Caso Clínico: Neonatos

12 de October del 2016

 Número identificación: Neonatos 0001
    Paciente de 18 días de vida, prematuro de 1040 gramos de peso, con problemas ventilatorios importantes que es sometido a ventilación mecánica continua (A/C y SIMV) desde su nacimiento por Membrana Hialina tipo II-III. Pretendo hacer un seguimiento del caso clínico estudiando su evolución del estado respiratorio utilizando diagnósticos NANDA, Intervenciones de la NIC (CIE) y Resultados de la NOC (CRE).
• DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA (NANDA):
o Patrón Respiratorio Ineficaz (32): Relacionado con la inmadurez pulmonar con disminución de la presión inspiratoria y espiratoria
o Deterioro del Intercambio Gaseoso (30): Relacionado con el aumento de dióxido de carbono en sangre y disminución de pH
o Limpieza Ineficaz de la Vías Aéreas (33): Relacionado con la imposibilidad de expulsar secreciones por si mismo
o Respuesta Disfuncional al Destete del Respirador (34): Relacionado con poco desarrollo de la musculatura pulmonar (respiración descoordinada con el respirador)
o Perfusión Tisular Inefectiva de Origen Cardiopulmonar (24): Relacionado con la hipoventilación (parámetros medidos por el respirador y por gasometría capilar)
o Deterioro de la Mucosa Oral (45): Relacionado con sangrado de la mucosa por agresiones externas de intubaciones y aspiraciones repetitivas
• INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC):
o Ventilación Mecánica (3300): Mantenida con ventilador Babylog 8000 plus y acciones especificas
o Apoyo a la Ventilación (3390): Mantener una ventilación adecuada y acciones especificas
o Aspiración de la Vías Aéreas (3160): Mantener la vía aérea libre de secreciones y/o otros contenidos que puedan ocluir la vía aérea
o Desintubación Endotraqueal (3270): Asistencia a la desintubación controlada por recambios de tubos y acciones específicas
o Destete de la Ventilación Mecánica (3310): Consensuar la metodología idónea de destete (monitorización de parámetros del ventilador y los derivados de la monitorización y observación del paciente)
o Fisioterapia Respiratoria (3230): Consensuar la metodología adecuada de fisioterapia (cambios posturales de drenaje y percusión por vibración suave sobre zonas hipoventiladas evidenciadas por auscultación y comprobadas por Rx)
o Intubación y Estabilización de la Vías Aéreas (3120): Consensuar la metodología adecuada para estabilizar la vía aérea.
o Manejo de Ácido-Base: Acidosis Respiratoria (1913): Manejo adecuado de la ventilación en relación con los resultados gasométricos
o Manejo de la Vías Aéreas (3140): Asegurar la vía aérea
o Manejo de la Vías Artificiales (3180): Mantenimiento de los tubos endotraqueales
o Monitorización Respiratoria (3350): La propia de la monitorización y la establecida en el ventilador
• RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC):
o Intercambio Gaseoso (0402): Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales
o Permeabilidad de la Vías Aéreas (0410): Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables
o Estado Respiratorio: Ventilación (0403): Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones
o Perfusión Tisular Pulmonar (0408): Medida en que la sangre fluye a través de la vasculatura pulmonar con una perfusión y volumen adecuados, prefundiendo la unidad alveolocapilar


 

 

 

En las dos fotografías de arriba podemos ver una mala posición del tubo orotraqueal del número 2 que está en bocado en en bronquio derecho, evidenciándose un hiperdensidad en lóbulo medio del pulmón derecho, también podemos evidenciar la ausencia de broncograma aéreo en el pulmón izquierdo, lo que deducimos que no entra aire en dicho pulmón.

 

En esta radiografía de tórax y abdomen evidenciamos que nuestro paciente es mucho más complejo de lo que parece, podemos evidenciar aire intramurar en asas intestinales, lo que nos hace sospechar de una enterocolitis. Si además añadimos otro dato como es la emisión de heces con moco y restos de sangre podemos sospechar que se trate de una enterocolitis necrotizante. Este paciente en la actualidad es tratado con terapia antibiótica de cobertura para dicha sospecha, poniéndose también dopamina a dosis diuréticas.

 

Esta es una radiografía de control postintubación, se introduce un tubo de 3 mm pos la nariz, concretamente por la fosa nasal derecha. Podemos evidenciar en la placa de la hipercondensación en el lóbulo medio del pulmón derecho, la posición del tubo endotraqueal es la correcta a medio centímetro de la carina, igualmente vemos que ya entra aire en el pulmón izquiero.

 

Placa de ingreso en nuestra unidad, estando el tubo a un centímetro de la carina. Igualmente evidenciamos una membrana Hialina tipo II.

 

Placa a los diez días de ingreso se evidencia una posición correcta del tubo endotraqueal, viéndose hiperdensidades en lóbulo medio pulmón derecho y en el lóbulo superior del pulmón izquierdo. Evidenciamos que hay aire intramural en los intestinos, lo que nos indica que hay una enterocolitis.

 

Observamos que le ponemos un sistema cerrado de aspiración de secreciones, para no hacer desconexiones del sistema de ventilación lo cual podria producir un agravamiento del cuado, intentando no producir atelectasias.

 

Podemos evidenciar la enorme cantidad de sialorrea que tiene nuestro paciente, procediendo a las aspiraciones continuas por tubo nasotraqueal. He de reseñar que tiene un cultivo positivo a Klebsiella pneumoniae.

 

Podemos ver la monitorización de nuestro paciente, la frecuencia cardiaca en verde, la frecuencia respiratoria en amarillo, las saturaciones de oxigeno por pulsioximetría en azul y la presión arterial no cruenta en blanco.

 

Este es el ventilador con el cual es ventilado nuestro paciente, en la modalidad SIMV. Tiempo Inspairatorio: 0,40 s Tiempo Espiratorio: 1,1 s Frecuencia Respiratoria: 40 rpm Presión pico: 20 cm de agua FiO2: 0,30 PEEP: 2,7 cm de agua.

 

Evidenciamos que nuestro paciente hace respiraciones por si solo teniendo un Volumen minuto calculado de 0,29 L/min y un volumen taidal de 6,1 ml. Apreciamos que hay fugas del 22%, posiblemente por secreciones acumuladas en el peritubo.

 

La auscultación respiratoria es importantisima en estos pacientes con pulmones crónicos, para contatar la presencia de secreciones (runcus y estertores), y silencios propios de los tapones de moco a malas posiciones del tubo endotraqueal.

 

En la auscultación del pulmón derecho evidenciamos tonos disminuidos en lóbulo medio y estertores en lóbulo superior e inferior.

 

Auscultación limpia en todos los campos pulmonares del pulmón derecho.