Concepto. «Es una saturación en la que el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a las necesidades del organismo a pesar de una correcta precarga (volumen de llenado)».

Se pueden dar tres tipos de insuficiencia cardiaca:

a. Insuficiencia cardiaca izquierda.

b. Insuficiencia cardiaca derecha.

c. Insuficiencia cardiaca congestiva.

Bases fisiopatologicas.

Está insuficiencia cardiaca se puede deber a:

1.- A una excesiva precarga (sobrecarga de volumen): Puede deberse a:

– Cortocircuitos derecha-izquierda.

* Comunicación interventricular CIV.

* Persistencia del conducto arterioso PCA.

* Unas válvulas insuficientes (insuficiencia aórtica, mitral, pulmonar o tricúspide).

* Fístulas arteriovenosas.

* Anemia.

* Insuficiencia renal con retención de líquidos.

* Excesiva administración parenteral de líquidos.

2.- Una excesiva postcarga (aumento de la tensión de la pared ventricular durante la sístole, resistencia vascular primariamente incrementada), puede deberse a:

– Postcarga ventricular izquierda.

* Hipertensión sistémica.

* Obstrucción ventricular izquierda debida a estenosis aórtica o coartación aórtica, o a ambas.

– Postcarga ventricular derecha.

* Obstrucción mitral.

* Obstrucción de las venas pulmonares.

* Enfermedad vascular pulmonar obstructiva.

3.- Disfunción muscular cardiaca (una contractibilidad cardiaca disminuida), puede deberse a:

– Miocarditis infecciosa.

– Miocardiopatias.

– Fibroelastosis endocardica.

– Isquemia miocardica.

– Anemia grave.

– Factores metabólicos:

* Hipocalcemia.

* Hipomagnesemia.

* Hipoglucemia.

* Hipotiroidismo.

* Acidosis.

* Sepsis.

* Asfixia (especialmente cierto en la asfixia neonatal).

4.- Disritmias, puede deberse a:

– Taquicardias extremas:

* Taquicardia paroxística auricular o ventricular.

– Bradicardias extremas:

* Bloqueo cardiaco completo con frecuencia cardiaca extremadamente elevada, el tiempo de llenado diastólico es demasiado breve para permitir el llenado apropiado del corazón, u el volumen de eyección disminuye. Con frecuencias extremadamente bajas, e incluso el volumen de eyección aumente, el gasto cardiaco puede ser inadecuado.

Manifestaciones clínicas del fallo ventricular izquierdo:

La congestión pulmonar venosa consiste en el aumento de la presión y volumen de la sangre contenida en las venas pulmonares, debido a la incapacidad del ventrículo izquierdo de recibirla adecuadamente; como consecuencia aparece el edema de pulmón, que se produce cuando la presión hidrostática del capilar supera a la presión oncótica del plasma, lo que impide la reabsorción del liquido extracelular que se acumula en los espacios intersticiales y, pasando la barrera alveolo-capilar puede, incluso, salir de los alveolos pulmonares, momento en el que hablamos de edema agudo de pulmón. Está complicación se manifiesta en adultos por disnea intensa de comienzo brusco. A la auscultación aparecen estertores húmedos generalizados. El intercambio gaseoso suele afectar al oxigeno pero no al carbónico, mostrando hipoxemia pero no hipercapnia.

En los lactantes menores de tres meses las manifestaciones clínicas suelen ser mucho mas variadas:

– Compresión de los bronquios junto a un aumento de la secreción de su pared puede dar lugar a una obstrucción bronquial  Enfisema y/o atelectasias que junto a la cardiomegalia  a hipoventilación con hipoxemia hipercapnia y finalmente acidosis respiratoria.

Mostrando, dificultad respiratoria con polipnea y tiraje. A la auscultación puede aparecer runcus y sibilancias, y áreas de hipoventilación o falta de murmullo vesicular.

– Pulso pequeño.

– Taquicardia.

– Oliguria.

– Hiponatremia dilucional.

– Edema cerebral (convulsiones, opistótonos, daño cerebral).

– Hipokalemia  por hipersecreción de la aldosterona.

– Hipersudoración.

– Cianosis periférica.

Manifestaciones clínicas del fallo ventricular derecho:

– Aumento de la PVC.

– Aumento de la presión venosa en la yugular.

