DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA (NANDA):

12 de October del 2016

• Patrón Respiratorio Ineficaz (32): Relacionado con la inmadurez pulmonar con disminución de la presión inspiratoria y espiratoria
• Deterioro del Intercambio Gaseoso (30): Relacionado con el aumento de dióxido de carbono en sangre y disminución de pH
• Limpieza Ineficaz de la Vías Aéreas (33): Relacionado con la imposibilidad de expulsar secreciones por si mismo
• Respuesta Disfuncional al Destete del Respirador (34): Relacionado con poco desarrollo de la musculatura pulmonar (respiración descoordinada con el respirador)
• Perfusión Tisular Inefectiva de Origen Cardiopulmonar (24): Relacionado con la hipoventilación (parámetros medidos por el respirador y por gasometría capilar)
• Deterioro de la Mucosa Oral (45): Relacionado con sangrado de la mucosa por agresiones externas de intubaciones y aspiraciones repetitivas

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 32.
Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
Características definitorias:
• Disminución de la presión inspiratoria/espiratoria
• Disminución de la ventilación por minuto
• Uso de los músculos accesorios para respirar
• Aleteo nasal
• Disnea
• Ortopnea
• Alteración de la excursión torácica
• Falta de aliento
• Asunción de la posición de trípode
• Respiración con los labios fruncidos
• Prolongación de las fases espiratorias
• Aumento del diámetro anteroposterior
• Frecuencia respiratoria / minuto:
o Niños: < 25 ó > 60
o Edad de 1-4 años: < 20 ó > 30
o Edad de 5-14 años: < 14 ó >25
o Adultos > 14 años: < 11 ó 24
• Profundidad respiratoria:
o Adultos: VT 500 ml en reposo
o Niños: VT 6-8 ml/kg
• Duración de la inspiración / espiración
• Disminución de la capacidad vital
Factores relacionados:
• Hiperventilación
• Síndrome de hipoventilación
• Enfermedad ósea
• Dolor
• Deformidad de la pared torácica
• Ansiedad
• Disminución de energía o fatiga
• Obesidad
• Disfunción neuromuscular
• Deterioro musculoesquelético
• Deterioro de la percepción o cognición
• Lesión médula espinal
• Posición corporal
• Inmadurez neurológica
• Fatiga de los músculos respiratorios

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 30.
Definición: Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar.
Características definitorias:
• Trastornos vitales
• Disminución del dióxido de carbono
• Taquicardia
• Hipercapnia
• Agitación
• Somnolencia
• Irritabilidad
• Hipoxia
• Confusión
• Disnea
• Gasometría arterial anomal
• Cianosis (solo neonatos)
• Color anormal de la piel (pálida, Cenicienta)
• Hipoxemia
• Hipocapnia
• Cefalea al despertar
• Frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales
• Diaforesis
• pH arterial anormal
• Aleteo nasal
Factores relacionados:
• Desequilibrio ventilación-perfusión
• Cambios de la membrana alveolo-capilar

DETERIORO DE LA RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 33.
Definición: Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.
Características definitorias:
• Disnea
• Aumento de la tasa metabólica
• Agitación creciente
• Aprensión
• Disminución del volumen circulante
• Aumento de la frecuencia cardiaca
• Disminución de la pO2
• Aumento de la pCO2
• Disminución de la cooperación
• Disminución de la SaO2
• Uso creciente de músculos accesorios
Factores relacionados:
•      Factores metabólicos
•      Fatiga de los músculos respiratorios

