994 por petición propia. Desde marzo de 1998 está estabilizada a episodios ocasionales. En agosto del 2000 realiza varias fugas de su domicilio.

El último ingreso fue en esta unidad el 23 de marzo del 2000.

Hace trece años (antes del nacimiento de su hija) consumo de LSD y hachis.

Problema actual:

Diagnosticada de un trastorno esquizotípico de varios años de evolución.

Actualmente presenta un abandono de hábitos sociales, aseo, aplanamiento afectivo, clínica alucinatoria y mala respuesta a tratamientos psicofarmacológicos (abandono en varias ocasiones).

Exploración física:

Buen aspecto general, su función motora es buena.

T. A: 110/65 mm Hg; F. C: 72 lat/min; Tª: 36.7 ºC; F. R: 16 resp/min; peso: 53 kg; talla: 1.62 m.

Fuma unos 20 cigarrillos al día, no bebe y no tiene alergias conocidas.

1.2   VALORACIÓN POR NECESIDADES:

Se realiza la valoración según las 14 necesidades básicas, siguiendo el modelo de Virginia Henderson (anexo. II.).

1.        Necesidad de oxigenación

La respiración tiene un ritmo y amplitud normal. F. R: 16 resp/min.

T. A: 110/65 mm Hg; F. C: 72 lat/min. Pulso rítmico.

Piel y mucosas bien hidratadas y coloreadas. Fuma unos 20 cigarrillos diarios desde hace 16 años. No presenta edemas ni varices.

2.        Necesidad de nutrición e hidratación

Peso: 53 kg.

Talla: 1.62 m.

No existen evidencias de deshidratación. Signo del pliegue negativo.

Realiza una dieta normal de 3 comidas al diarias (desayuno, comida, cena). Bebe aproximadamente 1.5 – 2 litros de agua al día. No suele tomar bebidas alcohólicas ni café y no presenta intolerancia a ningún alimento.

Habitualmente come con sus padres y su hija. Su madre se encarga de comprar y de hacer la comida.

No presenta dificultad de masticación ni deglución.

                                3.        Necesidad de eliminación

Su hábito intestinal es adecuado (cada 24 – 48 h). Heces de aspecto y consistencia normal.

Su frecuencia urinaria es de 4 – 5  veces al día.

No presenta incontinencia fecal ni urinaria, ni ningún otro problema relacionado.

Sudoración cutánea normal. Menstruación normal.

                                 4.        Necesidad de moverse y mantener una buena postura

Tiene autonomía total para moverse, aunque su modo de andar es lento y decaído. Su expresión facial es inadecuada. Presenta además incoordinación e inhibición de movimientos.

No hace ejercicio ni practica ningún deporte, manifestando desinterés por las actividades recreativas.

         5.        Necesidad de descanso y sueño

Suele dormir 3 – 4 horas y nunca duerme la siesta. El sueño es interrumpido, se despierta varias veces durante la noche (3 ó 4) y después tiene dificultad para quedarse dormida.

Tiene historia anterior de insomnio que fue tratado con fármacos.

         6.        Necesidad de vestirse adecuadamente

Presenta autonomía parcial para vestirse debido a su dificultad para obtener y sustituir la ropa.

Su aspecto es descuidado y no le da importancia a la forma de vestir.

         7.        Necesidad de termorregulación

Temperatura corporal y sudoración cutánea son normales. Tª: 36.7 ºC.

Refiere adaptarse bien a los cambios de temperatura ambiente.

         8.        Necesidad de higiene y protección de la piel

El aspecto de su piel es bueno, con coloración e hidratación adecuada.

Se ducha diariamente aunque presenta dificultad para lavarse algunas  partes del cuerpo. También presenta dificultad para manejar algunos útiles de higiene.

Su pelo está limpio, pero sin peinar y sus uñas largas y descuidadas.

         9.        Necesidad de evitar los peligros

Está desorientada en espacio y tiempo y no reconoce a personas significativas de su entorno. Se encuentra confusa y distraída y sólo sigue instrucciones (aunque de manera imprecisa), siendo incapaz de iniciar una actividad por iniciativa propia.

Presenta alteraciones perceptivas de tipo auditivo “oigo lo que piensan los demás”.

No tiene alergias conocidas. No piensa en dejar de fumar y no muestra preocupación por los riesgos que supone el consumo del tabaco.

10.   Necesidad de comunicarse y sexualidad

No es capaz de establecer una conversación fluida, contestando mejor a preguntas cerradas. Se expresa de manera desorganizada y el contenido es distorsionado. Su lenguaje es lento y escaso mostrando durante todo la entrevista un tono tranquilo. Su humor es generalmente apático.

Vive acompañada de sus padres y su hija y no mantiene relación con personas de su entorno (vecinos, amigos…). Está separada desde hace dos años y no se habla con su marido.

No tuvo problemas durante el embarazo ni el parto.

                                 11.   Necesidad de vivir según creencias y valores

Se define como no católica y no manifiesta ningún tipo de creencias ni pertenencia a grupos religiosos.

                                 12.   Necesidad de trabajar y realizarse

No trabaja fuera de casa, por lo que a veces realiza las tareas de la casa. Su situación económica es buena.

Sus padres toman las decisiones en la familia, ya que actualmente no tiene capacidad de resolución de problemas.

