Evaluación del producto enfermero del profesional de neonatología

11 de October del 2016

Esquema de presentación del capítulo:
1. Concepto de producto enfermero
2. Parámetros a controlar
3. Criterios de evaluación
1.- Concepto de producto enfermero

    Es un producto diversificado; en función del área de la actividad tendrá unas características u otras. En los productos relacionados con el médico tiene poca capacidad de decisión, pero si se requiere un nivel técnico. En el seguimiento del curso clínico (Tª, TA, diuresis, monitorización, información que se registra,... ) tiene más independencia ya que puede distribuirse el tiempo. La enfermería ligada a la medicina hace tres tipos de productos: Proceso, monitorización y orden médica.
    Pero cuando la enfermera hace actividades encaminadas a la prevención ya está actuando de manera independiente mediante diagnósticos de enfermería.
    El conjunto de actividades van encaminadas a atender un problema o necesidad generalizada, entonces cuando hablamos de problemas de enfermería estamos hablando de diagnósticos de enfermería.
    Los productos sanitarios se están definiendo de diversas maneras a causa de que cada vez más se gestiona los centros sanitarios como si fuera una empresa.
    Los productos son de dos tipos, bienes=tangibles, o servicios=intangibles. El producto enfermero pertenece al grupo de los servicios. Cuando se analizan estos servicios, en la literatura y en la gestión podemos diferenciar entre dos maneras de aproximarse a ellos, en primer lugar los servicios de enfermería se entienden como aquello que la enfermera hace, y en segundo lugar se entiende como aquello que la enfermera aporta a la salud de los neonatos.
    Si entendemos que el producto o servicio enfermero es aquello que la enfermera hace el único análisis de resultado posible es el del cumplimiento o no de los procesos, y el análisis de su calidad. Este enfoque es el que predomina. Sin embargo deja sin contestar preguntas claves: ¿se ha hecho lo que se debía hacer a un neonato determinado? ¿se le ha resuelto el problema al neonato?
    Para poder responder a la pregunta de si se ha hecho lo que se debía hacer a un paciente determinado es necesario interpretar la aportación de la enfermera dentro de un proceso de resolución de problemas, y para contestar a si se ha resuelto a no el problema el paciente es necesario medir si se ha conseguido o no esa resolución.
En nuestro contexto la palabra "resolución" debemos entenderla en un sentido amplio:
•  Cuando no hay problemas actuamos para optimizar una situación de salud - promover la salud
•  Prevenir un problema - prevenir
•  Colaborar en la resolución - curar
•  Recuperar una función deteriorada - rehabilitar
•  Minimizar el problema cronificado - controlar o paliar
    En todos los casos anteriores, y de forma independiente a la situación y el verbo que utilicemos, el análisis lógico de los mismos es similar, en todos hablamos de un proceso de resolución de problemas, que contiene al menos un apartado para:
•  Recoger información relativa a la situación - valoración
•  Identificar el problema- diagnóstico
•  Realizar actividades encaminadas a resolver ese problemas - intervención
•  Revisar si el problema ha desaparecido o ha mejorado - evaluación
    Sólo si existe en el servicio que hace la enfermera un proceso de ese tipo podernos medir "resultados", es decir la resolución del problema y su efecto.
Características psicométricas de las medidas
    La validez, fiabilidad y sensibilidad son las propiedades de medición de los instrumentos de medida de la salud1. Se denominan características psicométricas. Hay que tener en cuenta además que si un instrumento ha sido creado en una cultura o un idioma distinto, debe sufrir un proceso de adaptación transcultural,
    La Validez es la bondad con que un instrumento mide el concepto o atributo que pretendernos evaluar.
    Los conceptos que pretendemos medir no son objetos físicos que permitan una medición directa, los evaluamos indirectamente a través de un sistema de indicadores. Se diferencia entre la validez de contenido, de criterio, de concepto o constructo y validez convergente o discriminante.
Indicadores:
•  La validez de contenido es el análisis lógico del concepto que se pretende medir y, en especial, en la definición de las áreas o dimensiones que abarca y sus límites con otros conceptos relacionados. Se puede determinar a priori si el instrumento de medición contiene las dimensiones e ítemes representativos de todas las dimensiones que forman la definición del concepto y si su número es proporcional a la importancia que concede la teoría a cada una de las dimensiones de la definición,
•  La validez de criterio es la relación entre una variable externa, un Índice o un indicador del concepto que se está midiendo y el instrumento que se considera. Si existe consenso, tradición, o un procedimiento de medida, se considera estándar o patrón oro -gold standard-, con el que se compararán nuevos instrumentos. Sin gold standard se buscan variables externas que correlacionen. Si son coincidentes en el tiempo se habla de validez concurrente, si es futura de validez predictiva.