– Hepatomegália.

– Edemas, siendo mucho mas raro en niños que en adultos.

– Cianosis central.

Manifestaciones clínicas de la IC congestiva:

– Ritmo de galope.

En la IC , no importa el tipo que sea, existe cardiomegalia, ya que, antes de producirse, el corazón ha agotado sus mecanismos de compensación de dilatación y/o hipertrofia que aumentan el tamaño del corazón.

Una vez conocidas las manifestaciones comprenderemos que, en un paciente con IC, haya que vigilar:

1º/ En el aspecto general del niño:

a. Cianosis.

* Cianosis periférica; estacionamiento de la sangre en los tejidos.

* Cianosis central; disminución de la difusión, ventilación y perfusión pulmonar y cortocircuito veno-arterial a nivel auricular e intra-pulmonar.

b. Mecánica respiratoria.

* Puede aparecer polipnea y tiraje.

c. Estado del SNC.

Puede estar alterado, debido a la disminución del riego sanguineo y/o al edema cerebral, producido por la hiponatremia dilucional.

d. Temperatura corporal.

2º/ En el pulso arterial:

a. Frecuencia cardiaca.

La taquicardia es un signo de IC.

b. Magnitud del pulso.

El déficit del pulso periférico se complementa mediante la toma de la tensión arterial.

3º/ Observación de las venas del cuello y del tamaño del hígado, ya que la primeras aparecen ingurgitadas y el segundo aumentado en la congestión venosa sistémica, consecutiva a la IC derecha o congestiva.

4º/ Observar, palpar y auscultar el área de latido cardiaco, ya que estará agrandada en la IC de cualquier tipo; puede mostrar un ritmo de galope. Auscultar ambos campos pulmonares, viendo si existen áreas de hiperventilación, aumento de las secreciones bronquiales.

5º/ Rx de tórax.

Nos mostrará cardiomegalia. En la IC izquierda o congestiva aparecerá congestión pulmonar. Pueden aparecer focos neumónicos, isquemia pulmonar y pletorá pulmonar.

6º/ Los datos de laboratorio mas importantes a chequear son:

– pH y gases.

Buscando acidosis respiratoria y/o metabólica.

– Ionograma.

Buscando hiponatremia o hipokalemia.

– También son importantes la determinación de calcio, glucosa y urea, hemoglobina, proteínas y osmolaridad en plasma.

7º/ En la orina. Medir diuresis de 24 horas y determinar su osmolaridad y composición electrolítica.

Es importante decir que el ECG no es una exploración urgente en un paciente con IC y que, su obtención, puede deteriorar el estado del niño que, repetimos, necesita quietud y reposo.

Tratamiento y cuidados de enfermería.

1. Tonificación del miocardio.

La conseguimos empleando medicamentos que aumenten su contractibilidad y que disminuyan la frecuencia miocárdica. Los fármacos que cumplen idealmente estas condiciones son los digitálicos. Usamos solamente la digoxina y la acetildigoxina que se puede administrar por vía intravenosa, intramuscular u oral. La dosis es:

Niños mayores de 2 años  0,07 mgr/kgr/día.

Niños menores de 2 años  0,05 mgr/kgr/día.

Dividida en cuatro tomas. En casos de gravedad se administra de forma intravenosa diluida en 10 cc. de suero glucosado al 10%.

La digital actúa sobre el corazón de dos formas:

– Aumenta la fuerza de contracción del miocardio.

– Efecto bradicardizante.

En casos de extrema gravedad, para mejorar la contractibilidad cardiaca de pueden utilizar catecolaminas mediante una infusión de adrenalina disuelta en suero glucosado al 20% a la dosis de 0,5 a 0,9 microgr./kgr/min.

2. Disminución de la volemia.

El riñón responde al bajo volumen/minuto, aumentando la retención de sodio y agua. Para disminuir este exceso de líquidos empleamos diuréticos como la furosemida (seguril) ácido etacrínico y la espirolactona; el mas utilizado es la furosemida en dosis de 2-3 mgr/kgr/día. La administración de estos diuréticos puede conllevar una hipokaliemia, para lo cual se administra potasio en dosis de 3-4 mEq/Kgr/día.

Disminuyendo la ingesta de sodio y agua, para lo cual se le da una dieta sin sal y reducir la ingesta de líquidos a un máximo de 40 a 50 cc./kgr/día.