                                 13.   Necesidad de jugar / participar en actividades recreativas

Presenta una pérdida de interés por las actividades recreativas y un notable empobrecimiento en sus habilidades y funciones, tanto mentales como motoras. Además dice: “ante me gustaba leer pero ahora ya no me apetece”.

                                  14.   Necesidad de aprendizaje

No muestra interés y parece indiferente ante todo tipo de información (incluido su problema de salud). Presenta alteración de la capacidad de retención y dificultad para aprender conceptos nuevos.

También tiene dificultad para recordar hechos pasados y realizar habilidades previamente aprendidas.

         1.3   OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA:

La paciente en el momento de la valoración se encuentra confusa y desorientada, le resulta difícil escoger las palabras y mantener una conversación fluida.

Sus respuestas son cortas y generalmente de contenido distorsionado. Me resulta difícil hacerle la entrevista porque presenta bloqueo del pensamiento, inhibición y apatía. Se completa la valoración con datos del informe clínico.

2.-         DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

2.1       DIAGNÓSTICO I

Alteración de los procesos del pensamiento relacionado con deterioro cognoscitivo- perceptual y manifestado por alucinaciones, confusión, desorientación, facilidad de distracción e incapacidad para resolver problemas.

                         2.2       DIAGNÓSTICO II

Alteración sensoperceptiva (auditiva) relacionado con alteración del estado mental  y proceso patológico y manifestado por trastornos del patrón del sueño, alteración de la conducta y verbalización de la propia paciente.

                         2.3       DIAGNÓSTICO III

Deterioro de la comunicación verbal relacionado con confusión y  efectos secundarios de los fármacos y manifestado por un lenguaje lento y escaso y un contenido del discurso distorsionado y desorganizado.

                         2.4       DIAGNÓSTICO IV

Deterioro de la interacción social relacionado con las alucinaciones y el pensamiento desorganizado secundario a su enfermedad y manifestado por aislamiento y comportamiento social inadecuado.

2.5       DIAGNÓSTICO V

Afrontamiento individual inefectivo relacionado con su enfermedad y manifestado por cambios en el patrón habitual de comunicación e incapacidad para solucionar problemas.

                         2.6       DIAGNÓSTICO VI

Alteración del patrón del sueño relacionado con proceso patológico y manifestado por dificultad para quedarse dormida e interrupción del sueño durante la noche.

                         2.7       DIAGNÓSTICO VII

Manejo ineficaz del régimen terapéutico relacionado con no conciencia de enfermedad y manifestado por una aceleración de los síntomas de la enfermedad y verbalización de la paciente de no haber incluido el régimen de tratamiento en la rutina diaria.

                         2.8       DIAGNÓSTICO VIII

Déficit de autocuidado relacionado con alteración del estado mental, falta de coordinación y pérdida de habilidades y manifestado por una falta de interés por su aspecto (peinarse, cuidar las uñas, vestirse…) y dificultad para manejar útiles de higiene.

3.-         PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

3.1   DIAGNÓSTICO I

Objetivos:

La paciente distinguirá las percepciones no concordantes con la realidad en un plazo de 10 días.

Ana Mª se mantendrá orientada en espacio, tiempo y persona, durante su estancia en el hospital.

La paciente demostrará su capacidad de resolución de problemas sencillos en un plazo de 7 días.

Actuaciones:

• Acercarse de forma tranquila y adecuada.

• Verificar la interpretación de lo que está experimentando la persona.

• Observar las alucinaciones verbales y no verbales (risa inadecuada, respuesta verbal retrasada, movimientos oculares, movimiento de los labios sin emitir ningún sonido, gesticulación y acentuación de movimientos motores).

• Favorecer la diferenciación de los estímulos que surgen del interior de los que proceden del exterior.

• Mantenerla orientada en espacio, tiempo y persona.

• Animar a la familia a que la traiga objetos familiares de casa (fotos…).

• Tratar sobre sucesos actuales, estacionales y que exprese los de propio interés.

• Valorar si puede realizar una actividad con sus manos (manuales, rompecabezas…)

• Al enseñarle una tarea o actividad, dar pasos pequeños y breves, dándole una sola instrucción de cada vez.

• Utilizar diversas modalidades para promover estímulos (música, rompecabezas, juegos de grupo…)

• Animarla y apoyarla en el proceso de toma de decisiones.

• Proporcionar educación sanitaria que la prepare para controlar los factores de estrés: métodos de relajación (anexo. III.), técnicas de solución de problemas…

3.2   DIAGNÓSTICO II

Objetivos:

Ana Mª mostrará una disminución de los síntomas de sobrecarga sensorial en un plazo de 5 días.

La paciente, al alta, identificará adecuadamente posibles factores potenciales de riesgo.

Actuaciones:

• Reducir el exceso de luz y de ruido ambiental.

• Animar a la persona a que exprese sus percepciones de los ruidos.

• Proporcionarle un sueño ininterrumpido de al menos 6 horas diarias.

• Identificar y reforzar las percepciones realistas, facilitando el que así las diferencia de las que no lo son.

• Promover los movimientos y el ejercicio.

3.3   DIAGNÓSTICO III

Objetivos:

La paciente, al alta, demostrará una mejora en la capacidad de expresarse.

La paciente, al alta demostrará una mejora en la capacidad de entender.