•  La validez de concepto o constrúcto se basa en el análisis factorial de los ítemes que forman el instrumento. Determina las variables subyacentes que determinan las relaciones entre los ( ítemes del instrumento. Permite diferenciar entre una o varias dimensiones,
•  La validez convergente - discriminante parte del concepto de que los distintos instrumentos que miden lo mismo deben mantener entre ellos un cierto grado de relación. Cabe esperar que dos instrumentos que midan el mismo concepto establezcan interrelaciones elevadas entre sus dimensiones o componentes, e interrelaciones comparativamente más bajas con las puntuaciones de instrumentos que evalúan otras dimensiones menos relacionadas.
•  La fiabilidad es la constancia (estabilidad) de los resultados cuando se repite el proceso de medición en circunstancias parecidas. Podemos diferenciar entre fiabilidad interna, fiabilidad test -retest. y la fiabilidad entre observadores.
•  La fiabilidad interna o consistencia interna es la estabilidad de las puntuaciones entre los diferentes elementos que componen el instrumento de medición. Es una medida de la homogeneidad, si los distintos ¡temes de un cuestionario pretenden medir un mismo concepto es esperable que las respuestas a estos estén relacionados entre si.
•  La fiabilidad test-retest o reproductibilidad es la estabilidad temporal de la mediciones si las condiciones o el concepto no cambian. Si el instrumento es fiable, la administración del cuestionario en dos ocasiones separadas por un Intervalo breve debe dar lugar a resultados similares siempre que no haya habido cambios en el estado de salud,
•  La fiabilidad entre observadores es un indicador de la estabilidad de las mediciones cuando el proceso de medición es realizado por varios entrevistadores u observadores en un mismo entrevistado,
•  La sensibilidad al cambio es la capacidad para detectar modificaciones o cambios en la CVRS, o sea cambios reales en la salud. Se evalúa ante un trata- miento o intervención de reconocida eficacia
•  La sensibilidad en distintas poblaciones es la capacidad de discriminar entre grupos de individuos o pacientes con distintos niveles de gravedad de una afección determinada. Puede disminuir la homogeneidad del instrumento.
    El índice GRAQoL "pretende ser un indicador factible que proporcione una idea rápida a los usuarios del libro sobre el nivel de desarrollo del instrumento de medición y su utilidad global basándose en un número de criterios considerados mínimos que  deben cumplir los instrumentos de medición de la CVRS"1.
    En este índice se asigna una puntuación del 0 al 2 al instrumento de medida adaptado/creado para su uso en España de acuerdo con los siguientes criterios y con las siguientes valoraciones:
1. Traducción y retrotraducciones
2. Prueba piloto de la adaptación
3. Validación / adaptación de las ponderaciones
4. Validación estructural
5. Validación convergente - discriminante
6. Validación / adaptación de puntos de corte
7. Sensibilidad en distintas poblaciones
8. Fiabilidad interna
9. Fiabilidad Test - retest
10. Fiabilidad entre observadores.
11. Sensibilidad al cambio
Donde:
•  NP = No procede
•  0   = No se ha efectuado o no se conoce
•  2   = Se ha efectuado
Eficacia y efectividad
    El índice GRAQol es: (Suma de la puntuación de criterios procedentes / Máxima puntuación entre los criterios procedentes) * 100. Un IG < 50% indica un nivel de desarrollo pobre, un IG entre 51°/ny 70% significa un nivel de desarrollo aceptable y un IG > 71% significa un nivel de desarrollo bueno.
    Según el DRAE, resultado es el "efecto y consecuencia de un hecho, operación o deliberación" y resolver es "hallar la solución de un problema". En ciencias de la salud se habla de eficacia para referirse al resultado de una intervención en condiciones ideales o de laboratorio, así se habla de la eficacia de un fármaco para resolver un problema. Cuando nos referimos a los resultados fin condiciones reales, o sea fuera del laboratorio o de las condiciones ideales, hablamos de efectividad. Los criterios para evaluar la eficacia o la efectividad son objetivos, y se basan en criterios clínicos. Son resultados desde el punto de vista del profesional, los métodos más usados son cuantitativos e incluyen la clinimetría entre ellos.
    Hay un articulo del año 85 donde se analizaban los factores que influyen en el paso de la eficacia a la efectividad. Entre los que se encuentran, la cobertura para el problema, la precisión diagnóstica, la adecuación de la prescripción, y el cumplimiento terapéutico.
