La presencia de sangre en el esputo (hemoptisis) siempre es motivo de preocupación tanto para el enfermo como para el médico.

DEFINICION

Se define como espectoración con sangre procedente de las vias aéreas subglóticas. Es siempre un signo alarmante para el paciente y un cuestionamiento para el médico, donde el tiempo para el diagnóstico cuenta en forma significativa, puesto que existe la posibilidad de un nuevo episodio que pueda poner en peligro la vida del enfermo, bien por una pérdida copiosa de sangre o por obstrucción de la vía aérea. Suele ser difícil diferenciar entre hemoptisis y hematemesis. La mortalidad por episodios masivos puede ser hasta del 80%.

CLASIFICACION

Se clasifica según su gravedad:

Leve: menos de 30 ml/día

Moderada: de 30 a 200 ml/día

Severa: de 200 a 600 ml/día

Masiva: mayor de 600 ml/día

CAUSAS DE HEMOPTISIS

Infecciosas. Bronquitis, bronquietasias y neumonías necrotizantes por microorganismos de tipo Klebsiella. Tuberculosis, especialmente cavitaria.

En los procesos infecciosos el mecanismo de sangrado es la inflamación de la mucosa hipervascularizada y la dilatación vascular como respuesta a sustancias liberadas en el proceso inflamatorio o por la ruptura de microaneurismas. En la tuberculosis la destrucción parenquimatosa puede erosionar vasos sanguíneos que inician el sangrado.

Neoplásicas. Bronquial, tipo adenoma; parenquimatosas, tipo carcinoma pulmonar el cual es de dos tipos principales, escamocelular o adenocarcinoma.

El sangrado puede producirse por proliferación vascular de la mucosa en el adenoma bronquial o por invasión de la arteria pulmonar en el caso de una neoplasia pulmonar o de una metástasis, o por procesos necróticos tan frecuentes en masas de crecimiento rápido.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

La hemoptisis es debida a hipertensión pulmonar venosa, estenosis mitral, enfermedad venooclusiva. En cualquiera de estas circunstancias pueden romperse pequeños capilares de venas pulmonares, o venas bronquiales; cuando esto último sucede la expectoración es roja brillante.

Vasculares: Malformaciones arteriovenosas, hipertensión pulmonar primaria.

Congenitas: Quistes bronquiales, enfermedad de Eisenmenger.

Traumatismo: Penetrante; cerrado con contusión pulmonar; inhalación de gases o ácidos.

Otras causas: Discrasias sanguíneas o terapia anticoagulante; cuerpos extraños; hemosiderosis; sindrome de Goodpasture; fibrosis quística; vasculitis; enfermedades del colágeno; granulomatosis de Wegener; amiloidosis; catamenial.

DIAGNOSTICO

En caso de hemoptosis, la tos está siempre presente. Generalmente la coloración del esputo es roja clara, espumosa y existe el antecedente de enfermedad pulmonar. A veces se acompaña de disnea; cuando hay dudas, la medición del pH de la sangre ayuda a esclarecer la proveniencia: si es acida, con seguridad procede del tracto gastrointestinal.

En la hematemesis casi siempre hay antecedentes de enfermedad gastrointestinal y preceden al episodio náuseas o ardor epigástrico. Así mismo, con frecuencia existe antecedente de enfermedad hepática severa; no hay tos ni disnea.

La mayor frecuencia como causa de hemoptisis es la bronquitis y las bronquiectasias, llegando a ser hasta un 70% de los casos; el resto corresponde a neoplasias (20%) y finalmente 10% terminan como criptogenéticas.

El procedimiento diagnóstico depende de la magnitud del sangrado. Cuando la hemoptisis es leve o moderada, la posibilidad de estudio sistemático puede facilitarse; pero en presencia de hemoptisis severa o copiosa, se debe proceder de inmediato a efectuar una broncoscopia, con una eventual cirugía ulterior.