Actuaciones:

• Hablar con claridad y mirando a la persona.

• Reducir al mínimo los ruidos innecesarios y distracciones externas.

• Utilizar un tono de voz normal, hablando sin prisa, con frases cortas y usando gestos, para mejorar la comunicación en lo posible.

• Aplazar la conversación cuando la persona está cansada.

• Volver a centrar el tema cuando lo cambia en mitad de una explicación o idea.

• Usar órdenes y directrices de un solo paso.

• Permitirse tiempo para escuchar cuando la persona habla lentamente.

• Permitirle tiempo suficiente para que responda, no interrumpir y aportar palabras sólo de vez en cuando.

• Enseñar técnicas que mejoren el discurso.

• Animarle a que hable, si lo prefiere, con frases cortas.

• Preguntarle el significado de lo que dice, no presumir que se ha entendido.

3.4       DIAGNÓSTICO IV

Objetivos:

Ana Mª enunciará de forma eficaz sus problemas con las relaciones sociales en un plazo de 7 días.

La paciente, al alta, identificará eficazmente nuevas conductas para promover las relaciones sociales.

La paciente cumplirá las normas de la planta durante su estancia en la misma (anexo. IV.).

Ana Mª participará todos los días en los grupos de manera activa y adecuada.

Actuaciones:

• Proporcionar una relación individual y de apoyo.

• Establecer normas de grupo que no favorezcan la conducta inadecuada.

• Fomentar el desarrollo de relaciones entre los miembros del grupo.

• Enseñar la responsabilidad de su rol como paciente, participando en los tratamientos.

• Reseñar las actividades del día y centrarse en su cumplimiento.

• Prever las dificultades para que se ajuste a la vida comunitaria y discutir sus preocupaciones sobre la vuelta a la comunidad.

• Darle información de los centros sociales que ofrecen ayuda para ajustarse a la vida comunitaria.

3.5       DIAGNÓSTICO V

Objetivos:

La paciente, al alta, explicará un afrontamiento efectivo de la situación.

Al alta, Ana Mª identificará de manera eficaz los problemas que no puede controlar por sí sola.

La paciente en un plazo de 7 días, demostrará una buena solución de problemas.

Actuaciones:

• Enfermería debe valorar el estado actual de adaptación.

• Escuchar al paciente y observar su expresión facial, gestos, posición del cuerpo y tono de voz.

• Ofrecer apoyo cuando habla.

• Ayudarla a identificar los problemas que no puedan ser directamente controlados.

• Ayudar a realizar actividades que reduzcan el estrés (instruir en técnicas de relajación, ejercicios…).

• Movilizarla hacia un aumento gradual de la actividad.

3.6       DIAGNÓSTICO VI

Objetivos:

La paciente restablecerá un patrón de sueño adecuado en un plazo de 3 días.

Ana Mª, durante su estancia en la unidad, describirá los factores que le alteran o inhiben el sueño.

Actuaciones:

• Organizar los procedimientos y disminuir los ruidos para proporcionar el menor número de molestias durante el período sueño.

• Establecer una rutina habitual para irse a la cama – hora, higiene – y ajustarse a ella de manera estricta.

• Mantenerla ocupada participando activamente en las distintas actividades que se llevan a cabo en la unidad.

• Limitar la cantidad y duración del sueño durante el día.

• Proporcionar seguridad indicando que estaremos cerca toda la noche.

• Le explicaremos a Ana Mª las causas de los trastornos del sueño y las posibles formas de evitarlos.

• Proporcionar una bebida caliente, que sea de su agrado, antes de acostarse (leche, manzanilla…).

• Aconsejarle técnicas de relajación que puede emplear para conciliar el sueño.

• Permitiremos a Ana Mª que exprese sus sentimientos y la razón por la que cree que no puede dormir.

3.7       DIAGNÓSTICO VII

Objetivos:

Al alta, Ana Mª describirá adecuadamente el proceso de la enfermedad y el régimen a emplear para controlar la enfermedad y los síntomas.

La paciente, al alta, demostrará el comprender con claridad la necesidad de seguir el tratamiento para poder prevenir posteriores recaídas.

Actuaciones:

• Identificar factores causales que impiden el manejo eficaz del tratamiento.

• Identificar problemas que influyen en el aprendizaje (capacidades cognitivas).

• Fomentar la actitud positiva y participación de Ana y su familia.

• Explicar a la familia el proceso de la enfermedad, tratamiento, necesidad en el seguimiento…

• Explicar la necesidad de acudir a revisiones periódicas para evitar recaídas.

• Asociar la toma de medicamentos a actividades de la vida diaria.

3.8       DIAGNÓSTICO VIII

Objetivos:

La paciente realizará las actividades de baño de forma óptima en un plazo de 7 días.

Ana Mª en una semana demostrará una mejoría en la capacidad de vestirse de forma autónoma.

La paciente demostrará el correcto uso de los aparatos de baño y aseo en una semana facilitando una independencia óptima.

Actuaciones:

• Promover una participación adecuada por parte de Ana Mª en todas las actividades relacionadas con el autocuidado.

• Evaluar la capacidad de participación en cada actividad de autocuidado.

• Proporcionar intimidad durante el baño, anunciándose verbalmente antes de entrar o salir del área de baño.

• Proporcionarle seguridad en el cuarto de baño (alfombras antideslizantes, barra para agarrarse…).

