Esquema del capitulo

1. Control del niño sano

2. Los objetivos de la consulta del niño sano

3. La búsqueda y detección de posibles padecimientos

4. Medidas específicas preventivas

5. Visita prenatal y al recién nacido

6. Instrucciones específicas sobre la lactancia materna

7. Notas relevantes en el control del niño sano

Control del niño sano.

La supervisión del niño sano tiene sus orígenes al inicio del siglo XX en los Estados Unidos de Norteamérica, cuando se establecieron estaciones para dotar de leche en N.Y., el propósito era proporcionar leche pasterizada a los infantes y contrarrestar la morbimortalidad por leche y agua contaminada. Posteriormente, en 1930, en estos establecimientos se agregaron las inmunizaciones, guías y consejos sobre nutrición, desarrollo del niño, y progresivamente se incorporaron procedimientos como las consultas programadas.

Aproximadamente entre el 25 a 50% de las consultas del pediatra son niños sanos, proporción que disminuye a medida que el niño aumenta en edad: el 55% de las consultas a preescolares y el 15% para niños entre 6 y10 años.

Las consultas al niño sano toman en promedio más tiempo que las del niño enfermo, ocupan casi de la mitad del tiempo de trabajo del pediatra en su consultorio.

Los objetivos de la consulta del niño sano

Los objetivos de la consulta del niño sano pueden resumirse entre uno o más de lo siguiente:

1. Establecer o incrementar la relación médico niño (o enfermera niño), para proveer soporte emocional al niño y a la familia.

2. Buscar y en su caso identificar problemas manifiestos o potenciales de salud.

3. Aplicar medidas específicas o guías para prevenir o aminorar los problemas de salud.

Solidificar la relación entre niño y médico es un aspecto importante en la atención del infante y su familia, aunque su efectividad, en la práctica, es difícil de cuantificar, permite el cuidado individualizado y con ello el conocimiento del médico del ambiente familiar en el que el niño se desarrolla.

La búsqueda y detección de posibles padecimientos

La búsqueda y detección de posibles padecimientos (tamización) atañe a diferentes aspectos de la historia clínica, puede revelar anormalidades potenciales dada la edad y las circunstancias particulares del niño y su familia; la tamización puede definirse como la identificación de padecimientos entre niños asintomáticos y en aquellos con altas probabilidades de tener alguna anormalidad.

Cuando se solicitan investigaciones especiales de laboratorio e imagen, y debido a que el paciente es por definición asintomático, el médico debe tener evidencia razonable para anticipar algunos beneficios médicos, deben ser lo suficientemente importantes para someter al niño y a su familia a los costos, inconveniencias y alteraciones emocionales que acarrea la investigación. Los beneficios de esta búsqueda no solo son la detección de enfermedades o problemas sino la habilidad para intervenir lo más tempranamente posible en aras de proveer un tratamiento pronto y efectivo.

Medidas específicas preventivas

Medidas específicas preventivas incluyen la inmunización activa en contra de una gran variedad de enfermedades de la infancia y una guía anticipada que incluye consejos acerca de riesgos predecibles que alteran la salud, por ejemplo, la necesidad de usar el cinturón de seguridad en los automóviles, entre otros. Las recomendaciones se basan de acuerdo a la edad específica de los problemas de salud y en el conocimiento de que las medidas serán seguramente efectivas, como el reducir la temperatura del agua caliente (del calentador) con el fin de disminuir virtualmente las escaldaduras de los niños, así como el conocimiento de la temperatura normal del niño y las circunstancias y estilo de vida del entorno familiar.

