INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

12 de October del 2016

•Ventilación Mecánica (3300): Mantenida con ventilador Babylog 8000 plus y acciones especificas
•  Apoyo a la Ventilación (3390): Mantener una ventilación adecuada y acciones especificas
•  Aspiración de la Vías Aéreas (3160): Mantener la vía aérea libre de secreciones y/o otros contenidos que puedan ocluir la vía aérea
•  Desintubación Endotraqueal (3270): Asistencia a la desintubación controlada por recambios de tubos y acciones específicas
•  Destete de la Ventilación Mecánica (3310): Consensuar la metodología idónea de destete (monitorización de parámetros del ventilador y los derivados de la monitorización y observación del paciente)
•  Fisioterapia Respiratoria (3230): Consensuar la metodología adecuada de fisioterapia (cambios posturales de drenaje y percusión por vibración suave sobre zonas hipoventiladas evidenciadas por auscultación y comprobadas por Rx)
•  Intubación y Estabilización de la Vías Aéreas (3120): Consensuar la metodología adecuada para estabilizar la vía aérea.
•  Manejo de Ácido-Base: Acidosis Respiratoria (1913): Manejo adecuado de la ventilación en relación con los resultados gasométricos
•  Manejo de la Vías Aéreas (3140): Asegurar la vía aérea
•  Manejo de la Vías Artificiales (3180): Mantenimiento de los tubos endotraqueales
•  Monitorización Respiratoria (3350): La propia de la monitorización y la establecida en el ventilador

VENTILACIÓN MECÁNICA

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3300.
Definición: Utilización de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a respirar.
Actividades:
1. Observar si se produce fatiga muscular respiratoria
2. Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente
3. Consultar con otros cuidadores para la selección del modo de ventilación
4. Iniciar la preparación y la aplicación del respirador
5. Explicar al paciente y a la familia las razones de las sensaciones esperadas asociadas al uso de respiradores mecánicos
6. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador
7. Observar si se produce un descenso del volumen expirado y un aumento de la presión inspiratoria
8. Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén activadas
9. Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos prescritos, según proceda
10. Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente
11. Poner en marcha técnicas tranquilizadoras, si procede
12. Proporcionar medios de comunicación (papel y lápiz o tablilla alfabética)
13. Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador
14. Vaciar el agua condensada de las trampillas, si procede
15. Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 h, si procede
16. Realizar una técnica antiséptica, si procede
17. Vigilar las lecturas de presión del ventilador y los sonidos respiratorios
18. Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración y de 30 a 60 min. antes de la fisioterapia torácica
19. Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración para disminuir la frecuencia de falsas alarmas
20. Vigilar el progreso del paciente en los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica
21. Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica: infección, barotrauma y disminución del gasto cardíaco
22. Colocar al paciente de forma tal que se facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede
23. Colaborar con el médico en el uso de CPAP o PEEP para minimizar la hipoventilación alveolar, si es el caso
24. Realizar la fisioterapia torácica; cuando corresponda
25. Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones de inspiración
26. Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y sustancias nutritivas
27. Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria
28. Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en oxigenación: niveles de gases en sangre arterial, SaO2, SvO2, CO2 corriente final, Qsp/Q2t y A-aDO2 y la respuesta subjetiva del paciente
29. Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, Vd/Vt, MVV, fuerza inspiratoria y FEV1 para disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro

 

APOYO A LA VENTILACIÓN

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3390.
Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxigeno y dióxido de carbono en los pulmones.
Actividades:
1. Mantener una vía aérea permeable
2. Colocar al paciente de forma tal que se alivie la dificultad respiratoria
3. Colocar al paciente de forma tal que se facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede
4. Ayudar en los frecuentes cambios de posición ,si procede
5. Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (por ejemplo, elevar el cabecero de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente)
6. Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases de la sangre arterial o capilar, SaO2, SvO2, CO2 corriente final, Qsp/Qt, A-aDO2
7. Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos
8. Ayudar con incentivadotes espirométricos, si procede
9. Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños
10. Observar si hay fatiga muscular respiratoria
11. Valorar mediante el test de Silverman el grado de dificultad respiratorio en niños < 1 año
12. Iniciar y mantener suplemento de oxigeno, según prescripción
13. Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación
14. Deambular de 3 a 4 veces por día si procede
15. Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación
16. Administrar medicamentos (por ejemplo, broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases
17. Enseñar técnicas de respiración de labios fruncidos, si procede
18. Iniciar un programa de entrenamiento de fortalecimiento y/o resistencia de músculos respiratorios, si procede
19. Iniciar esfuerzos de resucitación, si procede

ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3160.
Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente.
Actividades:
1. Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal
2. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración
3. Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración
4. Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de aspiración, si procede
5. Proporcionar sedación, si procede
6. Disponer precauciones universales; guantes, gafas, y máscara, si es el caso
7. Abordar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, si procede
8. Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succión nasotraqueal y utilizar oxígeno suplementario, si procede
9. Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante la utilización del ventilador o bolsa de resucitación manual
10. Hiperinflar 1 a 1,5 veces el volumen corriente preajustado con el ventilador mecánico, si es el caso
11. Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal
12. Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, tubo de traqueotomía o vía aérea del paciente
13. Enseñar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la inserción del catéter de aspiración por ruta nasotraqueal
14. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno
15. Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones (80 a 100 mmHg para los adultos y de 10 a 20 mmHg para neonatos y niños)
16. Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión
17. Basar la duración de cada pase de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración
18. Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase de y después del último pase de aspiración
19. Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal
20. Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, si procede
21. Detener la succión traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimentara bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o desaturación
22. Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente
23. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas
24. Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad, si procede
25. Enseñar al paciente y/o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta adecuado

DESINTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3270.
Definición: Retirada intencionada del tubo endotraqueal de la vía aérea nasolaríngea u orofraríngea.
Actividades:
1. Colocar al paciente de forma que se aproveche al máximo el uso de los músculos de la ventilación, normalmente con el cabecero de la cama elevado 75°
2. Instruir al paciente acerca del procedimiento
3. Hiperoxigenar al paciente y aspirar la vía aérea endotraqueal
4. Aspirar la vía aérea bucal
5. Desinflar el dispositivo de sujeción endotraqueal y retirar el tubo endotraqueal
6. Animar al paciente a que tosa y expectore
7. Administrar oxígeno, según prescripción
8. Estimular la tos y respiración profunda
9. Aspirar la vía aérea, si es preciso
10. Observar si hay distrés respiratorio
11. Observar si hay signos de oclusión
12. Vigilar los signos vitales
13. Favorecer el descanso de la voz durante cuatro a ocho horas, si procede
14. Comprobar la capacidad de deglución y conversación

 

DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3310.
Definición: Ayuda al paciente para que respire sin asistencia del ventilador mecánico.
Actividades:
1. Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, Vd/Vt, MVV, fuerza inspiratoria y FEV1 para disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro
2. Someter a observación para asegurarse de que el paciente está libre de infecciones importantes antes del destete
3. Observar si el estado de líquidos y electrólitos es el óptimo
4. Colaborar con otros cuidadores para optimizar el estado nutricional del paciente, asegurándose de que el 50% de la fuente calórica no proteica de la dieta es grasa en vez de carbohidratos
5. Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y optimizar el descenso diafragmático
6. Aspirar la vía aérea, si es necesario
7. Administrar fisioterapia torácica, si procede
8. Consultar con otros cuidadores en la selección de un método de destete
9. Alternar períodos de ensayos de destete con períodos de reposo y sueño suficientes
10. En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación mecánica
11. Establecer un programa para coordinar otras actividades de cuidados del paciente con los ensayos de destete
12. Fomentar el uso de la energía del paciente de la mejor manera iniciando ensayos de destete después de que el paciente esté bien descansado
13. Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevación brusca del nivel de PaCO2' ventilación rápida y superficial y movimiento paradójico de la pared abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al destete
14. Administrar los medicamentos prescriptos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso
15. Establecer metas discretas y accesibles con el paciente para el destete
16. Utilizar técnicas de relajación, si procede
17. Dirigir al paciente durante los ensayos de destetes difíciles
18. Ayudar al paciente a distinguir las respiraciones espontáneas de las respiraciones inducidas mecánicamente
19. Minimizar la labor excesiva de respiración que no sea terapéutica eliminando el espacio muerto extra, añadiendo apoyo a la presión, administrando broncodilatadores y manteniendo la permeabilidad de vías aéreas, según proceda
20. Evitar la sedación farmacológica durante los ensayos de destete
21. Disponer algunos medios de control del paciente durante el destete
22. Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete
23. Explicar al paciente cuáles son los cambios de ajustes de ventilador que aumentan el trabajo respiratorio, cuando resulte oportuno
24. Proporcionar al paciente una seguridad positiva e informes frecuentes sobre los progresos conseguidos
25. Considerar el uso de métodos alternativos de destete, según lo determine la respuesta del paciente al método actual
26. Explicar al paciente y a la familia lo que puede suceder durante los diversos estadios de destete
27. Realizar los preparativos para el alta mediante la implicación multidisciplinar del paciente y la familia