• Observar la capacidad de Ana para realizar el cuidado bucal y peinado.

• Proporcionar una hora coherente para el baño, como parte de un programa estructurado, para ayudarle a disminuir la confusión.

• Fomentar la independencia en el vestido mediante la práctica continua y sin ayuda.

• Proporcionarle intimidad durante el acto de vestirse.

4.-         EJECUCIÓN

8 DE FEBRERO DE 2001

Ingresa de forma voluntaria en esta unidad Ana Mª Pérez García, derivada de Urgencias. Viene acompañada por sus padres. Se encuentra confusa, desorientada y algo apática.

Pasa toda la tarde en su habitación o caminando por la unidad sin relacionarse con ningún otro paciente. Camina de forma lenta y decaída.

Despierta varias veces durante la noche, aunque se le había dado medicación para dormir.

9 DE FEBRERO DE 2001

Se levanta a las 7.30 de la mañana y permanece sentada en el sillón de su habitación hasta las 8.00. Se ducha sola y de manera adecuada pero no se peina. Recibe ayuda para terminar de arreglarse. Al desayuno toma la medicación sin problema.

A las 10:00 inicio la valoración, durante la cual está confusa y distraída, por lo que decido completarla con datos del informe clínico.

No quiere participar en el programa de psicomotricidad y permanece toda la mañana en la habitación y paseando sola. Come bien y de forma adecuada. Se muestra algo reticente a que le miren la tensión, pero tras insistir dos o tres veces, se la miramos sin problema.

Pasa la tarde tranquila paseando por la unidad. Se observan risas inadecuadas y que habla sola.

Duerme bien toda la noche, aunque en un principio no quiere acostarse argumentando no tener sueño. Necesita medicación para dormir.

10 DE FEBRERO DE 2001

Se levanta temprano. Acude a los grupos pero no participa en ellos, permaneciendo callada durante los mismos. No participa en las actividades de ocio ni se comunica con ningún paciente ni el personal, a no ser que se la pregunte.

Recibe la visita de sus padres. Permanece tranquila y adecuada, aunque poco participativa en la conversación.

Duerme bien toda la noche.

11 DE FEBRERO DE 2001

Se despierta temprano. Se ducha pronto, pero se vuelve a poner el pijama, motivo por el cual le regañamos. Un poco más tarde se pone un chándal y la bata. No quiere ir a misa.

Permanece casi toda la mañana sentada en los sillones, observándose risas inadecuadas. Carmen (otra paciente de la unidad) inicia una conversación con ella, pero no le contesta y se va a su habitación, donde permanece toda la tarde.

Recibe la visita de sus padres, pero no quiere hablar con ellos.

Tarda en dormirse, pero finalmente duerme toda la noche sin necesitar medicación.

12 DE FEBRERO DE 2001

Se levanta temprano y más animada. Acude al programa de buenos días,  aunque no participa. También acude a psicomotricidad y aunque no hace ejercicio, participa en la relajación (anexo. IV.) de forma adecuada. Está orientada y más integrada en la unidad.

No recibe visitas. Está tranquila toda la tarde y duerme bien.

13 DE FEBRERO DE 2001

Se levanta a las 6: 30, pero vuelve a acostarse hasta las 8:00. Desayuna bien pero se niega a tomar la medicación. Le explico la necesidad del tratamiento para su recuperación y consigo que se lo tome.

Permanece el resto de la mañana en su habitación, dice que no le apetece ir a los grupos.

Durante la comida su comportamiento es adecuado.

A la tarde recibe la visita de su madre, mostrando interés por la falta de su padre y por como se encuentra su hija.

Se despierta durante la noche, manifestando estar preocupada. Se le da medicación y duerme bien toda la noche.

14 DE FEBRERO DE 2001

Por ser el día de San Valentín, preparamos en la unidad una serie de actividades recreativas.

Después del programa de buenos días, proponemos que cada uno de los pacientes se haga un corazón de papel con su nombre, para colocarlos por toda la unidad. Ana está más colaboradora, y con ayuda del personal elabora el corazón, al que ella pone su nombre.

Por la tarde se prepara un pequeño baile en el comedor, al que asisten pacientes, familiares y personal de la unidad. Ana acude al comedor, aunque permanece sentada y abstraída casi toda la tarde.

Duerme bien toda la noche y no precisa medicación.

15 DE FEBRERO DE 2001

Se levanta temprano. Acude a los grupos, estando más colaboradora en psicomotricidad que en buenos días.

Durante el tiempo libre entre ambos grupos, me dirijo a Ana, me presento y le propongo hacer un rompecabezas. Mientras lo realiza observo que dificultad e indecisión a la hora de escoger las fichas, pero colabora adecuadamente.

Durante la tarde permanece en su habitación y paseando por el pasillo. No recibe visitas. Dice no tener sueño, se le ofrece un vaso de leche caliente y duerme bien toda la noche.

16 DE FEBRERO DE 2001

Se levanta contenta, se ducha y arregla ella sola. Acude a buenos días y a psicomotricidad, aunque no participa de forma activa.

Sus movimientos no son tan lentos y hace dos días que no habla sola mientras pasea. No muestra risas inadecuadas y no está tan apática con el personal.

Recibe la visita de su madre. Se muestra contenta y más comunicativa.

