DISNEAS OBSTRUCTIVAS AGUDAS EN EL NIÑO

14 de October del 2016

Una de las situaciones más angustiosas para el médico, es aquella que se relaciona con las disneas obstructivas agudas del niño. Su sintomatología se centra en una dificultad asfixiante cuyo pronóstico puede ser determinado de manera rápida.
Para sobrepasar un obstáculo en las vías aéreas el niño cuenta con varias alternativas:
a. Puede utilizar la tos para expulsar una secreción obstructiva o un cuerpo extraño
b. Puede adoptar ciertas posturas
c. Puede aumentar considerablemente las diferencias de presión a través de un incremento en el trabajo muscular de la caja torácica.
EXAMEN
EVIDENCIA DE LA DISNEA. Generalmente es suficiente observar ventilar al niño y escuchar su respiración para constatar la dificultad.
EVIDENCIA DE LA OBSTRUCCION. El niño pone en juego sus músculos respiratorios
accesorios.
Es importante descartar cualquier otro tipo de anomalía ventilatoria como puede ser la hipernea de la acidosis o de un compromiso central, el ritmo periódico de Cheyne-Stockes o las manifestaciones de una histeria.
La disnea obstructiva se acompaña, de una lentitud de la frecuencia ventilatoria, lo que permite descartar las disneas de origen pulmonar o circulatorio que se acompañan de taquipnea. En casos de pánico, puede presentarse una aceleración en el ritmo respiratorio.
En ciertos casos, el niño para vencer las dificultades respiratorias adopta una postura particular.
Al respecto, es importante evitar poner en decúbito a un niño que quiere obstinadamente permanecer sentado; esto podría agravarlo. En caso de disnea obstructiva alta, el examen buco-faríngeo debe ser cuidadosamente practicado por el peligro de una paro cardíaco reflejo.
LARINGOSCOPIA. No se debe practicar sin haber previsto lo necesario para realizar una intubación traqueal en caso de agravamiento.
EXAMEN RADIOLOGICO
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
En el diagnóstico prima la clínica.
DISNEA LARINGEA. Se caracteriza por los siguientes elementos:
a. Respiración lenta
b. La dificultad respiratoria es de tipo inspiratorio
c. Existe cornaje
d. La voz es ronca
OBSTRUCCION BRONQUIAL. Causa los siguientes síntomas:
a. Tórax distendido, en posición de inspiración forzada
b. La ventilación es lenta. La sintomatología obstructiva se detecta en la espiración; existen sibilancias
LAS DISNEAS POR OBSTRUCCION TRAQUEAL O A NIVEL DE LA CARINA
Se combinan las características de las anteriores. Se acompañan de tos y con frecuencia de estridor.
DISNEA DE ORIGEN FARINGEO. Los signos de dificultad respiratoria son inspiratorios, la voz es nasal y se acompaña de odinofagia. No debe confundirse con una crisis de asma puesto que el tratamiento es diferente.
EVALUACION DE LA GRAVEDAD
Ciertos síntomas significan la urgencia imperiosa e imponen la hospitalización rápida:
a. Disnea de más de una hora de duración
b. Signos de asfixia: cianosis labial y de las extremidades asociada a taquicardia y sudoración
c. Palidez intensa de los tegumentos
d. Ritmo respiratorio irregular
e. Trastornos de la conciencia
Carácter particularmente severo de ciertas etiologías:
a. Epiglotitis aguda
b. Edema de la glotis
c. Cuerpo extraño
ETIOLOGIA
La mayoría de las veces el diagnóstico etiológico puede establecerse con la sola valoración clínica.
EPIGLOTITIS AGUDA. Secundaria a un absceso de epiglotis causado por Hemophilus influenzae, se observa en los niños de 3 a 10 años. El primer síntoma es la difucultad para deglutir por dolor, pudiéndose acompañar de un exceso de saliva en la boca. Poco después, sobreviene una fiebre elevada (superior a 39 C) para dar paso a una disnea de tipo laríngeo constante e intensa.
INGESTA DE CAUSTICOS. La ingesta de este tipo de productos puede desencadenar una disnea obstructiva alta. Es obligatorio reestablecer la continuidad de las vías aéreas.
EDEMA DE LA GLOTIS. Se trata de un accidente anafiláctico agudo. En pocos minutos se desarrolla edema en la epíglotis y el vestíbulo laríngeo que puede conducir a asfixia (ver Shock Anafiláctico).