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3230.
Definición: Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja.
Actividades:
1. Determinar si existen contraindicaciones a! uso de la fisioterapia respiratoria
2. Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado
3. Colocar a! paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición más alta
4. Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada
5. Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos
6. Practicar vibración torácica junto con el drenaje postura!, si resulta oportuno
7. Utilizar nebulizador ultrasónico, si procede
8. Practicar aerosolterapia, si procede
9. Administrar broncodilatadores, si está indicado
10. Administrar agentes mucolíticos, si procede
11. Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos
12. Estimular la tos durante y después del drenaje postural
13. Observar la tolerancia del paciente por medio de la SaO2, ritmo y frecuencia respiratorios, ritmo y frecuencia cardíacos y niveles de comodidad

INTUBACIÓN Y ESTABILIZACIÓN VÍAS AÉREAS

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3120.
Definición: Inserción o ayuda a la intubación y estabilización de la vía aérea artificial.
Actividades:
1. Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea, orofaríngea o nasofaríngea
2. Abordar la vía aérea oro/nasofaríngea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en posición hacia delante
3. Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en su sitio
4. Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía aérea oro/nasofaríngea está colocada
5. Cambiar la vía aérea oro / nasofaríngea diariamente e inspeccionar la mucosa
6. Insertar una vía aérea obturadora del esófago (EOA), si procede
7. Auscultar para ver si hay sonidos esofágicos bilaterales antes de inflar el balón esofágico de la EOA
8. Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal (ET) o de traqueotomía
9. Seleccionar vías aéreas con balones de gran volumen y baja presión
10. Limitar la inserción de tubos ET y traqueotomías a personal cualificado y con experiencia
11. Animar a los médicos a colocar tubos ET por ruta orofaringea, si procede
12. Ayudar en la inserción del tubo endotraqueal reuniendo la intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción
13. Ayudar en la traqueotomía de emergencia preparando el equipo de apoyo adecuado, administrando los medicamentos, disponiendo un ambiente estéril, y observando si se producen cambios en el estado del paciente
14. Enseñar al paciente y a la familia el procedimiento de intubación
15. Auscultar el tórax después de la intubación
16. Inflar el balón endotraqueal/traqueotomía, con una técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga
17. Fijar el tubo endotraqueal/ traqueotomía con cinta adhesiva, o un dispositivo de estabilización de disponibilidad en tiendas especializadas
18. Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los labios o fosas nasales, utilizando las marcas de centímetros del tubo, y registrar
19. Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando la canulación de la tráquea 2 a 4 cm por encima de la carilla
20. Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial colgando el intubado de ventilador de soportes desde arriba, utilizando montajes flexibles de catéter, y soportando los tubos durante el giro, succión y conexión/desconexión del ventilador

MANEJO DE ÁCIDO-BASE: ACIDOSIS RESPIRATORIA

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 1913.
Definición: Promover el equilibrio ácido-base y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de pCO2 en suero superiores a las deseadas.
Actividades:
1. Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio de ácido-base (niveles de ABG, orina, suero), si procede
2. Controlar los niveles de ABG por si hay disminución del pH, si procede
3. Observar si hay indicaciones de acidosis respiratoria crónica (tórax en forma de tonel, problemas de uñas, respiración con los labios fruncidos y utilización de músculos accesorios)
4. Controlar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO2, SaO2 y hemoglobina, y gasto cardíaco), según disponibilidad
5. Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y SaO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
6. Colocar al paciente en una posición tal que promueva un óptimo equilibrio ventilación-perfusión (pulmones hacia abajo, prono, semi-Fowlers), si procede
7. Mantener despejadas las vías aéreas (succión, insertar o mantener vías aéreas artificiales, fisioterapia torácica y respiración de tos profunda), si procede
8. Controlar el patrón respiratorio
9. Controlar el trabajo de respiración (ritmo respiratorio, ritmo cardíaco, uso de músculos accesorios y diaforesis)
10. Controlar la presión pico de vías aéreas (para ver el despeje de vías aéreas, si hay signos de neumotórax, oclusión de vías aéreas, y mala posición de vías aéreas), según disponibilidad
11. Facilitar una ventilación adecuada para evitar / tratar la acidosis respiratoria (colocar al paciente en posición vertical, mantener vías aéreas, y controlar los ajustes del ventilador mecánico), si procede
12. Suministrar oxigenoterapia, si fuera necesaria
13. Proporcionar apoyo de ventilación mecánica, si fuera necesario
14. Suministrar una dieta baja en carbohidratos y alta en grasas (alimentación de cuidados pulmonares) para reducir la producción de CO2, si está indicado
15. Facilitar una higiene bucal frecuente
16. Observar el funcionamiento y distensión GI para evitar la disminución de los movimientos diafragmáticos, si procede
17. Promover adecuados períodos de reposo (90 minutos de sueño sin molestias, organizar los cuidados de enfermería, limitar las visitas, y coordinar las consultas), si procede
18. Observar el estado neurológico (nivel de conciencia y confusión)
19. Instruir al paciente y/o a la familia sobre las acciones llevadas a cabo para tratar la acidosis respiratoria
20. Acordar con las visitas del paciente un programa de visitas limitadas que permita períodos de descanso apropiados para disminuir el compromiso respiratorio, si está indicado

MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3140.
Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Actividades:
1. Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o empuje de mandíbula, si procede
2. Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible
3. Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas
4. Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede
5. Realizar fisioterapia torácica, si está indicado
6. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión
7. Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos
8. Utilizar técnicas divertidas para estimular la respiración profunda en los niños (hacer burbujas, soplar un silbato, armónica, globos; hacer un concurso soplando pelotas de pimpón, plumas, etc.)
9. Enseñar a toser de manera efectiva
10. Ayudar estimulando al paciente durante la realización de la espirometría, si procede
11. Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios
12. Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede
13. Administrar broncodilatadores, si procede
14. Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso
15. Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado
16. Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, si procede
17. Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede
18. Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos
19. Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea
20. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede


 MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS ARTIFICIALES

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3180.
Definición: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de traqueostomia y prevención de complicaciones asociadas con su utilización.
Actividades:
1. Disponer una vía aérea orofaríngea o un dispositivo antimordida para impedir la mordedura del tubo endotraqueal, si procede
2. Proporcionar una humidificación del 100% al gas/ aire inspirado
3. Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido
4. Inflar el dispositivo endotraqueal/traqueostoma mediante una técnica mínimamente oclusiva o una técnica de fugas mínimas
5. Mantener el inflado del dispositivo endotraqueal/traqueostoma de 15 a 20 mmHg durante la ventilación mecánica y durante y después de la alimentación
6. Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo antes de proceder a desinflar el dispositivo
7. Comprobar la presión del dispositivo cada 4 u 8 horas durante la expiración mediante una llave de paso de tres vías, jeringa calibrada y un manómetro de mercurio
8. Comprobar la presión del dispositivo inmediatamente después del aporte de cualquier tipo de anestesia general
9. Cambiar las cintas / sujeción endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo ET al otro lado de la boca
10. Aflojar los soportes comerciales del tubo endotraqueal al menos una vez al día, y proporcionar cuidados a la piel de la zona
11. Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y después de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal/ de traqueotomía
12. Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos
13. Ayudar en el examen radiológico del tórax, si es necesario, para controlar la posición del tubo
14. Minimizar la acción de palanca y la tracción de la vía aérea artificial mediante la suspensión de los tubos del ventilador desde los soportes superiores, mediante montajes y pivotes giratorios de catéter flexibles y soportando los tubos durante el giro, la aspiración y desconexión y reconexión del ventilador
15. Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas
16. Observar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben ventilación mecánica
17. Iniciar la aspiración endotraqueal, si está indicado
18. Instituir medidas que impidan la descanulación espontánea: fijar la vía aérea artificial con cinta/cuerda; administrar sedación y relajantes musculares, si procede; y disponer trabas en los brazos, si procede
19. Preparar un equipo de entubación adicional y un ambú en un sitio de fácil disponibilidad
20. Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4 a 8 horas si procede: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma y cambiar la sujeción de traqueotomía
21. Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hay drenaje, rojeces e irritación
22. Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueotomía
23. Aislar la traqueotomía del agua
24. Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe, si procede
25. Fijar el obturador de la traqueotomía con cinta al cabecero de la cama
26. Fijar un segundo dispositivo de traqueotomía (mismo tipo y tamaño) y fórceps al cabecero de la cama
27. Realizar fisioterapia torácica, si procede
28. Asegurar que el dispositivo endotraqueal de traqueotomía esté inflado durante la alimentación, si procede
29. Elevar el cabecero de la cama o ayudar al paciente a sentarse en una silla durante la alimentación, si es posible
30. Añadir colorante de alimentos durante la alimentación entera!, si procede


 MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3350.
Definición: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de la vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Actividades:
1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
2. Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares
3. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos
4. Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos
5. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual
6. Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral
7. Anotar la ubicación de la tráquea
8. Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico)
9. Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios
10. Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales
11. Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados
12. Vigilar los valores PFT, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen expiratorio forzado en un segundo (FEV1) y FEV1/FVC, según disponibilidad
13. Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede
14. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire
15. Anotar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede
16. Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente
17. Anotar aparición, características y duración de la tos
18. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
19. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran
20. Observar si se producen ronqueras o cambios de voz cada hora en pacientes con quemaduras faciales
21. Observar si se producen crepitantes, si es el caso
22. Realizar el seguimiento de los informes radiológicos
23. Abrir la vía aérea, elevando la barbilla o empujando la mandíbula, si se precisa
24. Colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique, para evitar la aspiración; girar utilizando la técnica de hacer rodar troncos si se sospecha aspiración cervical
25. Establecer esfuerzos de resucitación, si es necesario
26. Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario