La cocaína es un extracto natural de las hojas de la coca que se utiliza como anestésico local en las mucosas.

La cocaína se puede administrar por diferentes vías: aspiración nasal; intravenosa, aérea (cigarrillo) y aplicación a mucosas.

La dosis letal es difícil de cuantificar puesto que varía según la vía de administración. Sin embargo, se pueden considerar:

• 1,4 g para un hombre de 70 Kg en caso de inhalación

• 700 mg si la vía es la intravenosa

• Dosis más elevadas son necesarias en caso de ingestión por vía oral (hidrólisis rápida en el estómago).

La vida media plasmática es de 60-90 minutos después de la inyección o inhalación, pero puede sobrepasar varias horas después de la toma por vía oral o nasal.

Las manifestaciones clínicas de la intoxicación evolucionan de manera bifásica, presentándose primero una fase de estimulación y luego una de depresión en orden descendente, desde la corteza hasta la médula. Los hallazgos patológicos en muertes ocurridas por envenenamiento con cocaína son congestión del aparato digestivo, cerebro y otros órganos.

FARMACODINAMIA

A pesar de la vasoconstricción que produce a nivel local, la cocaína se absorbe rápidamente en todas las mucosas (incluyendo la gastro-intestinal). La tasa de absorción puede ser superior a la excreción, produciéndose toxicidad.

La cocaína es hidrolizada por la pseudocolinesterasa plasmática y las enzimas hepáticas. Las personas con niveles bajos de pseudocolinesterasa metabolizan la droga lentamente.

La cocaína y su metabolito principal se eliminan por la orina y se pueden detectar en la misma al cabo de 5 minutos de su administración por vía intravenosa.

La cocaína bloquea la reutilización de neurotransmisores (catecolaminas) como la noradrenalina (NA) y la dopamina a nivel de la unión sináptica de las terminaciones nerviosas y facilita la liberación de NA y dopamina. Entre sus efectos se incluyen taquicardia, hipertensión arterial, sudoración, dilatación pupilar y aumento de la temperatura.

DIAGNÓSTICO

Datos clínicos. La confirmación clínica del diagnóstico es facilitado por los antecedentes del paciente (drogadicto reconocido) y porque la intoxicación es habitualmente fácil de reconocer ante un cuadro con signos de estimulación del sistema nervioso central, como agitación, midriasis, sudoración, hipertensión arterial y taquicardia.

Las manifestaciones clínicas son numerosas y variadas:

Cardiovasculares

Hipertensión arterial, taquicardia arritmias

Isquemia miocárdica, infarto renal, intestinal, pulmonar o miocárdico

Respiratorias

Edema agudo del pulmón

Hemorragia alveolar con hemoptisis y paro respiratorio

Neumonía intersticial y broncoespasmo

Neurológicas

Cefalea, midriasis, convulsiones y coma

Accidente cerebro-vascular

Distonia, trastornos psíquicos (agitación, psicosis paranoide)

Otras

Hipertermia y sudores

Hepatotoxicidad

Necrosis osterocartilaginosa de la nariz

Trombocitopenia

Datos de laboratorio. Se toman muestras sanguíneas y de orina para confirmar la existencia de cocaína. El electrocardiograma permite diagnosticar las arritmias y la isquemia miocárdica. La radiografía del tórax facilita la confirmación de un edema pulmonar. Se solicita tomografía cerebral computadorizada (TAC) en caso de cefaleas persistentes, déficit neurológico focalizado o coma.

Diagnóstico diferencial. Otras drogas producen efectos similares: anfetaminas, colinérgicos y la fenciclidina. Ciertas enfermedades como la meningitis, la encefalitis o la tirotoxicosis pueden igualmente simular la intoxicación por cocaína. Es prudente evocar el diagnóstico de intoxicación por cocaína en caso de accidente cerebro-vascular o de infarto del miocardio en sujetos jóvenes menores de 30 años.

TRATAMIENTO

MEDIDAS DE URGENCIA

a. Mantenga la vía aérea permeable y administre oxígeno si es necesario

b. Para las convulsiones adminístrese diazepam, 0,15 mg/Kg por vía intravenosa o intramuscular.

c. En caso de hipertensión arterial utilice nifedipina, 1 cápsula sublingual (10 mg) que puede repetirse pasados 15 minutos si es pertinente. Si se presenta hipotensión arterial se mantiene la presión con líquidos. Los vasopresores son peligrosos.

d. Para la taquicardia mal tolerada se aconseja el metoprolol parenteral. Se inicia con una dosis de 5 mg, administrados a una velocidad de 1-2 mg/min. Esta dosis puede repetirse a intervalos de 5 minutos hasta lograr un efecto satisfactorio. También es útil la lidocaína, 1 mg/min por vía intravenosa.

e. La hipertermia se maneja de acuerdo con el protocolo de «Trastornos por Calor»

COMPLICACIONES

Entre las complicaciones del uso de la cocaína se incluyen el infarto del miocardio, arritmias, hemorragia subaranoidea, neumomediastino e isquemia intestinal

El síndrome del «portador intestinal de cocaína» constituye una complicación potencialmente fatal de la ingestión oral de bolsas conteniendo cocaína. Si estas bolsas se rompen accidentalmente, antes de atravesar el aparato digestivo, pueden absorberse cantidades letales del alcaloide. Cuando se descubre una persona portadora de bolsas de cocaína en su intestino, debe ser ingresado para su observación.

En la radiografía abdominal se determina la cantidad y localización de las bolsas. Se aplican supositorios (Dulcolax) y dosis bajas de citrato de magnesio; se puede considerar la realización de una intervención quirúrgica, si se presenta obstrucción intestinal o aparece una toxicidad importante o cuando el paciente elimina bolsas rotas.

Pronóstico

Si el paciente sobrevive las primeras tres horas después del envenenamiento agudo, es probable que se recupere.

LECTURAS RECOMENDADAS

Caruana BS et al. Cocaine packet ingestions: Diagnosis management and natural history

Ann Intern Med 100:73, 1984

Mittleman RE. Death caused by recreational cocaine use

JAMA 252:1889, 1984

Olson KR, Becker CE. Envenenamiento. En: Diagnóstico y Tratamiento de Urgencias. Editado por: M T Ho y CE Saunders.

Editorial El Manual Moderno. México, DF, 1991

Pasternack PF, Colvin SB. Cocaine induced angina pectoris and acute myocardial infarction in patients younger than 40 years.

Am J Cardiol 55:847, 1985