Antiguamente se empleaban torniquetes y sangría, extrayendo 10 cc. de sangre/kgr de peso corporal; este ultimo se utiliza hoy día en caso de que aumente la volemia de manera brusca originando un edema agudo de pulmón como puede ser en una perfusión IV exagerada de sangre o de líquidos.

3. Tratamiento postural y cuidados respiratorios.

La postura ideal es la de semisentada. Esta postura tiende a disminuir el retorno venoso, mermando la posibilidad de congestión pulmonar, por otra parte, descienden el diafragma facilitando al paciente unas posibilidades máximas de ventilación.

Percusión cuidadosa de la pared tóracica, sobre todo en los planos posteriores.

Broncodilatadores como la teofilina.

Mucolíticos como el Mucorama y el Bisolvón.

Antibiótico de amplio espectro como la ampicilina.

4. Chequeo y potencial corrección del pH y de los gases.

– La acidosis la tratamos generalmente con bicarbonato sódico. Los miliequivalentes a administrar de este producto se calculan de acuerdo con el defecto de bases, según la siguiente forma:

mEq.= 0,3 x Kgr de peso x defecto de base (BE)

Si la acidosis es respiratoria, mas importante que corregir la acidosis hay que corregir la causa que la produce: La hipoventilación.

Existen dos tipos de solución bicarbonatada:

* Bicarbonato 1 Molar  al 8,4%, contiene 1 mEq por cada cc. de solución.

* Bicarbonato 1/6 Molar  contiene 1 mEq por 6 cc. de solución.

El bicarbonato 1 Molar se diluye al 50% de suero glucosado al 5%. Mientras que bicarbonato 1/6 Molar no se diluye.

5. Sedación. Respiración asistida.

Los niños con IC suelen estar nerviosos e inquietos por lo cual aumenta las necesidades tisulares, pidiéndose, a un corazón agotado, el sobreesfuerzo de enviar más sangre a la periferia; para que esto no suceda se administra fenobarbital (Luminal) 5 a 10 mgr/Kgr/día, repartidos en tres dosis por vía oral.

Cuando hay retención de CO2, la sedación por si sola está contraindicada, debe de ir acompañada de intubación, relajación y respiración asistida.

El tubo endotraqueal puede obstruirse fácilmente debido a que las secreciones están aumentadas, para lo cual haremos frecuentes lavados bronquiales con suero fisiológico y aspiraciones de secreciones, con extremada asepsia por el peligro de infecciones bronquiales y con delicadeza para no dañar la mucosa y el plexo vascular submucoso.

6. Chequeo y potencial de corrección de los trastornos electrolíticos.

En la IC se puede presentar:

* Hipokaliemia.

Se corrige con la administración de potasio de 3-4 mEq/Kgr/día en liquido de goteo, no pasando de una concentración máxima de 4 mEq por cada 100 cc. del liquido de perfusión.

* Hiponatremia.

Debido al efecto de los diuréticos y a un aumento desproporcionado en la retención de agua por el riñón.

La mejor manera de tratarla es la restricción de la la ingesta de agua, sodio y tratar adecuadamente la IC.

En caso de edema cerebral se debe utilizar diuréticos osmóticos como el glucosmón y el manitol.

* Hipocalcemia.

Se suelen dar en hijos de madre diabética y algunos lactantes con raquitismo o hipocalcemia.

El calcio es un elemento importante para la contracción del músculo cardiaco, siendo necesario que el nivel de calcio en sangre sea normal para que el miocardio se contraiga adecuadamente.

7. Hipoglucemia. Anemia. Temperatura adecuada.

Estos son tres factores que pueden disminuir poderosamente la intensidad en la contracción miocardica y, por lo tanto potenciar, e incluso, originar, un estado de insuficiencia cardiaca congestiva.

8. Indicación quirúrgica. Otras medidas.

El 90% de los casos de IC congestiva en la edad pediatrica tiene como causa la existencia de una cardiopatía congénita; de estas un 90% se pueden beneficiar de tratamientos quirúrgicos.

Cuando la causa de la IC es la fiebre reumática, al tratamiento anterior se le añade:

* Corticosteroides.- 2 mgr/Kgr/día.

* Penicilina.- 1.000.000 de UI por día.