Consideraciones generales
    Las indicaciones principales de la diálisis urgente son la hiperpotasemia creciente, sobrecarga hídrica (o edema pulmonar inminente), acidosis intensa, pericarditis y confusión mental grave.
    Las razones para iniciar la diálisis crónica en pacientes con insuficiencia renal son la náusea y el vómito con anorexia, confusión mental, hiperpotasemia crónica, sobrecarga de líquidos (a pesar del uso de diuréticos y la restricción hídrica) y falta generalizada del bienestar.
    La diálisis se relaciona con el paso de partículas y líquidos a través de una membrana semipermeable. Por medio de la diálisis se puede restablecer el equilibrio hidroelectrolítico, el equilibrio acidobásico y eliminar los productos de desecho metabólico del organismo. La diálisis puede mantener la vida, tanto en casos de insuficiencia renal aguda como crónica en los que sea necesario sustituir o suplir la función renal.
    La diálisis se basa en tres principios: ósmosis, difusión y ultrafiltración. La ósmosis consiste en el paso de líquidos a través de una membrana semipermeable desde una zona de mayor concentración a una de menor concentración. Este fenómeno va a ser el responsable de la eliminación del exceso de líquido del enfermo, sobre todo en la diálisis peritoneal.
    La difusión consiste en el paso de partículas a través de una membrana semipermeable desde una zona de mayor concentración a una de menor concentración. Y, por último, la ultrafiltración consiste en el paso de líquidos a través de una membrana semipermeable gracias a un gradiente de presión creado artificialmente.
    Durante la diálisis estos tres procesos mencionados y descritos anteriormente tienen lugar al mismo tiempo.
    Las distintas modalidades de diálisis que se llevan a cabo son las siguientes:
Hemodiálisis
    La hemodiálisis consiste en derivar la sangre del paciente hacia un dializador en el que se produce la difusión y la ultrafiltración y después vuelve a la circulación. Para que esta hemodiálisis se pueda llevar acabo hace falta un mecanismo de transporte de la sangre hacia y desde el dializador, un dializador y una vía de acceso al sistema sanguíneo del paciente. A este sistema sanguíneo se puede acceder por una de las siguientes vías:
Fístula arteriovenosa.
Injerto arteriovenoso.
Shunt arteriovenoso externo.
Cateterización de la vena femoral.
Cateterización de la vena subclavia.
    Los cuidados de Enfermería previos a la hemodiálisis consisten en pesar al paciente, toma de constantes vitales, obtención de muestra de sangre para determinar la electrolitemia y la concentración de los metabolitos de desecho y por último valoración del estado físico del paciente. Una vez iniciada la sesión de hemodiálisis, los cuidados de Enfermería deben centrarse en la vigilancia del estado físico del paciente para poner de manifiesto cualquier cambio o signo de desequilibrio físico-químico y cualquier anomalía que pueda poner en peligro no sólo el proceso de diálisis sino también el estado de la vía de acceso, en el bienestar y seguridad del paciente y en ayudar al paciente a comprender y adaptarse a los cuidados y cambios en su nueva forma de vida, lo cual implica enseñarle las peculiaridades del programa terapéutico (dieta y medicamentos sobre todo) y la forma en que éstas se relacionan con la función renal alterada.
    Una sesión de diálisis dura entre tres y cinco horas, dependiendo del tipo de dializadar empleado y el tiempo necesario para corregir los trastornos hidroelectrolíticos, acidobásicos y eliminar los productos de desecho metabólico.
    La mayor sensación de bienestar parece producirse al día siguiente de la diálisis.
    La hemodiálisis puede prolongar la vida en forma indefinida, pero no detiene el curso natural de nefropatías subyacentes ni controla la uremia por completo. El paciente sufre numerosos problemas y complicaciones. La causa principal de muerte en individuos sometidos a hemodiálisis crónica es la arteriosclerosis.
    En las personas sometidas a hemodiálisis crónica su estado médico es impredecible y sus vidas están perturbadas; es frecuente que tengan problemas económicos, de conservación del trabajo, disminución de los deseos sexuales e impotencia, depresión por llevar la vida de enfermos crónicos y temor a la muerte. La diálisis va a imponer modificaciones al estilo de vida familiar.
    El personal de Enfermería puede ayudar a los familiares si les hace saber que los sentimientos de ira y desesperación son reacciones emocionales normales en esta situación. También les debe de informar de los recursos de que disponen y hacerlos participar en el tratamiento y toma de decisiones.
