Informes De Alta Neonatal

Esquema de presentación del capítulo:

1. Objeto

2. Contenidos

3. Verificación de la comunicación

  El objeto de este capitulo no es más que ver la utilidad que tiene un Informe de Valoración al Alta de Enfermería en cualquier servicio de Neonatología (IVAEN).

1.- OBJETO

    Los informes son instrumentos de comunicación muy importantes y muy valiosos, principalmente porque quedan para la posteridad. Algunos de ustedes pensaran que la Enfermería tiene que aplicar cuidados y estos vienen delegados por ordenes médicas, esto es cierto; pero el personal de enfermería tiene que comunicarse con los demás prestadores de cuidados, en nuestro caso, con los profesionales de Atención Primaria y por otro lado con los familiares que se van a encargar de los cuidados de nuestros pacientes que en la mayoría de los casos coinciden que son los padres. Familiares que tienen niveles culturales muy diferentes y estos informes deben de ser adecuados a estos niveles culturales de los que os comento. Esto de los niveles culturales es muy importante por de ello va a depender fundamentalmente el primer objetivo de nuestro informe de valoración. Los enfoques de los cuidados deben de ser de tal lenguaje que debe de ser entendido perfectamente por los receptores de este informe. No todos los informes deben de contener las mismas cosas para pacientes con las mismas patologías.

    Quedamos que nuestro principal interlocutor es la familia, para ello debemos de identificar el cuidador principal de nuestro paciente, habitualmente este rol lo desempeña la madre. Así que, este informe debe de ser adecuado al nivel cultural del cuidador principal. Es muy conveniente antes de emitir un informe de alta que se entreviste con el cuidador principal y se analice los niveles de conocimiento según las necesidades de nuestro paciente.

    Otra interlocutor en el informe de alta es el personal de enfermería que va controlar los cuidados de este paciente en Atención Primaria, este informe tiene que tener unas características más especificas de enfoque de cuidados por parte del personal. Para este tiene uno objetivos diferentes.

    Muchas organizaciones por comodidad hacen coincidir este informe de alta, siendo los receptores del informe la familia (cualquier miembro de esta) y el personal de Atención Primaria. Lo que conlleva a un gran error de comunicación respecto al leguaje que se utiliza. Así que yo soy de los profesionales que recomiendan que estos informes de valoración deberían de ser completamente distintos ya que los interlocutores son diferentes y persiguen aunque objetivos parecidos pero diferentes.

    El objeto de una comunicación eficaz es que el interlocutor entienda y comprenda todo el contenido del informe y que los objetivos se vayan a cumplir de acuerdo a lo previsto por el emisor del informe.

    Podemos pensar, cuando tenemos prisa a la hora de hacer el informe. Esta gente (Personal de Jefatura) no hace nada más que inventar cosas, ahora tenemos que hacer dos informes, si los tuviesen que hacer ellos esas cosas no se harían. Pues bien, efectivamente, yo pienso que: "TODOS LOS INFORMES DE ALTA DEBERÍAN DE SER REVISADOS Y CORREGIDOS POR EL RESPONSABLE DE LA UNIDAD" es por tanto de principal importancia que el/la responsable de la Unidad sepa en todo momento del estado de los cuidados de los pacientes que tienen a su cargo. La Gestión de Cuidados es una cosa que por desgracia en nuestro entorno no se lleva a cabo cosa que me parece un gran error por parte de las Administraciones de nuestro entorno.

2.- CONTENIDOS

    Tenemos que emitir dos informes de valoración, uno enfocado al cuidador principal y otro enfocado al personal de enfermería de Atención Primaria. Estos van a depender mucho del enfoque que se le dé al Plan de Cuidados, en nuestro entorno el enfoque lo vamos a enmarcar dentro del MODELO DE VIRGINIA HENDERSON:

Estructura del Informe de Valoración al Alta Neonatal (Cuidador Principal)

1.  Datos Administrativos:

o Nombre del paciente

o Identificación de historia y demás números identificación

o Edad del paciente (días)

o Dirección habitual

o Teléfonos de contacto

o Cuidadores principales: Madre y padre

2.  Datos Clínicos:

o Alergias

o Peso

o Estatura

o Constantes vitales

o Consideraciones especiales

3.  Cuidados Básicos:

1. Necesidades para respirar normalmente: Matiza también el control de algunos aspectos ambientales, tales como la temperatura, humedad, sustancias irritantes y olores.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: Debe conocer los aspectos psicológicos de la alimentación y establecer una supervisión constante sobre la comida, teniendo en cuenta gustos, hábitos etc…

3. Necesidad de eliminar por todas la vías: Deberá observar si la eliminación es normal. Incluye la protección de la piel contra la irritación y una buena utilización de ropas de vestir y de cuna.

4. Necesidad de moverse y mantener la debida postura: Matizar sobre los cambios posturales y la prevención de úlceras por decúbito, e incluye la rehabilitación.

5. Necesidad de dormir y descansar: Hace referencia al dolor y al uso indiscriminado de somníferos.

6. Necesidad de seleccionar la ropa adecuada, a vestirse y desvestirse: Es importante reducir al mínimo la interrupción de costumbres establecidas y el uso de ropas que lo hagan sentir un miembro activo de la comunidad.

7. Necesidad de mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites normales, por medio de ropas adecuadas y la modificación de la temperatura ambiente: Hace referencia también al control de insectos, prevención de la polución de las aguas y la contaminación de la comida.

8. Necesidad de mantenerse limpio, aseado y proteger la piel: Tiene en cuenta el valor psicológico, aparte del fisiológico. El número de baños completos deben determinarse de acuerdo con la necesidad física y la voluntad del paciente.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y los daños a otras personas: Hace referencia a la prevención de accidentes y a la protección de si mismo y de las personas que le rodean. La autoestima. También introduce el conocimiento sobre esterilización.