    Así si tomamos como ejemplo la eficacia 76% de un fármaco para controlar la tensión arterial, tenemos que si sobre el 100% de la población hipertensa, contamos con un 90% de cobertura del programa, a los que se les ha diagnosticado con un 95% de precisión diagnóstica, y al un 66% se la ha hecho una prescripción correcta, y tenemos un 65% de cumplimiento terapéutico, obtendremos una efectividad del 28%. Aumentando la prescripción adecuada al 90% y el cumplimiento del paciente al 80% subiremos la efectividad al 47%.
    Unido a los conceptos de eficacia y efectividad se hallan los de seguridad y eficiencia.
    Si la eficacia es la probabilidad de que un individuo se beneficie de una intervención en las condiciones óptimas de aplicación, y la efectividad esa probabilidad en condiciones reales de aplicación,la seguridad será la probabilidad de efectos adversos asociados con una intervención en condiciones experimentales o reales, mientras que la eficiencia será asegurar que los recursos consumidos en una intervención tiene mayor efectividad que si se hubieran empleado en una alternativa diferente.
    La medida de resultados en enfermería, o la medida de la efectividad de la enfermera como vimos antes requiere que se utilice un proceso de resolución de problema. La cuestión que se nos plantea entonces es la necesidad de que las fases de ese proceso sea equivalente entre enfermeras para poder comparar esos resultados. Es decir se necesitan estándares para la valoración, el diagnóstico, las intervenciones y los resultados.
    La Nursing Outcomes Classification es un intento de estandarizar los resultados atribuibles a las enfermeras. Esta clasificación forma parte del lowa Intervention Project, comenzó el año 1992, y ha contado con financiación del National Institute of Health, el Nationa I Instituto of Nursing Reseach y la American Nurses Associatlon. La segunda edición publicada en el año 2000 contaba con 260 resultados, De esta edición existe una traducción al castellano.
    La NOC es una "...standarized terminologyand mea- sures for nursing-sensitive patient outcomes that result from nursing interventions"3. Que resultados describe "...phenomena of concern with nursing- sensitive patient outcomes,..are individual patient or family caregiver states or behaviors, including perceptions or subjective states. These phenomena are in contrast to nursing interventions, which describe nursing behaviors,"3
    El método NOC consiste en identificar el perfil de necesidades de cuidados de los pacientes. El perfil de problemas tiene que ser expresado por patrones funcionales de salud o por diagnósticos NANDA. A partir de ellos se identifican las etiquetas de resultado recomendadas. Cada etiqueta de resultado contiene una serie de indicadores con una escala de respuesta de cinco puntos tipo Lickert. Aunque no existe equivalencia entre las intervenciones de la NIC y los resultados de la NOC, se puede construir un hipotética equivalencia a través de los diagnósticos de la NANDA.
    Este enfoque tiene algunos problemas, algunos de ellos mencionados por los autores del NOC, en primer lugar, estos "cuestionarios" precisan estudiar su fiabilidad y su sensibilidad a los cambios (al menos) y por otro lado transformar una escala categórica (cualitativa) ordinal en una escala numérica no es correcto. Otro problema metodológico es la necesidad de contar con valoraciones estructuradas por patrones funcionales o con diagnósticos NANDA. Aunque hay una serie de etiquetas de resultados recomendadas, son excesivas para cada diagnóstico o patrón, y no existen criterio de discriminación de los mismos.
Otro tipo de resultados diferentes sobre los anteriores, son aquellos que recejen el punto de vista de los pacientes. Y aquí hablamos de calidad de vida relacionada con la salud y de satisfacción, calidad percibida o aceptación del servicio. Ambas dimensiones intentan aproximarse a aquellos aspectos que los profesionales no valoran dentro de su pro- ceso de resolución de problemas.
    La definición de la OMS para la calidad de vida relacionada con la salud es la "percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relación a sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones," Las áreas a evaluar son las siguientes: la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, el ambiente, y la espiritualidad, religión o creencias personales.
    Otra definición desde un punto de vista comportamental es "hacer las cosas que tenemos, queremos o podemos hacer. Debe ser, pues, el comportamiento, la dimensión funcional del cuerpo en interacción con el ambiente y el medio social mente construido, y la calidad de nuestra experiencia de comporta- miento, el núcleo conceptual, evaluativo y de intervención en gerontología."
    Las aplicaciones de la medición de la calidad de vida son: la práctica clínica, la investigación en servicios sanitarios, la evaluación económica -en estrategias de asignación de recursos-, y para monitorizar la salud de la población. Para la selección de los instrumentos a utilizar hay que considerar las propiedades de validez y fiabilidad y el grado de idoneidad y rendimiento en la situación estudiada. Entre las cuestiones a tener en cuenta son el propósito de la atención, si se usará un Instrumento genérico o específico, la adecuación del instrumento a la población o grupo de interés, el grado de aceptación del instrumento, para profesionales y población, y el método de administración.