Diálisis peritoneal
    La diálisis peritoneal consiste en instilar la solución de diálisis en la cavidad peritoneal, actuando el peritoneo como membrana dializadora. Se mantiene durante 36 horas ininterrumpidamente. Una vez puesto en marcha, el proceso pasa a ser en gran medida responsabilidad del personal de Enfermería. Se emplea para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda y crónica. Puede practicarse en el domicilio o en el hospital.
    Se llega al peritoneo por medio de un catéter colocado en el espacio peritoneal. A través de este catéter y por gravedad se infunden unos dos litros de solución estéril de diálisis (dializado). Este líquido entra en contacto con los vasos sanguíneos de la cavidad abdominal, que sirve como membrana de diálisis. Los desechos tóxicos y el exceso de líquido salen de la sangre por difusión y ósmosis hacia la cavidad peritoneal durante el tiempo de permanencia, o sea el tiempo que permanece el líquido en la cavidad abdominal antes de drenarlo. Al término del lapso, se permite que la solución drene de la cavidad abdominal y se desecha. Acto seguido, se agrega un nuevo recipiente de dializado y se perfunde. A cada paciente se le debe enseñar cómo se cuida el catéter y cuáles son los signos y síntomas que pueden indicar la presencia de una infección local o peritoneal y que deben ser comunicados al personal de Enfermería o al médico.
    Antes del inicio de cada sesión se debe pesar al paciente y tomar las constantes vitales, y durante la sesión es fundamental, aparte de tomar las constantes vitales, el registrar el equilibrio hídrico y la observación del comportamiento de la persona. Una vez finalizada la sesión se debe determinar la ganancia o pérdida neta de líquido abdominal. Para reducir la cantidad de líquido extraído del espacio vascular, el médico puede disminuir la concentración de la solución de diálisis o administrar líquido por vía intravenosa.
    Las complicaciones más frecuentes de la diálisis peritoneal son: hipotensión e hipovolemia, drenaje insuficiente de líquido de la cavidad peritoneal, dolor, atelectasia, dificultad respiratoria y peritonitis.
    Entre las ventajas de la diálisis peritoneal se encuentran:
Logra valores estables de la composición química sanguínea.
El paciente puede dializarse solo, en cualquier lugar, sin necesidad de aparatos.
La técnica puede aprenderse fácilmente.
Las restricciones dietéticas son escasas (seguirá una dieta rica en proteínas).
Permite al paciente organizar mejor sus actividades cotidianas.
Puede emplearse en pacientes hemodinámicamente inestables.
Hemofiltración
    También denominada hemofiltración arteriovenosa, se trata de otro sistema de sustitución temporal de la función renal. Está indicado en pacientes con sobrecarga hídrica secundaria a insuficiencia renal oligúrica o personas cuyos riñones no satisfacen sus necesidades metabólicas o nutricionales altas a corto plazo. Se hace circular la sangre a través de un filtro de baja resistencia y poco volumen con base en la propia presión sanguínea del enfermo. En este sistema es factible administrar soluciones de uso endovenoso para reponer el líquido que se extrae con este procedimiento. La hemofiltración es un procedimiento lento, de modo que resulta muy adecuada para personas con inestabilidad del sistema cardiovascular.
    Una de las ventajas que tiene frente a la hemodiálisis, es la de que para iniciarse no requiere ni de equipos ni de personal de diálisis, con lo cual puede iniciarse con rapidez en hospitales que no disponen de instalaciones especiales para la diálisis.
Diagnósticos de Enfermería en pacientes sometidos a diálisis
    Los posibles diagnósticos reales de Enfermería que nos podemos encontrar en un paciente con insuficiencia renal crónica y que está siendo sometido a diálisis son los que a continuación se enumeran:
1. Hipertensión relacionada con la retención sódica e hídrica y mal funcionamiento del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
La hipertensión no es problema únicamente de Enfermería sino también médico, es decir, se trata de un problema interdependiente. El objetivo de Enfermería en este diagnóstico no es otro que el de llevar a cabo y valorar el régimen terapéutico y la educación sanitaria al paciente para el control de la hipertensión. Para ello Enfermería llevará a cabo las siguientes actividades:
Administrar fármacos antihipertensivos, según la prescripción médica y valorar los efectos deseados y adversos. En caso de que aparezcan estos efectos adversos, tranquilizar al paciente informándole de que dichos efectos pueden disminuir una vez el cuerpo se haya adaptado a la medicación.
Medir la tensión arterial según prescripción con el paciente en posición supina, sentado y de pie. Registrar las lecturas de la tensión arterial en una hoja de evolución para correlacionar la influencia de la hora, posición, medicación, dieta y peso.
Enseñar al paciente cómo evitar la hipotensión ortostática, cambiando lentamente de posición, especialmente pasando de acostado a sentado, posición en la que permanecerá durante 5 minutos antes de ponerse de pie.
Fomentarle la adaptación al régimen terapéutico.
Instruir al paciente a relatar cualquier cambio en su estado que puede indicar sobrecarga de líquidos, encefalopatía hipertensa o cambios de visión. Estos incluyen edema periorbital, sacro o periférico; cefaleas, crisis convulsivas y visión borrosa.
2. Anemia relacionada con la disminución de la duración media de vida de los hematíes en la IAC, hemorragia, disminución de la producción de eritropoyetina y hematíes y pérdidas de sangre durante la hemodiálisis.
Al igual que el primer diagnóstico, éste también es un problema interdependiente. El objetivo de Enfermería en este diagnóstico es el de estabilizar el recuento de hematíes y maximizar la perfusión tisular. Para ello Enfermería llevará a cabo las siguientes actividades:
Valorar diariamente el grado de anemia y sus efectos fisiológicos: hemoglobina, hematocrito y recuento de hematíes bajos, fatiga, palidez, disnea, palpitaciones, equimosis y taquicardia.
Administrar medicación según prescripción y valorar los efectos deseados y adversos: suplementos del hierro y ácido fólico, andrógenos y vitamina B cómplex con C.
Ayudar al paciente a desarrollar un programa de actividad y ejercicio para evitar la fatiga indebida.
Evitar una acumulación innecesaria de muestras de laboratorio.
Instruir al paciente en las medidas para prevenir hemorragias, utilizando un cepillo de dientes blando, evitando sonarse fuertemente, previniendo la constipación y evitando los deportes de contacto.
Administrar transfusiones de sangre según las pautas e indicaciones.
3. Alteración del equilibrio hidroelectrolítico relacionado con la oliguria y restricciones en los alimentos y en los líquidos.
Objetivo de Enfermería: conservación del equilibrio hidroelectrolítico.
Actividades de Enfermería:
Valorar el estado hidroelectrolítico.
Medición de las concentraciones séricas de electrólitos.
Cambios de peso diarios.
Equilibrio entre ingresos y pérdidas.
Turgencia de la piel y presencia de edema.
Distensión de venas del cuello.
Presión arterial, frecuencia y ritmo del pulso.
Signos de desequilibrio de calcio (signos de Chvostek y Trousseau).
Frecuencia y dificultad de la respiración.
Identificar fuentes potenciales de líquidos y electrólitos que deben ser disminuidas o eliminadas:
Medicamentos.
Alimentos.
Soluciones endovenosas para administración de antibióticos.
Líquidos utilizados para ingerir alimentos.
Explicar al enfermo y su familia las bases de la restricción de algunos alimentos y líquidos.
Auxiliar a la familia en la identificación de fuentes ocultas de electrólitos restringidos.
Administrar antiácidos según prescripción.
No utilizar antiácidos ni otros medicamentos que contengan magnesio.
Administrar los alimentos y líquidos permitidos dentro de las restricciones de la dieta.
Auxiliar al paciente en la superación de las molestias que son consecuencia de las restricciones:
Encargarse de la higiene frecuente de la boca o pedir a la persona que lo haga.
Instar al individuo para que se distraiga.
4. Alteración de la nutrición (déficit) relacionado con la anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, aporte de nutrientes dietéticos restringidos, inflamación gastrointestinal con mala absorción y metabolismo alterado de proteínas, lípidos y carbohidratos.
Objetivo de Enfermería: mantener un estado nutricional aceptable.
Actividades de Enfermería:
Valorar el estado nutricional al ingreso, determinando el peso en relación a la altura y desarrollo corporal, albúmina, proteínas, colesterol y valores de transferrina séricos, grosor del pliegue cutáneo, debilidad y fatiga, aporte dietético, historia de anorexia, vómitos y diarrea.
Pesar y comparar diariamente el peso corporal ideal y real del paciente. Asegurarse de considerar el efecto del exceso de líquido en el peso real, comparando el peso actual con el peso no edematoso (500 ml = 1 lb). Enseñar al paciente para que se pese él mismo, bajo condiciones constantes, con el fin de mantener un registro de peso y un registro de aportes y pérdidas.
Satisfacer las preferencias alimentarias pero de acuerdo con las restricciones dietéticas.
Estimular al paciente a que coma el máximo de nutrientes permitidos. Estimular la adaptación al régimen de la diálisis.