El abordaje del médico hacia la supervisión de la salud del niño sano varia de la que se hace al niño enfermo, en ésta el médico explora en su padecimiento actual y desarrolla o elabora un examen físico intencionado y, por supuesto, selecciona exámenes de laboratorio orientados hacia la enfermedad actual. En la visita del niño sano no hay motivo de consulta, como problema potencial de salud, y el médico juega el papel activo en el procedimiento, y es conducida con objetivos claros: como ¿qué exámenes de laboratorio son apropiados a esta edad?, ¿cuáles son las inmunizaciones recomendadas?. La familiaridad con el niño en particular y con su familia enriquece la relación y, como en otras entrevistas médicas, el médico debe primero escuchar lo que el niño o sus padres dicen así como sus dudas y preocupaciones.

La Academia Americana de Pediatría ha desarrollado recomendaciones específicas para cada edad con tópicos bien detallados, incluyen asesoría del desarrollo, inmunizaciones y la proporción de guías y consejos para la prevención de problemas potenciales de salud; están guías deben ser flexibles, adaptables a nuevos padres, a madres solteras o a niños con riesgos particulares, como los prematuros o los que tienen algún impedimento o discapacidad, lo que pudiera requerir visitas más frecuentes o modificar algunas técnicas de consulta o tratamiento.

Estas recomendaciones se basan sobre en el consenso de expertos, aunque no hay evaluación rigurosa en la eficacia y práctica de las sugerencias por lo que puede haber diferencias de opinión acerca del momento oportuno o la indicación precisa de alguna de las recomendaciones, por lo que se espera su modificación continúa en el tiempo.

Visita prenatal y al recién nacido

La visita prenatal se programa durante el último trimestre del embarazo, de ser posible con la presencia de ambos padres, suele ser la primera entrevista del pediatra con la nueva familia, provee la óptima oportunidad a los padres y al médico para conocer el estilo y forma del manejo de los potenciales problemas. Los objetivos pertinentes a recabar deben incluir los antecedentes sociales y familiares, si el infante será alimentado con biberón o al seno materno, si tendrán ayuda de alguien (de la familia o no) después del nacimiento, y aspectos relacionados con el médico como las horas de consulta y honorarios.

La visita después del parto, que preferentemente deben ser varias si el niño permanece hospitalizado por más de 48 horas, incluye un cuidadoso examen pediátrico, interrogatorio, exploración física y, de necesitarse, exámenes de laboratorio; si esta consulta se hace en la presencia de los padres puede ser tanto instructiva como diagnóstica.

Instrucciones específicas sobre la lactancia materna

Instrucciones específicas sobre la lactancia materna y la posibilidad de dar orientaciones posteriores por teléfono mejoran enormemente el éxito de la atención. Deben incluirse guías orientadas hacia los siguientes problemas potenciales del niño: patrón de sueño, alimentación, llanto, evacuaciones y otras molestias digestivas, así como la forma de reconocer padecimientos serios. La posibilidad de que la madre pueda llamar al médico por teléfono varios días después de haber salido del hospital favorece la interacción madre-pediatra.

Infancia (de dos semanas a 12 meses). La primera visita de ordinario se programa a las 2 semanas de edad, después cada 2 o 3 meses, cada visita incluye el desarrollo del niño, alimentación, excretas, patrón de sueño y temperamento del bebé. El examen físico incluye las medidas de estatura, peso y circunferencia cefálica; debe también investigarse la visión y audición. Entre los exámenes de laboratorio se incluyen, en USA, la prueba de tuberculina (en nuestro medio ver más abajo las notas), la biometría hemática y general de orina en nuestro medio se realiza a los 10 meses de edad, en otros casos solo son apropiados para un selecto subgrupo de pacientes. Entre las medidas específicas de prevención, además de las inmunizaciones, se incluye guías de nutrición, prevención de accidentes, de desarrollo, de comportamiento y el manejo apropiado de padecimientos banales no importantes.

Infancia temprana o preescolar (de 15 meses a 4 años) .Las visitas habitualmente se programa a los 15, 18 y 24 meses, posteriormente cada año. Se revisa el desarrollo del niño, con particular atención al desarrollo del lenguaje e interacción social, así como aspectos relacionados con la nutrición, y medidas en la prevención accidentes. Se supervisa la alimentación, las excretas y el patrón del sueño y conducta del niño, en particular la interacción del niño con sus padres, esto cobra importancia a medida que el niño crece y se independiza de la relación.