Los instrumentos pueden ser:
a. Monoítem, una pregunta para medir el concepto de Interés
b. Batería, serie de preguntas, respuestas no se suman ni se ponderan
c. Escala, serle de preguntas, igual formato, suman, ponderables
d. Indice, inventarios, única puntuación al acumular distintas respuestas a distintos Ítems
e. Perfil, dimensiones independientes de un constructo, puntuaciones en las distintas escalas
f. Escalas de medida basadas en la utilidad, preferencias o utilidades de los individuos a diferentes estados de salud
Entre los cuestiónanos genéricos de medida de la Calidad de Vida relacionada con la Salud se encuentran:
•  EuroQol 50.
•  Perfil de las Consecuencias de la enfermedad.
•  Perfil de Salud de Nottingham,
•  Cuestionario de Evaluación Funcional Multidimensional OARS,
•  Láminas COOP WONCA,
•  Cuestionario de Salud SF36,
•  WHOQOL-IOO y WHOQOL-BREF,
•  Cuestionario Breve de Calidad de Vida CUBRECAV1.
•  Entre los cuestionarios específicos de la calidad de vida podemos mencionar el Perfil de Calidad de Vida en Enfermos Crónicos PECVEC.
Entre las medidas especificas, se encuentran:
•  En el dominio de la función física:
o Indice de Katz,
o Medida de independencia funcional,
o Escala Plutchik de va- loración geriátrica,
o Indice de actividad de Duke;
•  En el dominio competencia psicológica:
o Cuestionario de salud de Goldberg GHQi 2,
o Indice de Bienestar Psicológico;
•  En el dominio de competencia social:
o Cuestionario de Apoyo Social Funcional Duke-Unk,
o Entrevista Manheim de Apoyo Social EMAS, y
o El Apgar Familiar,
    ¿En qué circunstancias sanitarias debe medirse la calidad de vida? De qué manera y en qué medida la incorporación de los aspectos relacionados con la CV puede mejorar la práctica clínica de modo que se beneficie el paciente? En aquellas situaciones clínicas en las que diferentes aspectos de la calidad de vida son el objetivo primordial de los tratamientos propuestos.
    Hay discrepancias conceptuales en cuanto a lo que es la satisfacción del paciente con un servicio sanitario. Existen tres términos que reflejan, en nuestra opinión, conceptos similares:
1. Calidad percibida del servicio.
2. Satisfacción con el servicio.
3. Aceptación del servicio.
    Desde la perspectiva del marketing se define la calidad percibida como la evaluación global del nivel de acuerdo entre la percepciones del paciente y sus expectativas, hecho fundamentado en un conjunto de experiencias; mientras la satisfacción con el servicio es un concepto más específico y está relacionado con una prestación singular^. La aceptación del servicio es un concepto de introducción relativamente reciente, de contenido algo difuso, que podemos igualar a la calidad percibida por el paciente. O sea, asumimos que la calidad percibida o aceptación del servicio es un concepto global, mientras la satisfacción posee una naturaleza operativa.
    Entendemos por satisfacción del paciente con la labor de la enfermera comunitaria a dos hechos fuertemente interrelacionados, primero, el que el paciente perciba o sienta que la enfermera da solución al problema que motiva la demanda de su atención y, segundo, el que esta solución cumpla las expectativas, requisitos o exigencias del paciente en cuanto a lo que entiende debe ser el cuidado por parte de la enfermera.
    Desde un punto de vista operativo, tal concepto de satisfacción puede ser medido a través de una serie de variables de opinión, que se derivan del modelo
    SERVQUAL de Parasurarnan, Berryy ZeithamI sobre calidad percibida. El modelo SERVQUAL establece nueve dimensiones de la calidad de un servicio:
1. Accesibilidad
2. Capacidad de respuesta
3. Fiabilidad
4. Comunicación
5. Cortesía
6. Competencia
7. Seguridad
8. Credibilidad
9. Tangibilidad
    La elección de este modelo se fundamenta en los resultados de los metaanálisis disponibles sobre la medición de la satisfacción con los servicios sanitarios que identifican un máximo de hasta doce dimensiones diferentes, conceptualmente reducibles a las nueve del SERVQUAL, así como el ser uno de los más utilizados en los últimos años, no sólo en el ámbito sanitario sino también en otros contextos.
    Unido a lo anterior está lo relativo al coste de los servicios, si hablamos del coste de los resultados, hablaremos de coste efectividad o de coste utilidad, según lo relacionemos con e efecto - punto de vista de los profesionales- o con la calidad de vida, su utilidad - punto de vista de los pacientes -. Podemos analizar también los resultados en términos de costes, y así llegaremos a los análisis de coste-beneficio.
2.- Parámetros a controlar