Epistaxis

Se entiende por epistaxis la hemorragia que se origina en las fosas nasales. La copiosa irrigación de la nariz explica la alta frecuencia de esta patología. Su incidencia es máxima en tres épocas de la vida: la niñez, la adolescencia y la senectud.

ANATOMIA

La sangre que irriga la parte superior del tabique y de las paredes externas proviene de la carótida interna a través de las arterias etmoidales. En la parte inferior del tabique y los cornetes, la irrigación corresponde a la arteria carótida externa a través de las arterias palatina y esfenopalatina. El área de Kiesselbach, porción anteroinferior del tabique, recibe abundante cantidad de sangre de todas las arterias que irrigan la nariz. En esta zona es precisamente donde se origina, en la mayoría de los casos, la epistaxis. Las posteriores se originan a nivel de las ramas de la arteria esfenopalatina.

ETIOPATOGENIA

Generalmente la epistaxis es de origen anterior, hecho que facilita el reconocimiento del sangrado y su cauterización o taponamiento. Las causas de epistaxis se enumeran en la Tabla No.1.

Tabla No. 1

Causas de Epistaxis

1. Epistaxis anteriores

o Resecamiento de la mucosa nasal

o Alergias nasales

o Abuso de descongestionantes nasales

o Traumatismos nasales

o Enfermedad de Rendu – Osler – Weber

2. Epistaxis posteriores

o Hipertensión arterial

o Esclerosis valvular cardiaca

o Coagulopatías

DIAGNOSTICO

Habitualmente es posible obtener una historia clínica breve mientras se prepara el equipo necesario para la exploración física. Los aspectos más importantes que se deben aclarar son los siguientes:

a. Duración, frecuencia y volumen de la hemorragia

b. Antecedentes de hipertensión arterial y tratamiento de la misma

c. Comprobación de ingesta de medicamentos como anticoagulantes, aspirina, etc.

d. Determinación de padecimientos recientes como infecciones de las vías respiratorias altas, rinitis o prurito nasal

e. Establecer si existen antecedentes familiares de diátesis hemorrágica

f. Precisar antecedentes de enfermedad hepática o alcoholismo

g. Averiguar si se ha producido un traumatismo nasal recientemente

h. Valorar los antecedentes clínicos de anemia, enfermedad cardiaca o enfermedad pulmonar

En la exploración física se buscan signos de shock: pulso débil, piel fria y pálida e hipotensión arterial. El punto de origen de la hemorragia se determina mediante observación rápida del interior de la nariz. Empíricamente, si la sangre corre hacia la garganta cuando el paciente tiene la cabeza situada en posición horizontal, se puede pensar que la epistaxis es porterior; por el contrario, si fluye la sangre por la nariz hacia el exterior es posible que se trate de una epistaxis anterior. A menudo es necesario anestesiar y causar vasoconstricción de la mucosa con lidocaina al 2% con epinefrina. Se impregna un algodón y se introduce en ambas ventanas de la nariz. La compresión nasal puede encomendarse al propio paciente, instruyéndole convenientemente. A los 15 minutos se retira el algodón y se realiza una exploración completa de la zona lesionada, prestando especial atención al área de Kiesselbach.

Estudios paraclínicos. Se realiza una determinación del hematocrito en todos los pacientes con antecedentes de epistaxis prolongada y en quienes se detecte hipotensión. El mismo análisis, más un estudio de coagulación y un recuento de plaquetas, es aconsejable en los pacientes ancianos con epistaxis. La investigación de otros parámetros se realiza en función de los datos obtenidos durante el interrogatorio.

En caso de epistaxis recurrentes o que la historia sugiera la presencia de sinusitis, está indicada la radiografía de senos paranasales, particularmente si el paciente ha sido sometido a un taponamiento nasal en fecha reciente.

TRATAMIENTO

Control de la hemorragia. El sitio de la hemorragia varía con la edad del paciente. En los niños la hemorragia nasal se origina generalmente en la zona de Kiesselbach. Es posible detenerla con el uso de vasoconstrictores en aplicación tópica o en aerosol, tales como la fenilefrina (neosinefrina al 2%) o el clorenidrato de oximetazolina al 0.05% (Afrin spray).

Si la hemorragia no se detiene, se usa cauterización eléctrica, cauterización con nitrato de plata o apósitos que se presionan firmemente contra el sitio de la hemorragia.

Previa aplicación de anestesia tópica, se procede a la cauterización con hisopos impregnados con nitrato de plata bajo visión directa y sólo en el sitio de la hemorragia.

En los adultos las hemorragias usualmente se originan en el tabique, en el área posterior a la zona de Kiesselbach. Pueden detenerse con la colocación de tapones saturados de lidocaina al 2% con epinefrina, durante 5 minutos. Si el procedimiento no es exitoso es posible tratar de detener el sangrado con un taponamiento anterior. (ver más adelante).