10. Necesidad de comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores ó sensaciones: En la medida en que fomenta las buenas relaciones del paciente, promueve el bienestar del mismo. Ayuda a la persona a comprenderse así mismo y cambiar ciertas condiciones, que son las que lo han convertido en enfermo y aceptar aquello que no puede ser cambiado.

11. Necesidad de practicar su religión: Respeto y tolerancia a la raza, color, religión, creencias y valores. Secreto profesional.

12. Necesidad de trabajar en algo que dé sensación de utilidad: Puede ser un estímulo y un medio de hacer ejercicio. La enfermera puede ayudar a los familiares y amigos del paciente a que atiendan las necesidades recreativas del mismo.

13. Necesidad de jugar o participar en diversas formas de recreo: Puede ser un estímulo y un medio de hacer ejercicio. La enfermera puede ayudar a los familiares y amigos del paciente a que atiendan las necesidades recreativas del mismo.

14. Necesidad de aprender a satisfacer la curiosidad, afán que conduce al desarrollo normal de la salud: La orientación, el adiestramiento o la educación forman parte de los cuidados básicos de la mayoría de las personas. La enfermera tiene una función docente.

Estructura del Informe de Valoración al Alta Neonatal (Personal de Enfermería de Atención Primaria)

1.  Datos Administrativos:

o Nombre del paciente

o Identificación de historia y demás números identificación

o Edad del paciente (días)

o Dirección habitual

o Teléfonos de contacto

o Cuidadores principales: Madre y padre

2.  Datos Clínicos:

o Alergias

o Peso

o Estatura

o Constantes vitales

o Objetivos

o Intervenciones de Enfermería

o Actividades en desarrollo actual

o Resultados

3.  Plan de Cuidados Básicos:

1. Necesidades para respirar normalmente: Matizar también el control de algunos aspectos ambientales, tales como la temperatura, humedad, sustancias irritantes y olores.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: Debe conocer los aspectos psicológicos de la alimentación y establecer una supervisión constante sobre la comida, teniendo en cuenta gustos, hábitos etc…

3. Necesidad de eliminar por todas la vías: Deberá observar si la eliminación es normal. Incluye la protección de la piel contra la irritación y una buena utilización de ropas de vestir y de cuna.

4. Necesidad de moverse y mantener la debida postura: Matizar sobre los cambios posturales y la prevención de úlceras por decúbito, e incluye la rehabilitación.

5. Necesidad de dormir y descansar: Hace referencia al dolor y al uso indiscriminado de somníferos.

6. Necesidad de seleccionar la ropa adecuada, a vestirse y desvestirse: Es importante reducir al mínimo la interrupción de costumbres establecidas y el uso de ropas que lo hagan sentir un miembro activo de la comunidad.

7. Necesidad de mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites normales, por medio de ropas adecuadas y la modificación de la temperatura ambiente: Hace referencia también al control de insectos, prevención de la polución de las aguas y la contaminación de la comida.

8. Necesidad de mantenerse limpio, aseado y proteger la piel: Tiene en cuenta el valor psicológico, aparte del fisiológico. El número de baños completos deben determinarse de acuerdo con la necesidad física y la voluntad del paciente.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y los daños a otras personas: Hace referencia a la prevención de accidentes y a la protección de si mismo y de las personas que le rodean. La autoestima. También introduce el conocimiento sobre esterilización.

10. Necesidad de comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores ó sensaciones: En la medida en que fomenta las buenas relaciones del paciente, promueve el bienestar del mismo. Ayuda a la persona a comprenderse así mismo y cambiar ciertas condiciones, que son las que lo han convertido en enfermo y aceptar aquello que no puede ser cambiado.

11. Necesidad de practicar su religión: Respeto y tolerancia a la raza, color, religión, creencias y valores. Secreto profesional.

12. Necesidad de trabajar en algo que dé sensación de utilidad: Puede ser un estímulo y un medio de hacer ejercicio. La enfermera puede ayudar a los familiares y amigos del paciente a que atiendan las necesidades recreativas del mismo.

13. Necesidad de jugar o participar en diversas formas de recreo: Puede ser un estímulo y un medio de hacer ejercicio. La enfermera puede ayudar a los familiares y amigos del paciente a que atiendan las necesidades recreativas del mismo.

14. Necesidad de aprender a satisfacer la curiosidad, afán que conduce al desarrollo normal de la salud: La orientación, el adiestramiento o la educación forman parte de los cuidados básicos de la mayoría de las personas. La enfermera tiene una función docente.

3.- VERIFICACIÓN DE LA COMUNICACIÓN

    Este es uno de los controles que debemos de hacer para que se pueda cumplir con efectividad la continuidad del plan de cuidados.

    Como hemos dicho anteriormente deberían de emitirse dos informes uno enfocado al cuidador principal y otro al profesional de enfermería. En nuestro sistema de salud es fácil realizar esta cuestión debido al grado creciente de procesos de informatización, llevando pocos esfuerzos de informatización. En la actualidad en nuestra comunidad (Andalucía) se crea la figura de la "Enfermera de Enlace", que básicamente es la encargada proporcionar medios para la continuidad de cuidados. Sin  ánimos de hacer un crítica, me parece que esta figura debería ser sustituida por enfermeras clínicas con un sistema de comunicación eficaz, la cual comunicase con los profesionales de Atención Primaria para continuar con calidad los cuidados. Al alta hospitalaria la derivación de los neonatos se suele hacer:

•  Atención Primaria: Programa del niño sano.

•  Atención Especializada: Cuidados más especializados que necesitan un control más especifico por especialistas en pediatría.