Duerme bien toda la noche.

17 DE FEBRERO DE 2001

Se levanta temprano, pero dice haber dormido bien. Después de los grupos, le propongo jugar al parchís. Dice que no le apetece, pero después de insistir un rato vine conmigo al comedor. Durante el juego se muestra algo distraída, pero se comporta de forma adecuada.

No recibe visitas en toda la tarde y juega al dominó con otros pacientes, aunque con ayuda del personal.

Pide una pastilla para dormir, porque dice estar nerviosa y preocupada por su hija. Se le da medicación y duerme toda la noche sin incidencias.

18 DE FEBRERO DE 2001

Se levanta contenta y participativa. Dice haber descansado bien después de tomar la pastilla. No quiere ir a misa, permaneciendo en los sillones de la sala con otros pacientes.

Por la tarde recibe la visita de sus padres. Está contenta y habla con ellos de forma más distendida.

Duerme bien toda la noche.

19 DE FEBRERO DE 2001

Mucho más participativa en el grupo de buenos días (interviene en la conversación, dando su opinión cuando se le pregunta) y en psicomotricidad hace todos los ejercicios, aunque aún presenta incoordinación de movimientos.

Juega al parchís con otros pacientes.

Al mediodía, habla con el médico, que le da permiso para salir a dar un paseo por la tarde.

Viene su madre a las 16:00 y se van a dar un paseo. Vuelven a las 17:15. Ana regresa contenta. Pasa el resto de la tarde paseando por la unidad.

Duerme bien toda la noche, no precisa medicación.

20 DE FEBRERO DE 2001

Va a hablar con el médico y éste le dice que mañana, tal vez se vaya de alta. Ana refiere estar muy contenta, con ganas de irse para casa y ver a su hija.

Por la tarde va de paseo con sus padres. No hay incidencias.

Pide una pastilla para dormir y dice estar nerviosa por el alta. Se le da una medicación y duerme bien toda la noche.

21 DE FEBRERO DE 2001

Ana se levanta temprano, a las 7:00. Se ducha y se dirige ya vestida al control, manifestando estar contenta por irse hoy de alta.

Desayuna con los demás compañeros y se despide de todos ellos.

No quiere entrar al grupo, dice: “estoy nerviosa por si mis padres no me ven cuando lleguen”.

Sus padres vienen a buscarla alrededor de las 10:30.

5.-         EVALUACIÓN

5.1   DIAGNÓSTICO I: Todos los objetivos de este diagnóstico se cumplieron.

No se perciben en Ana alucinaciones, y tampoco risas inadecuadas desde el 14-2-2001. Su comportamiento es adecuado a cada situación. Permanece orientada y mejora su capacidad de solución de problemas.

5.2   DIAGNÓSTICO II: Ana muestra una disminución de los síntomas de sobrecarga, por lo que ese objetivo está cumplido, pero ella no identifica posibles riesgos, por lo que tampoco hace nada para eliminarlos.

5.3   DIAGNÓSTICO III: Al alta, Ana Mª demuestra una mejor comunicación con los compañeros y el personal de la unidad, optimizando sobre todo su capacidad de expresión con discursos más fluidos y concordantes.

5.4   DIAGNÓSTICO IV: Ana Mª en ningún momento manifiesta tener problemas con las relaciones sociales, y tampoco sentirse aislada socialmente, por lo que este objetivo no se ha cumplido.

El resto de los objetivos se han cumplido.

5.5   DIAGNÓSTICO V: Ana, al alta, presenta una mejora en su capacidad de resolución de problemas, pero no expresa en ningún momento sentimientos con relación a su capacidad personal.

5.6   DIAGNÓSTICO VI: Ana Mª, durante su estancia ha incrementado sus horas de sueño nocturno y nos ha comunicado cuando ha sido preciso la necesidad de medicación u otro tipo de ayuda para dormir. En alguna ocasión indicó la causa que la alteraba el sueño.

5.7   DIAGNÓSTICO VII: Ana Mª toma el tratamiento, aunque en ningún momento reconoce la necesidad de continuidad, por lo que no es seguro que lo siga.

5.8   DIAGNÓSTICO VIII: Todos los objetivos relacionados con este diagnóstico se han cumplido en el plazo de tiempo establecido.

6.-         INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA:

SITUACIÓN AL INGRESO

Motivo de ingreso: trastorno esquizotípico de varios años de evolución.

Aspecto general en el momento del ingreso: confusa y desorientada, con un discurso lento y algo desorganizado.

Conciencia de enfermedad: no.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Alteración de los procesos del pensamiento relacionado con deterioro cognoscitivo-perceptual y manifestado por alucinaciones, confusión, desorientación, facilidad de distracción e incapacidad para resolver problemas.

Alteración sensoperceptiva (auditiva) relacionada con alteración del estado mental y proceso patológico y manifestado por trastornos del patrón del sueño, alteración de la conducta y verbalización de la propia paciente.

Deterioro de la comunicación verbal relacionado con confusión y efectos secundarios de los fármacos y manifestado por un lenguaje lento y escaso y un contenido del discurso distorsionado y desorganizado.

Deterioro de la interacción social relacionado con las alucinaciones y pensamiento desorganizado secundario a su enfermedad y manifestado por aislamiento y comportamiento social inadecuado.