Animarlo a que coma alimentos ricos en calorías, en carbohidratos y bajos en contenidos de proteínas, potasio, sodio yagua. Proporcionarle una enseñanza adecuada, incluyendo planificación del aporte de alimentos y líquidos.
Animarlo a que las proteínas que consuma sean de alto valor biológico, como huevos, productos lácteos y carnes.
Entre unas comidas y otras, instar al individuo para que ingiera bocadillos ricos en calorías y con pocas proteínas, sodio y potasio.
No administrar los medicamentos exactamente antes de las comidas.
Si es necesario, consultar con un dietista para incluir las preferencias del paciente en la dieta diaria.
Explicar las bases de las restricciones dietéticas y sus relaciones con la disfunción renal, uremia e hipercreatininemia.
Dar al enfermo listas de alimentos permitidos y sugerencias para mejorar su sabor, sin recurrir al sodio ni potasio.
Antes de las comidas, practicar higiene adecuada de la boca.
A la hora de las comidas, procurar que el ambiente sea agradable.
Realizar actividades para reducir las náuseas y vómitos, diarrea o constipación y estomatitis.
Controlar la urea nitrogenada en sangre, la creatinina sérica y los niveles totales de proteínas como indicadores de una dieta suficiente y la adaptación a las restricciones dietéticas (consultar con el médico respecto a los valores adecuados de laboratorio para el paciente).
5. Déficit de conocimientos relacionado con el proceso de la enfermedad y con el régimen terapéutico.
Objetivo de Enfermería: mejorar los conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento.
Actividades:
Valorar los conocimientos y entendimiento respecto de la causa de la insuficiencia renal, consecuencias de la misma y su tratamiento:
Causa de la insuficiencia renal.
Significado de la insuficiencia renal.
Conocimiento de la función renal.
Relación de las restricciones de líquidos y alimentos con la insuficiencia renal.
Fundamentos para sustituir la función renal (por métodos como la hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante de riñón).
Explicar la función renal y las consecuencias de la insuficiencia renal según el nivel de entendimiento de la persona, en un lenguaje que pueda entender fácilmente.
Auxiliar a la persona en la identificación de formas de incorporar los cambios y regímenes terapéuticos en su vida diaria.
Dar información verbal y escrita e instrucciones apropiadas respecto de:
Función e insuficiencia renales.
Restricciones de líquidos y electrolitos.
Restricciones de la dieta.
Prescripción del tratamiento.
Problemas, signos y síntomas que deben indicarse al medico.
Plan de consultas de vigilancia.
Recursos comunitarios.
    Aparte de estos diagnósticos reales que surgen en un enfermo con insuficiencia renal, pueden surgir otros que en el momento de la valoración del paciente aparecen como potenciales, pero no por ello menos importante. He aquí una muestra de alguno de ellos:
Potencial de hipercaliemia relacionado con la disminución de la excreción renal, la acidosis metabólica, el aporte diario excesivo, el catabolismo, la transfusión sanguínea y la inadaptación al régimen terapéutico.
Potencial de pericarditis, derrame pericárdico y taponamiento relacionados con la uremia o con un tratamiento de diálisis inadecuado.
Potencial de osteodistrofia y calcificaciones metastásicas relacionadas con la hiperfosfatemia, hipocalcemia, metabolismo anormal de la vitamina D, hiperparatiroidismo y niveles elevados de aluminio.
Potencial de alteración en la membrana mucosa oral y sabor de boca desagradable, relacionado con los efectos de la urea y del amoniaco.
Potencial de neuropatía periférica relacionada con los efectos de la uremia, desequilibrios líquidos y electrolitos y desequilibrios ácido-base en el sistema nervioso periférico.
Potencial deterioro de la integridad cutánea relacionado con la disminución deactividad de las glándulas lubricantes y sudoríparas, escarificaciones, fragilidad capilar, coagulación sanguínea anormal, anemia, retención de pigmentos y depósitos cutáneos de fosfatos cálcicos.
Potencial de alteración en el proceso de pensamiento relacionado con los efectos de las toxinas urémicas, acidosis, desequilibrios de líquidos y electrolitos, e hipoxia en el sistema nervioso central.
Potencial de no adaptación relacionado al déficit de conocimiento, falta de recursos, efectos colaterales de la dieta, diálisis y medicaciones, negación y mala relación con los profesionales sanitarios.
Potencial de alteración sexual relacionada con los efectos de la uremia en los sistemas endocrinos y nerviosos y el impacto psicosocial de la IRC y su tratamiento.