No tiene mucho valor repetir un examen físico completo en cada visita al menos que exista evidencia de algún problema, aunque el control de estatura y peso deben ser registradas y graficadas así como realizar pruebas de laboratorio en caso de ser necesarias.

Infancia tardía o escolar (de 5 a 12 años). Las visitas se programas cada año o en años alternos. El pediatra inicia una diferente relación con el infante, que es específicamente importante en la transición a la adolescencia. El progreso del niño en la escuela y su habilidad para relacionarse con sus compañeros es un tópico relevante.

El examen físico es primordial en este momento como parte del asesoramiento y preparación al inicio de los caracteres sexuales secundarios. Debe prestarse atención a la presencia de habilidades especiales, que también deben ser detectados en la escuela y por su familia, así como dar guías sobre hábitos de salud, nutrición, actividad física, prevención de accidentes y en consejos para alejarse de los hábitos del tabaco y las drogas.

Adolescencia (de 14 a 21 años) En esta edad el médico cultiva la mejor relación con su paciente, el que es entrevistado solo sin la presencia de los padres, al menos en una porción de la visita en la adolescencia temprana, y en forma completa en la adolescencia tardía.

Notas Relevantes en el control del niño sano

Temas relacionados con la adolescencia que podrían requerir supervisión más frecuente: alteraciones psicológicas, emocionales, abuso de sustancias y drogadicción, sexualidad y reproducción.

En el examen de visión y audición de ordinario basta la historia clínica, aunque en cualquier momento, de existir una sospecha, deben emplearse métodos estándares de examen.

En el examen físico bastan los procedimientos habituales de la historia clínica, en caso de sospecha de algún problema, deben realizarse pruebas específicas de desarrollo.

En cada visita es esencial efectuar el examen físico completo con el niño completamente desnudo y cobijado adecuadamente.

Todos los procedimientos de historia clínica, incluyendo exámenes de laboratorio, deben modificarse en cualquier visita de acuerdo a las necesidades individuales.

Los exámenes de laboratorio en relación a problemas metabólicos, perfil tiroideo, galactosemia, fenilcetonuria, entre otros, deben realizarse de acuerdo al caso individual y a la legislación operante, en nuestro medio es obligatoria la cuantificación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH)

Las vacunas se aplican de acuerdo a la Cartilla Nacional de Vacunación (suele modificarse con frecuencia).

La prueba de tuberculina no es utilizada de rutina en nuestro medio, en el vecino país el Comité de Enfermedades Infecciosas recomienda para los grupos de bajo riesgo las siguientes opciones: a) no efectuar la prueba, b) realizar la prueba en tres ocasiones: infancia, edad escolar y adolescencia; para los grupos de alto riesgo se recomienda la prueba anualmente. En nuestro país de acuerdo a la Cartilla Nacional de Vacunación debe vacunarse al nacimiento, en los hospitales privados algunos lo hacen en determinados días posteriores a la salida del hospital.

La Biometría Hemática, sobre todo Hemoglobina y Hematócrito, y el examen General de Orina, en nuestro medio se realizan a los diez meses de edad, posteriormente debe hacerse de acuerdo a las necesidades individuales. En el vecino país la Biometría la realizan a los 10 meses de edad y el Examen General de Orina una vez en cada etapa del desarrollo (infancia, preescolar, escolar y adolescencia) y cada vez que el caso individual lo sugiera.

Discusiones particulares, guías y consejos deben formar parte de cada consulta y orientados al caso individual.

El examen dental en el vecino país se hace a los 3 años de edad, en nuestro medio en la actualidad no forma parte del programa.

Pruebas de laboratorio especiales (inmunológicas, problemas del desarrollo, endocrinas, entre otras) se realizan bajo indicaciones especiales o sospechas y a discreción del médico tratante.