Afrontamiento individual inefectivo relacionado con su enfermedad y manifestado por cambio del patrón habitual de comunicación e incapacidad para solucionar problemas.

Alteración del patrón del sueño relacionado con proceso patológico y manifestado por dificultad para quedarse dormida e interrupción del sueño durante la noche.

Manejo ineficaz del régimen terapéutico relacionado con no conciencia de enfermedad y manifestado por una aceleración de los síntomas de la enfermedad y verbalización de la paciente de no haber incluido el régimen de tratamiento en la rutina diaria.

Déficit de autocuidado relacionado con alteración del estado mental, falta de coordinación y pérdida de habilidades y manifestado por una falta de interés por su aspecto (peinarse, cuidar las uñas, vestirse) y dificultad para manejar útiles de higiene.

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA

Al ingreso, Ana está confusa, desorientada y muestra aplanamiento afectivo.

Durante su estancia en la unidad, mejora su capacidad de comunicación, no se muestra tan apática y participa de manera adecuada en todas las actividades.

Se muestra más participativa, pero aún no reconoce la necesidad del tratamiento.

OBJETIVOS PENDIENTES DEL PLAN DE CUIDADOS

La paciente, al alta, identificará adecuadamente posibles factores potenciales de riesgo.

Ana Mª enunciará de forma eficaz sus problemas con las relaciones sociales en un plazo de 7 días.

La paciente, al alta explicará un afrontamiento efectivo de la situación.

La paciente, al alta, demostrará el comprender con claridad la necesidad de seguir el tratamiento para poder prevenir posteriores recaídas.

INDICACIONES DE ENFERMERÍA

Recomendaciones para su enfermera de referencia:

Supervisar la continuidad del tratamiento, controlando cada vez que acuda a la consulta.

Enseñarle su responsabilidad como paciente e importancia de su participación en el tratamiento y evolución de la enfermedad.

Dar información sobre los centros sociales que ofrecen ayuda, para ajustarse a la vida comunitaria.

Valorar la situación familiar de Ana Mª, dado que vive con sus padres.

Recomendaciones para la paciente y su familia:

Hablar con los padres para que puedan expresar sus dudas.

Remitirles a centros comunitarios según esté indicado.

Aconsejar que algún familiar la acompañe a sus revisiones periódicas.

TRATAMIENTO MÉDICO:

Ziprexa 10 (1-1-1)

Idalprem 5 mg (1-1/2-1)

Noctamid 2 gr si precisa

7.-         CONCLUSIÓN:

Esta trabajo me ha permitido realizar el proceso de atención de enfermería de forma íntegra.

Además, me ha permitido observar lo poco que la propia enfermería se preocupa por su trabajo, reduciéndolo a simples procedimientos y técnicas.

El Proceso de Atención de Enfermería no se lleva a cabo en casi ninguna unidad del complejo hospitalario, y en los que lo realizan es a través del programa Gacela, que a mí, personalmente, me parece bastante limitado.

Por esta causa decidí escoger un paciente de la Unidad de Agudos del Hospital. En esta unidad trabajan diariamente con el proceso de enfermería y realizan unos cuidados muy diferentes, ya que su trabajo se centra más en la comunicación y la terapia grupal que en las propias técnicas, lo que facilita el uso del P. A. E.

ANEXO. I.

TRASTORNOS PSICÓTICOS

La esquizofrenia es una enfermedad psiquiátrica, considerada el más característico y común de los trastornos psicóticos.

Fue identificada por primera vez a finales del siglo XIX (1889), por Emil Kraepelin, con el nombre de “dementia praecox”. En 1911, Eugen Bleuler abandona el término de demencia precoz y acuña el de esquizofrenia.

La característica fundamental como su nombre indica es la fragmentación de la personalidad y los cuatro ámbitos principales de manifestación son:

• En los procesos del pensamiento, la fragmentación se manifiesta en forma de razonamiento y juicios extraños ininteligibles. En los casos más graves el pensamiento expresado verbalmente suele consistir en frases sin relación entre sí o incluso en palabras sueltas.

• Las reacciones emocionales son frecuentemente inadecuadas a la situación que las produce. El sujeto aparece emocionalmente perplejo, no tiene interés por sí mismo o en los acontecimientos exteriores.

• El sentido de la realidad es siempre defectuoso, en general, o bien el enfermo niega la existencia de la realidad exterior, o bien modifica sus percepciones haciéndolas acordes con sus prejuicios o sus actitudes errantes.

• El sentido de ambivalencia suele consistir en la coexistencia de sentimientos diametralmente opuestos hacia las personas (odio y amor, recelo y confianza) que pueden aparecer de manera simultánea en un mismo individuo.

FORMAS CLÍNICAS: Además de diferencias en la forma de presentación y de evolución, se distinguen diversos tipos o formas clínicas según la sintomatología predominante. Siguiendo la CIE-10 (Clasificación internacional de las enfermedades, 10ª versión), distinguimos las siguientes:

Esquizofrenia simple: tiene un inicio precoz y se caracteriza por su mayor tendencia a la cronicidad y pobreza sintomática, limitada fundamentalmente a la esfera afectiva.

Esquizofrenia catatónica: predominan los síntomas psicomotores, el enfermo esta totalmente aislado del mundo y puede permanecer largos períodos en posición estatutaria.