RESPUESTA DISFUNCIONAL AL DESTETE DEL RESPIRADOR

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 34.
Definición: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete.
Características definitorias:
  Grave:
• Deterioro de la gasometría arterial respecto a los valores de referencia
• Aumento significativo de la FR respecto a los valores de referencia
• Aumento de la PA respecto a los valores de referencia > 20 mmHg
• Agitación.
• Aumento de la FC respecto a los valores de referencia > 20 lpm
• Diaforesis profusa
• Uso intenso de los músculos accesorios de la respiración
• Respiración abdominal paradójica
• Disminución del nivel de conciencia
• Sonidos respiratorios adventicios
• Secreciones audibles en la vía aérea
• Respiración descoordinada con el ventilador
  Moderada:
• Ligero aumento de la PA respecto a la referencia (< 20 mmHg)
• Ligero aumento de FC respecto a la referencia (< 20 lpm)
• Aumento de la FR (< 5 rpm)
• Hipervigilancia de las actividades
• Incapacidad para responder a las instrucciones
• Incapacidad para cooperar
• Disminución de la entrada de aire a la auscultación
• Cambios de coloración
• Palidez
• Ligera cianosis
• Uso discreto de los músculos accesorios de la respiración
  Leve:
• Agitación
• Ligero aumento de la FR en comparación la referencia
• Expresión de la sensación de necesidad creciente de oxigeno
• Malestar al respirar
• Fatiga
• Calor
• Preguntas sobre la posibilidad de mal funcionamiento de la maquina
• Concentración creciente en la respiración
Factores relacionados:
Psicológicos:
• Percepción subjetiva del enfermo de ineficacia del proceso de destete
• Impotencia.
• Ansiedad moderada o intensa.
• Déficit de conocimientos sobre el papel enfermero en el proceso de destete.
• Desesperanza.
• Disminución de la motivación.
• Disminución de la autoestima.
• Falta de confianza en la enfermera.
Situacionales:
• Falta de control de problemas o demandas episódicas de energía
• Soporte social inadecuado
• Entorno adverso (ruidos, excesos de actividad, acontecimientos negativos en la habitación, baja proporción enfermera-enfermo, prolongada ausencia de la enfermera junto al enfermo, poca familiaridad con el equipo enfermero
• Ritmo inapropiado en la reducción del soporte Ventilatorio
• Historia de dependencia ventilatoria de más de 4 días a una semana
• Historia de múltiples intentos fracasados de destete
Fisiológicos:
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas
• Alteración del patrón del sueño
• Dolor o malestar no controlado

PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA DE ORIGEN CARDIOPULMONAR

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 24.
Definición: Reducción del aporte  de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos pulmonares a nivel capilar.
Características definitorias:
• Alteración de la FR por encima o por debajo de los parámetros aceptables
• Uso de músculos accesorios
• Relleno capilar superior de 3 segundos
• Gasometría arterial anormal
• Dolor torácico
• Sensación de “muerte inminente”
• Broncospasmo
• Disnea
• Arritmias
• Aleteo nasal
• Retracción torácica
Factores relacionados:
• Interrupción del flujo arterial
• Problemas de intercambio
• Interrupción del flujo venoso
• Reducción mecánica del flujo venoso y arterial
• Deterioro del transporte de oxigeno a través de la membrana capilar y alveolar
• Desequilibrio ventilación / perfusión
• Disminución de la concentración de hemoglobina en sangre
• Envenenamiento enzimático
• Alteración de la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno   
• Hipovolemia
• Hipervolemia
• Hipoventilación


 DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 45.
Definición: Alteración de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral.
Características definitorias:
• Drenaje purulento o exudado
• Descamación
• Sangrado
• Lengua blanda, atrófica, sensible
• Hiperplasia gingival
• Lengua saburral
• Mucosa desnuda
• Presencia de agentes patógenos
• Dificultad para el habla
• Fístulas, quilitis.
• Masas rojas o azuladas
• Palidez de las encías de las mucosas
• Dolor o malestar oral
• Xerostomía (boca seca)
• Vesículas, nódulos o pápulas
• Placas o parches blancos, parches esponjosos o exudado blanco espeso
• Lesiones o úlceras orales
• Halitosis
• Edema
Factores relacionados:
• Quimioterapia
• Factores químicos
• Barreras para el cuidado profesional
• Labio leporino o paladar hendido
• Inmunodepresión
• Efectos secundarios a la medicación
• Falta o reducción de salivación
• Traumatismo
• Dieta absoluta de más de 24 horas
• Respiración bucal
• Desnutrición, falta de vitaminas
• Higiene oral ineficaz
• Factores mecánicos
• Disminución de plaquetas
• Compromiso inmunitario
• Deterioro de la salivación
• Barreras para el autocuidado oral
• Radioterapia
• Falta de estructuras de apoyo