Intoxicaciones

11 de October del 2016

Protocolo general
    El tratamiento lo podemos ordenar secuencialmente en los siguientes cuatro apartados:
Evaluación de las funciones vitales.
Disminución de la absorción del tóxico.
Tratamiento farmacológico.
Aumento de la eliminación del tóxico.
Evaluación de las funciones vitales
    Una intoxicación es una emergencia sanitaria potencialmente letal, por lo que, antes que nada, tendremos que, de forma rápida, evaluar las funciones vitales del enfermo y disponernos a aplicar las medidas de Soporte Vital Básico. Como en cualquier emergencia vital, el conseguir una mínima estabilidad hemodinámica es nuestra primera prioridad.
    Sólo cuando nos aseguremos de un adecuado soporte respiratorio y circulatorio, incluyendo la canalización preventiva de una vena periférica, podremos continuar con el resto del tratamiento.
Disminución de la absorción del tóxico
Descontaminación
    Para disminuir la absorción del tóxico, hay que seguir el criterio general de separar al enfermo de la fuente de contaminación, independientemente de la vía de entrada.
    Estas son algunas de las medidas a aplicar:
Retirar la ropa contaminada y lavar la piel con agua y jabón.
Irrigación abundante de la conjuntiva ocular con suero fisiológico.
En el caso de inhalaciones tóxicas, separar al sujeto de la fuente de emisión y aplicar oxígeno.
En el caso de mordedura de reptiles, habrá que extraer los cuerpos extraños y aplicar frío local (no suele ser recomendable la aplicación de torniquetes).
Algunos arácnidos (garrapatas) quedan fijados a la piel tras su mordedura, siendo prioritario desprenderla para detener la inoculación del tóxico.
Disminución de la absorción digestiva
    En aproximadamente el 90% de los casos las intoxicaciones se producen por vía digestiva.
    Podemos emplear tres mecanismos para disminuir la absorción de tóxico por vía digestiva:
Vaciado gástrico.
Administración de catárticos.
Administración de adsorbentes.
a) Vaciado gástrico
    Se puede hacer mediante la administración de eméticos o procediendo a realizar un lavado por aspiración del contenido gástrico.
Administración de eméticos: Provocar el vómito es un procedimiento que está contraindicado en determinadas situaciones:
Si el tóxico ingerido es un cáustico.
Si el tóxico ingerido es un derivado del petróleo (aguarrás, barnices, pinturas.. .).
Cuando el enfermo esté convulsionando o en coma.
Cuando la paciente esté embarazada.
En niños menores de 6 meses.
En enfermos con disminución del nivel de conciencia.
    El procedimiento está indicado en enfermos conscientes, en los que no hayan transcurrido más de tres horas de la ingesta.
    Se realiza mediante la administración de jarabe de ipecuana, estando contraindicada por ineficaz y peligrosa la provocación del reflejo del vómito por estimulación faríngea.
Lavado y aspiración gástrica:
En general se recomienda hasta transcurridas seis horas de la ingesta, aunque son numerosas las situaciones en las que la motilidad gástrica se puede ver enlentecida y, de forma genérica, ante la duda, se suele realizar.
Está especialmente indicado en pacientes con disminución del nivel de conciencia o incluso en coma si tenemos convenientemente aislada la vía aérea (tubo endotraqueal), por lo demás tiene las mismas contraindicaciones que la aplicación de eméticos.

 