Esquizofrenia hebefrénica: Se presenta con más frecuencia en adolescentes, se caracteriza por una escasa actividad delirante alucinatoria y predomina la conducta y al lenguaje desorganizados.

Esquizofrenia paranoide: es la más frecuente, su comienzo suele ser insidioso y más tardío. En su sintomatología predominan las ideas delirantes.

Esquizofrenia residual: Se caracteriza por la presencia persistente y escasamente modificable por los tratamientos, de síntomas negativos. Tiene tendencia a la cronicidad.

Depresión postesquizofrénica.

Los trastornos esquizoafectivos.

SÍNTOMAS DE ESQUIZOFRENIA:

        Positivos:                                                                     Negativos:

        –    alucinaciones                                                         –    afecto aplanado

        –    trastornos del pensamiento:                                     –    no espontaneidad

*    ideas delirantes                                       –    amotivado

*    intuición delirante                                     –    anhedonia          

        –    conducta extraña                                                     –    anergia   

Desorganizados

–    lenguaje desorganizado

                                               –    pensamiento pobre

–    afecto inapropiado

–    conducta desorganizada

–    falta de atención

ANEXO. II.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

                                                                                           I.      VALORACIÓN GENERAL

Nombre y apellidos……………………………………………………………………………………

Fecha de nacimiento…………………….. Edad…………………… Sexo…………………….

Familiar/ persona para contactar……………………………….. Tfno………………………..

T. A………………….. F. C…………………… Tª……………………… F. R……………………..

Piel:

Color: normal ڤ pálida ڤ cianótica ڤ ictericia ڤ otras ڤ

Edemas: si ڤ no ڤ descripción/ localización……………………………………………

Lesiones: si ڤ no ڤ descripción/ localización………………………………………….

Prurito: si ڤ no ڤ descripción/ localización……………………………………………..

Sentidos corporales: vista………………… oído…………………. olfato…………………….

                                      gusto……………….. tacto………………….

Enfermedades graves/ operaciones: si ڤ no ڤ cuales……………………………………

Secuelas: si ڤ no ڤ especificar…………………………………………………………………..

Tabaquismo ڤ Abuso de alcohol ڤ Cafetismo ڤ Uso de sustancias tóxicas ڤ

Diabetes ڤ HTA ڤ Alergias ڤ especificar…………………………………………………….

                                                                                         II.      VALORACIÓN POR NECESIDADES

1.    NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

Respiración:

Frecuencia…………… /min     

Calidad: normal ڤ superficial ڤ rápida ڤ otros ڤ

Ruidos a la auscultación: si ڤ no ڤ descripción/ localización…………………….

Tos: si ڤ no ڤ      Secreciones: si ڤ no ڤ       Dolor al respirar: si ڤ no ڤ

Tabaco: si ڤ no ڤ      Lo dejó ڤ especificar fecha………………………………………….

Consumo: < 1 paquete/ día ڤ   1-2 paquetes/ día ڤ   > 2 paquetes/ día ڤ

Otras drogas: si ڤ no ڤ      Tipo……………………………… Uso……………………………

¿Tiene alguna alergia respiratoria? si ڤ no ڤ. ¿De que tipo?………………………….

T. A………………… F. C………………… Pulso: fuerte ڤ débil ڤ regular ڤ irregular ڤ

2.         NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Peso……………….. Talla…………………

Ingesta habitual: desayuno ڤ comida ڤ merienda ڤ cena ڤ

Dieta especial: si ڤ no ڤ      Tipo de dieta…………………………………………………….

Ingesta de líquidos: < 1litro/ día ڤ 1-2 litros/ día ڤ > 2 litros/ día ڤ

Intolerancia a alimentos: si ڤ no ڤ ¿cuales?………………………………………………..

Apetito: normal ڤ disminuido ڤ aumentado ڤ náuseas ڤ vómitos ڤ

Fluctuación de peso (últimos 6 meses): si ڤ no ڤ Kg ganados/ perdidos…………

Problemas de:

Masticación: si ڤ no ڤ     Usa prótesis dental ڤ

Deglución: si ڤ no ڤ     Sólidos ڤ Líquidos ڤ Ambos ڤ        

Digestión: si ڤ no ڤ     Tipo: gases ڤ ardor ڤ pesadez ڤ dolores ڤ otros ڤ

Prótesis dental: si ڤ no ڤ     Superior ڤ Inferior ڤ

¿La piel está hidratada?(cuando se pellizca, ¿la marca dura un rato?) si ڤ no ڤ

¿Come entre comidas? : rara vez ڤ con frecuencia ڤ con mucha frecuencia ڤ

¿Necesita ayuda? : preparar la comida ڤ comer ڤ trocear los alimentos ڤ

3.         NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Intestinal:

Frecuencia…………………….

Estreñimiento ڤ Diarrea ڤ Incontinencia ڤ

Ostomía: si ڤ no ڤ     Tipo………………………… autocuidado: si ڤ no ڤ

Problemas de: hemorroides ڤ sangrados ڤ heces negras ڤ otros ڤ

Uso de laxantes o rutinas: si ڤ no ڤ     Ayudas empleadas………………………

Urinaria:

Frecuencia…………………….