El accidente aparece de manera repetitiva; después de la picadura de un himenóptero (abeja, avispa), una inyección de penicilina, una urografía intravenosa. El niño aqueja adormecimiento de las extremidades y un rash pruriginoso puede aparecer acompañado de edema de la cara y rápidamente se declara una disnea laríngea intensa, la cual puede ser mortal en pocos minutos.
El tratamiento consiste en la aplicación por vía subcutánea de 0,5 a 1 mg de adrenalina. Si concomitantemente hay colapso, el medicamento debe ser administrado por vía intravenosa, diluido en 10 ml de solución acuosa y seguido de una inyección de hidrocortisona. Si no hay respuesta se hace necesaria la intubación o la traqueostomía para restablecer la permeabilidad de las vías aéreas.
LARINGITIS SUB-GLOTICA. No es la disnea obstructiva más frecuente del niño, pero cuando se presenta lo hace en pacientes de 2 a 5 años con antecedentes de adenoidismo. El cuadro es progresivo; comienza por una rinofaringitis con febrícula o por una faringitis. La disnea obstructiva aparece posteriormente.
CRUP. Es una disnea obstructiva de tipo laríngeo, precedida de ronquera y después de afonía y tos. El niño presenta palidez y un aspecto tóxico. El pulso es anormalmente rápido mientras que la temperatura es poco elevada. Al examen físico se detecta hepatomegalia y con el uroanálisis se confirma proteinuria. Hay evidencia de una angina pseudo-membranosa, o de una coriza sero-sanguinolenta con adenopatías cervicales. Es necesario pensar en la difteria, incluso si el enfermo afirma haber sido vacunado. Al confirmar el diagnóstico con el frotis de garganta el tratamiento es imperativo.
ABSCESO RETROFARINGEO. Da lugar a una disnea obstructiva inspiratoria con disfagia, hipersialorrea y voz apagada. Llama la atención la postura de la cabeza hacia atrás. Con el baja-lenguas se puede observar abombada la zona posterior de la faringe. Una placa radiológica de perfil, después de haber colocado una sonda opaca en el esófago, permite delinear los contornos del absceso. Representa una urgencia medicoquirúrgica.
TUMORES. Ciertas disneas obstructivas agudas pueden estar relacionadas con un proceso tumoral preferentemente mediastinal.
INHALACION DE UN CUERPO EXTRAÑO. El niño hace esfuerzos desesperados para respirar, se agita y se toma la garganta con las manos. Presenta tos violenta. En ocasiones puede perder la conciencia. Se debe verificar por vía endoscópica, si ha habido inhalación de un cuerpo extraño. (ver guía de Inhalación de Cuerpo Extraño).
CRISIS ASMATICA (ver guía Manejo del Asma).
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS
La hospitalización es perentoria en las siguientes circunstancias:
a. Epiglotitis aguda
b. Status asmático
c. Toda disnea obstructiva, por inhalación de un cuerpo extraño
Se debe mantener la calma y disminuir la ansiedad del niño.
El concurso de los corticoides es benéfico: 0.25 mg/kg de dexametasona por vía intramuscular o intravenosa.
Se debe establecer y asegurar una vía aérea. La intubación, en la mayoría de las veces es el método más rápido y simple.
Se evaluará la necesidad de un procedimiento endoscópico:
a. Cuando se sospecha un cuerpo extraño
b. Ante una disnea obstructiva inexplicable
LECTURAS RECOMENDADAS
Bulla A. Enfoque y manejo de la infección respiratoria aguda en el niño. En: Enfermedades del Tórax. Edit. Camacho F, Páez J.
Hospital Santa Clara. Santafé de Bogotá, 1993
Eliastam, M, Sternbach G, Bresler M. Urgencias pediátricas. En: Manual de Medicina de Urgencia. Mc Graw Hill Interamericana. México, 1992
Luisada AA, Dines DE. Diagnóstico diferencial de la disnea.
Trib Med Colomb 78:9, 1978
Powell K, Breese C. Infections of upper respiratory tract. En: A Practical Approach to Infectious Diseases. Third Edition. Ed: Reese R, Betts R. MSD Handbook. USA, 1991
Raffin ThA. Disnea: diagnóstico diferencial.
Trib Med Colomb 83:259, 1991
Schloss M, Gold JA. Acute epiglottitis: current management. Laryngoscope 93:489, 1983
Triglia JM. Laryngeal dyspnea in children. Diagnostic orientation and emergency treatment
Rev.Prat 43:1179, 1993.