Para realizar un vaciado o lavado gástrico necesitaremos colocar una sonda nasogástrica (en ocasiones sonda bucogástrica), para lo cual procederemos de la siguiente manera:
Colocar al enfermo en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas.
Medir la distancia desde el orificio nasal de entrada (o desde la boca en el caso de las bucogástricas), hasta el estómago, incluyendo la flexura del ángulo faríngeo.
Introducir la sonda ya lubricada suavemente, al tiempo que pedimos al enfermo que trague para ayudar a dirigir la sonda hacia el esófago.
Una vez que hemos introducido la sonda hasta la distancia que previamente habíamos medido, deberemos asegurarnos de su correcta colocación aspirando el contenido gástrico. Otra forma de comprobación será introducir aire con ayuda de una jeringa de alimentación, que debemos oír salir perfectamente, al colocar la campana del fonendoscopio en el epigastrio del paciente.
    El tamaño de la sonda a emplear va a depender del intervalo transcurrido desde la ingesta:
Menos de una hora: Sonda de foucher n° 36.
Más de una hora: Sonda nasogástrica normal.
    Una vez colocada la sonda podremos aspirar el contenido gástrico. Si hemos utilizado una sonda de suficiente diámetro y perforada en sus extremos distal y laterales, podremos evidenciar los restos de la ingesta (restos de comprimidos, jugos gástricos, restos alimenticios...).
    En ocasiones conviene realizar, una vez concluida la aspiración, un lavado gástrico, introduciendo entre 200 y 300 cc de suero fisiológico tantas veces como sea necesario hasta comprobar que el líquido de retorno es completamente claro.
b) Administración de catárticos
    Retienen agua y aumentan el peristaltismo intestinal, contrarrestando el efecto astringente que provocan algunos adsorbentes (carbón activado). Los más empleados son el sulfato sódico (Evacuol®), sulfato de magnesio (Agua de carabaña®), manitol, lactulosa y sorbitol.
    Se usan junto a los adsorbentes y hay que utilizarlos con precaución en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o con graves trastornos electrolíticos.
c) Administración de adsorbentes
    Básicamente se emplea el carbón activado. Ocasionalmente se pueden utilizar otros más específicos como la tierra de Fuller en las intoxicaciones por paraquat o el azul de prusia en las intoxicaciones de talio.
    El carbón activado se administra normalmente a través de la sonda nasogástrica (o bucogástrica) y en ocasiones por vía oral. Tiene como característica su capacidad de adsorber la mayoría de los restos tóxicos a excepción de los cáusticos, derivados del petróleo, ácido ascórbico, hierro, cianuro, litio, malatión, etanol, metanol y etilenglicol.
    Se administran 50 g diluidos en 200 o 300 cc de agua en dosis única, pudiendo repetir la dosis cada 3 horas durante las primeras 24 ante determinados tóxicos de una larga vida media, que enlentezcan el peristaltismo intestinal, en intoxicaciones masivas, preparados tipo retard o sustancias con importante recirculación enterohepática.
    Los principales riesgos que presenta la administración de carbón activado tienen que ver con la posibilidad de producir vómitos, con el consiguiente peligro de provocar una broncoaspiración, y los estreñimientos.
Aumento de la eliminación del tóxico
    Los tóxicos se eliminan fisiológica mente por vía hepática, respiratoria o renal. Podremos, en el caso de la vía renal, forzar el mecanismo con la denominada diuresis forzada. En la vía respiratoria podemos facilitar la eliminación administrando oxígeno. En la vía hepática (por donde se eliminan la mayoría de las sustancias tóxicas) no podremos, sin embargo, acelerar el proceso más que en muy contadas ocasiones (el metabolismo del paracetamol acelerado por la Nacetilcisteína y metabolismo del etilenglicol y metanol dificultado por el etanol).
    La otra posibilidad de aumentar la eliminación del tóxico la constituye la denominada depuración extrarrenal, que incluye técnicas como hemodiálisis, hemoperfusión, plasmaferesis y exanguinotransfusión. Todas ellas implican riesgos añadidos y tienen aplicaciones muy concretas según el estado clínico del paciente y el tipo de tóxico.
Diuresis forzada
Se emplea en aquellas intoxicaciones graves por sustancias que se eliminen prioritariamente por vía renal.
    Se intenta aumentar el filtrado glomerular, hasta conseguir diuresis horarias de 8 ml/kg/h (aproximadamente 560 ml/h).
    Existen tres tipos de diuresis forzada según las características del tóxico:
Diuresis forzada alcalina.
Diuresis forzada ácida
Diuresis forzada neutra.
a) Diuresis forzada alcalina:
    Se emplea en intoxicaciones por: salicilatos, metotrexano, barbitúricos, flúor.
    Los pacientes con insuficiencia cardiaca, renal o graves alteraciones electrolíticas, serán considerados de alto riesgo para someterlos a estas técnicas.
    Es la más empleada. A lo largo de 5 horas administraremos secuencialmente los siguientes compuestos, realizando un minucioso balance hídrico que, de ser positivo, nos obligará a añadir diuréticos.

 

 Si el pH urinario es menor de 7,5 añadiremos bolos intravenosos de 20 mEq de bicarbonato 1 M.
b) Diuresis forzada ácida:
    Se emplea en la intoxicación por: quinidina, quinina, anfetaminas, bromuro y fenciclidina.
    Es una práctica que en muchos lugares se considera desfasada.

Si el pH urinario es mayor de 6,5 añadiremos bolos intravenosos de 1 g de ácido ascórbico.
c) Diuresis forzada neutra:
    Empleada en intoxicaciones de: litio, talio, paraquat y algunas setas (amanita phaloides).