Disuria ڤ Nicturia ڤ Hematuria ڤ Retención ڤ Incontinencia ڤ Pañal ڤ

Color: amarillo claro ڤ amarillo oscuro ڤ naranja ڤ rojo ڤ

¿Ha sufrido alguna enfermedad urinaria? : si ڤ no ڤ ¿Cual?……………………

Sonda vesical ڤ    Fecha del último sondaje…………………………………………..

Cutánea: sudoración cutánea: si ڤ no ڤ     sudoración profusa: si ڤ no ڤ

Menstruación: regular ڤ irregular ڤ abundante ڤ dolorosa ڤ

Secreciones vaginales: aspecto………………………… ¿son abundantes? si ڤ no ڤ

¿Tiene molestias (fuera de la menstruación)? si ڤ no ڤ

4.         NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Expresión facial: Adecuado ڤ Alerta ڤ Inexpresivo ڤ Hostil ڤ Inadecuado ڤ

Comportamiento motor: Inhibición ڤ Agitación ڤ Temblores ڤ Rigidez ڤ

Incoordinación ڤ Inquietud ڤ Tics ڤ

Postura: erecto ڤ decaído ڤ

Modo de andar: normal ڤ acelerado ڤ tambaleante ڤ lento ڤ

Limitaciones físicas: temporales ڤ permanentes ڤ ¿cuales?………………………….

Aparatos de ayuda: ninguno ڤ bastón ڤ muletas ڤ andador ڤ otros ڤ

Vértigo: si ڤ no ڤ     ¿Siente dolor o rigidez articular? si ڤ no ڤ

¿Hace ejercicio? si ڤ no ڤ     Tipo……………………. ¿cuanto tiempo?……………….

¿Practica algún deporte? si ڤ no ڤ ¿cual?…………………………………………………..

5.         NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

Horas de sueño nocturno…………………     Otros descansos…………………………….

Problemas de sueño:

Al inicio ڤ Interrumpido ڤ(nº de veces………………….) Despertar temprano ڤ Sueño excesivo ڤ Pesadillas ڤ(tipo……………………………………………………..)

Sensación después de dormir: descanso ڤ cansado ڤ confuso ڤ otros ڤ

Factores que alteran el sueño…………………………………………………………………….

Ayudas para favorecer el sueño: lectura ڤ baño ڤ fármacos ڤ otros……………….

6.         NECESIDAD DE VESTIRSE ADECUADAMENTE

Actualmente ¿es capaz de vestirse por sí misma? si ڤ no ڤ con limitaciones ڤ

Alergias a determinados tejidos ڤ     ¿cuales?………………………………………………

¿Que importancia da a su aspecto? poca ڤ bastante ڤ mucha ڤ

¿Su forma de vestir es adecuada al lugar, estación y circunstancias? si ڤ no ڤ

Otros datos de interés………………………………………………………………………………..

7.         NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Temperatura corporal: normal ڤ hipotermia ڤ hipertermia ڤ     Tª…………………..

Sudoración cutánea: si ڤ no ڤ     ¿Están fríos sus pies y/o manos? si ڤ no ڤ

¿Si fuese necesario sería capaz de mirarse usted mismo la Tª? si ڤ no ڤ

8.         NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Hábitos de higiene corporal: Baño ڤ Ducha ڤ frecuencia………………………………

Cepillado de dientes ڤ frecuencia………………………………….

Autónomo ڤ Necesita ayuda: si ڤ no ڤ especificar……………………………………….

Descuidado en: cabello ڤ dientes ڤ uñas ڤ     Su piel es: seca ڤ grasa ڤ

¿Ha notado alguna lesión?(úlcera, eccema…) Descríbalo………………………………

Sus cabellos: ¿son secos? ڤ ¿grasos? ڤ ¿se rompen con facilidad? ڤ

¿Tiene últimamente tendencia a perder el pelo? si ڤ no ڤ

9.         NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS

Niveles de conciencia y actitud frente al entorno:

Somnoliento ڤ Confuso ڤ Apático ڤ Hipervigilante ڤ Distraído ڤ Fluctuante ڤ No responde a estímulos ڤ Sólo sigue instrucciones ڤ

Orientación Espacio- Tiempo- Persona

Tiempo: (estación, día, mes, año) Especificar…………………………………………

Espacio: (país, provincia, ciudad, recinto, sala) Especificar……………………….

Persona: (reconoce personas significativas…) Especificar………………………..

Alteraciones perceptivas:

Auditivas ڤ tipo………………………….     Visuales ڤ tipo……………………………..

Táctiles   ڤ tipo………………………….     Olfativas ڤ tipo……………………………..

Localización de la percepción: Interna ڤ Externa ڤ

Autodescripción de sí mismo:

Alegre ڤ Triste ڤ Confiada ڤ Desconfiada ڤ Tímida ڤ Inquieta ڤ

Sobrevaloración de logros ڤ Exageración de errores ڤ Infravaloración ڤ

Autoevaluación general y competencia personal: Positiva ڤ Negativa ڤ

Sentimientos respecto a ello:

Inferioridad ڤ Superioridad ڤ Culpabilidad ڤ Inutilidad ڤ Impotencia ڤ Tristeza ڤ Ansiedad ڤ miedo ڤ Rabia ڤ Depresión ڤ Otros…………………….

Alergias a alguna sustancia o medicamento: si ڤ no ڤ cuales………………………..

El estado de esta persona puede constituir un peligro potencial para ella………… o para otros..