El procedimiento diagnóstico se inicia con una buena historia clínica, un examen minucioso y un estudio radiográfico de tórax, el cual, en la mayoría de los casos, permite localizar la lesión origen del sangrado y muchas veces da claves diagnósticas, como sospecha de bronquiectasias, cavernas, quistes, masas, abscesos o el cuadro de bronquitis crónica. Debe complementarse con

un cuadro hemático completo que incluya pruebas de coagulación; un frotis del esputo coloreado con Gram y una coloración de BK; gasimetría arterial para determinar el estado de la función respiratoria, y electrocardiograma. El hallazgo en el examen clínico de telangectasias en la mucosa oral, sugiere transtornos hereditarios de sangrado; la presencia de hipocratismo digital obliga a pensar en bronquiectasias o en neoplasias pulmonares.

El paso siguiente es una broncoscopia, método invaluable en el diagnóstico, que es en ocasiones es terapéutica porque permite aspirar la sangre de los segmentos más inferiores del tracto respiratorio, evitando la aparición de neumonitis y ayudando a un diagnóstico acertado al poder tomar biopsias directas. Es una guía invaluable para la cirugía.

A veces puede necesitarse una broncografía para completar el proceso diagnóstico previo a cirugía.

En hemoptisis copiosas el broncoscopio rígido sigue siendo la mejor elección por la seguridad que ofrece de mantener una vía aérea superior permeable.

La tomografía axial computadorizada no está indicada en forma rutinaria. Sin embargo, es de utilidad en casos donde el sitio de origen del sangrado no sea identificado por otros métodos.

La gammagrafía de ventilación perfusión puede ser útil cuando se sospecha tromboembolismo pulmonar.

TRATAMIENTO

El tratamiento depende de la causa, la severidad de la hemorragia y el estado general del paciente. El tratamiento debe estar enfocado a:

a. Mantener oxigenación y evitar la obstrucción de la vía aérea

b. Controlar la hemorragia

c. Estabilización del estado hemodinámico

d. Buscar la causa y solucionarla

En general se administra oxígeno suplementario.

En hemoptisis leves, que generalmente se originan en procesos infecciosos, el tratamiento se fundamenta en el manejo de la causa desencadenante, al tiempo que prescribe sedación de la tos y reposo.

En hemoptisis moderadas se requiere además del reposo estricto, mantener la posición en decúbito lateral sobre el lado de la lesión; igualmente sedación de la tos, aunque es aconsejable no suprimirla, y por consiguiente no se recomiendan narcóticos o sedantes fuertes; administración de líquidos y tratamiento antibiótico si la enfermedad de base lo requiere.

Los casos de hemoptisis copiosas, donde la mortalidad es superior al 80%, deben manejarse como una urgencia crítica; se instala un acceso vascular para la administración de líquidos, sangre o coloides en forma rápida para la estabilización del paciente. Se determina el sitio del sangrado con broncoscopia rígida y se decide si debe practicarse cirugía de urgencia para controlar el sangrado.

Algunos casos de hemoptisis severas y masivas requieren intubación endotraqueal a fin de mantener la permeabilidad de la vía aérea. El paciente debe mantenerse en decúbito lateral, recostado sobre el hemitórax donde se origina el sangrado.

Se ha intentado embolización como método correctivo, con buenos resultados en manos expertas.

También se pregona actualmente la fotocoagulación rayos láser. Se ha utilizado el taponamiento bronquial con balón neumotaponador o con catéter de Fogarty.

LECTURAS RECOMENDADAS

Brieva J. Diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis. En: Enfermedad del Tórax. Editado por Fidel Camacho, Jaime Augusto Páez, Carlos Awad. Hospital Santa Clara.

Ediciones Médicas Zambón. Santafé de Bogotá, 1992

Israel RH, Poe RH. Hemoptysis. Clin Chest Med 8:197, 1987

Thompson AB, Teschler H. Pathogenesis, evaluation and therapy for massive hemoptysis.

Clin Chest Med 13:69, 1992.