Los ancianos ameritan más atención. El sangrado suele originarse en las partes altas y posterior de la nariz, con frecuencia en la pared lateral. Muchas veces no se logra visualizar por vía anterior con ayuda de rinoscopia convencional. Los vasos arterioescleróticos calcificados son la causa de la hemorragia que suele ser abundante y difícil de detener.

Cauterización del vaso sangrante: Debe siempre considerarse antes de pensar en el taponamiento nasal; para ello es inprescindible localizar con certeza el vaso sangrante.

Se recomienda la aplicación tópica con algodones impregnados en xilocaína al 2% con epinefrina, los cuales se colocan bajo visión en la fosa nasal comprometida. Después de 10 minutos se retiran y bajo visión directa con espéculo nasal y fuente de luz (fotofaro) se inspecciona el septun buscando "abultamientos" varicosos.

Muchas veces es necesario ayudarse con aplicador húmedo para examinar la superficie septal "raspando" suavemente las áreas sospechosas hasta lograr el re-sangrado del vaso que se había contraido con la epinefrina.

En este momento y con plena identificación del sitio se procede a aplicar el nitrato presionando por 15 segundos sobre el vaso sangrante e inmediatamente se retira el aplicador de nitrato cambiándolo por uno regular húmedo en xilocaína con epinefrina, presionando el área hasta obtener control de la hemorragia. Estos pasos pueden repetirse varias veces, hasta lograr el control de la epistaxis.

El manejo con electrocauterio requiere de inyección local de anestesia previo a la cauterización, siendo los pasos idénticos a la cauterización con nitrato.

Si no se logra el control del vaso, o no se puede identificar el sitio de la hemorragia, se procede al taponamiento nasal.

Taponamiento nasal. El taponamiento nasal anterior se obtiene con la introducción progresiva de gasa impregnada con ungüento antibiótico (tetraciclina) mediante las pinzas de bayoneta. Para prevenir la aparición de infecciones bacterianas puede iniciarse la toma de antibióticos de amplio espectro tales como cefradina. El taponamiento debe mantenerse al menos durante 48 horas.

En el control de la epistaxis tanto anterior como posterior, es altamente recomendable el taponamiento anterior con merocel (esponja que se dilata y se amolda a la cavidad nasal al humedecerse), por su facilidad de aplicación y excelente resultado.

El taponamiento posterior puede realizarse de varias maneras, aunque probablemente la más sencilla es la que utiliza un catéter de Foley No.14; éste se introduce en el lado de la hemorragia hasta que su extremo se vea por detrás de la úvula. Se infla el balón con 10 ml de agua y se tracciona suavemente el cateter a la vez que se taponan ambos orificios nasales con gasas impregnadas con crema o ungüento antibiótico. Para evitar desplazamientos del catéter se fija a la piel de la cara con una tira de esparadrapo. Por otra parte, es aconsejable la administración de antibióticos por vía oral (amoxicilina, cefradina).

Actualmente existe el Nasostat, un balón inflable que tiene la forma de la fosa nasal y de la rinofaringe, el cual tiene un tubo en su interior que permite la ventilación del paciente, evitando la hipoxemia y la retención de CO2. Su aplicación inadecuada puede fácilmente producir necrosis de la mucosa nasal.

El taponamiento posterior se deja durante cinco días, tiempo durante el cual el paciente debe permanecer hospitalizado. Los pacientes con taponamiento anterior no requieren hospitalización , pero deben ser controlados en 48 horas. La cauterización local no requiere seguimiento.

COMPLICACIONES

Algunas de las complicaciones de la epistaxis son de origen yatrógeno. Durante la práctica de una cauterización puede producirse la perforación del tabique nasal, lo cual requiere tratamiento quirúrgico. Existe también el peligro de que el taponamiento nasal dirija la sangre hacia la trompa de Eustaquio, con la consiguiente aparición de dolor y posiblemente infección.

LECTURAS RECOMENDADAS

Crumley RL, Mills J Urgencias en otorrinolaringología: trastornos de oidos, senos, nariz, bucofaringe y dientes. En: Diagnóstico y Tratamiento de Urgencias. Editado MT Ho, CE Saunders. Editorial el Manual Moderno. México DF, 1991

Mc Donald TJ. Epistaxis en niños.

Trib Med 76:17, 1987

Petruzzelli GJ, Johnson J. Como detener una epistaxis.

Trib Med 81:67, 1990

Rivas Correa JA, Correa Silva O, Ariza Acero H. Epistaxis. En: Manejo Integral de Urgencias. Editado por G Malagón-Londoño.

Editorial Médica Panamericana Ltda. Santafé de Bogotá, 1992

Wareing MJ, Gray RF. Foley catheter fixation in posterior epistaxis.

J Laryngol Otol 107:1032, 1993

Zolner F. Otorrinolaringología.

Editorial El Manual Moderno, 2a. edición. México DF, 1981