MANEJO DEL ABSCESO HEPATICO

15 de October del 2016

Las actuales tendencias migratorias han hecho que el absceso hepático, hasta hace poco un monopolio de los países tercermundistas, sea ahora una entidad relativamente frecuente en los Estados Unidos (Conter et al, 1986).

En general la incidencia de los abscesos amibianos del hígado se ha mantenido sin mayor cambio. En contraste, la incidencia del absceso piógeno ha aumentado en años recientes, especialmente en personas de edad avanzada, y su etiología ha cambiado: ahora aparece relacionada con enfermedad biliar (colangitis secundaria a enfermedad biliar extrahepática es la causa más frecuente), neoplasia o condiciones generales de inmunodepresión y debilitamiento. Sin embargo, en algunas regiones como Corea, se ha informado una elevada prevalencia de absceso piógeno en poblaciones jóvenes, con edad media de 38.9 años (Greaney et al,1985). En nuestra experiencia en el Centro Médico de los Andes de la Fundación Santa Fe de Bogotá la edad promedio de los pacientes con absceso amibiano es de 40.5 años, y de aquellos con absceso piógeno 65.1 años (Rugeles y col,1986). Es importante establecer la diferenciación entre el absceso piógeno, que es de alta mortalidad (hasta 40%) y con frecuencia requiere drenaje, y el amibiano que debe ser de nula mortalidad y raramente requirió drenaje (Conter et al, 1986).

El absceso piógeno tiende a ser múltiple, y se acompaña, en general, de una mayor mortalidad que el absceso amibiano, el cual con frecuencia es único, usualmente ubicado en el lóbulo derecho (Escobar,1985; Perera,1985). En áreas del tercer mundo el absceso hepático amibiano prevalece sobre el piógeno con incidencias mayores, de 317/125 en la serie de Balasegaran de Malasia (1981). En nuestra experiencia (Rugeles y col,1986) exhibe una prevalencia del doble sobre el piógeno. Pero en los Estados Unidos el absceso piógeno es más frecuente que el amibiano (Way,1994).

El absceso amibiano es producido por la Entamoeba histolytica, un protozoario de muy alta prevalencia en nuestro medio y en todas las regiones tropicales del mundo.

El absceso hepático piogénico es una enfermedad secundaria con un foco primario generalmente demostrable, cuyas vías básicas de infección son (Abdel Malek et al,1990):

 

Vía biliar. La colangitis ascendente es la causa más frecuente de absceso hepático piógeno. La colangitis ascendente es una complicación frecuente de las obstrucciones biliares, especialmente las parciales, tanto benignas como malignas, y entre ellos figuran los cálculos y malformaciones como la enfermedad de Caroli. Es frecuente como consecuencia de instrumentación endoscópica y en pacientes con anastomosis biliodigestivas.

 

Pileflebitis portal. Esta entidad es muy rara desde la introducción de los antibióticos. Su causa principal era la apendicitis aguda, pero también enfermedades sépticas de la pelvis, colecistitis piógeneas, diverticulitis, peritonitis por perforaciones viscerales, úlceras del colon dehiscencias amostomóticas y hasta hemorroides infectadas. Curiosamente, los abscesos hepáticos son raros tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerativa.

 

Arteria hepática. Este vaso puede llevar al hígado una infección en pacientes con bacteremias, que son la segunda causa en frecuencia de los abscesos solitarios. Sin embargo, apenas 10-26% de los pacientes con este tipo de absceso presentan hemocultivos positivos.

 

Extensión directa. Ocurre por contigüidad de infecciones en órganos adyacentes, tales como estómago o duodeno, o en los espacios subfrénicos.

 

Lesiones penetrantes o contusas del hígado.

 

Criptogénica. Es muy frecuente: el foco primario no es identificable en 20-25% de los casos.

 

La vía linfática, que podría tener algún rol, es cuestionada por muchos autores.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico del absceso hepático debe ser sospechado en todo paciente con fiebre, dolor en el cuadrante superior del abdomen, hepatomegalia, leucocitosis y fosfatasa alcalina elevada. Casi la totalidad de los pacientes exhiben elevación de la fosfatasa alcalina; cerca del 90% presenta hipoalbuminemia (albúmina < 3 g/dl) y alrededor del 50% aparece anémico (Miedenia & Dineen, 1984). A veces se encuentra ictericia con hiperbilirrubinemia (Escobar,1985). La ictericia está presente en menos del 25% de los casos de abscesos piógenos únicos, pero en más del 75% de los casos de abscesos múltiples (Kandel & Marcon,1984). En general la ictericia ocurre con una incidencia baja (Hau,1984).

Es importante diferenciar entre absceso piógeno y absceso amibiano. Conter et al han identificado factores que distinguen al absceso piógeno: edad >50 años, ictericia, prurito, estado séptico y shock, masa palpable, hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina y roentgenogramas abdominales anormales. Para los abscesos amibianos los factores: raza hispánica (Mexicana), viaje reciente a una región endémica, dolor abdominal, diarrea, dolor a la palpación del abdomen hepatomegalia y serología amibiana positiva. Ni la ultrasonografía ni la gamagrafía hepática, siendo excelentes métodos para identificar el absceso, lograron diferenciar entre el tipo piógeno y el tipo amibiano.

En los pacientes con absceso hepático amibiano presentan elevación del diafragma y/o anormalidades en la base pulmonar en el 30% (Herbert et al, 1982) al 53% (McDonald & Howard,1980) de las radiografías del tórax, un hallazgo que es útil para establecer el diagnóstico. Los absceso piógenos se acompañan de similares hallazgos. En contraste, la radiografía simple de abdomen es usualmente negativa en ambos tipos de absceso.

El diagnóstico diferencial de los abscesos hepáticos incluye colecistitis aguda, colangitis, neoplasias primarias o metastásicas del hígado (con o sin formación de absceso), quistes hepáticos y, en algunas regiones endémicas, quistes hidatídicos.

El examen primario de mayor utilidad global es la ecografía, la cual es particularmente útil para identificar enfermedad biliar asociada que puede ser causa de un 30% de los abscesos piógenos

del hígado. Aunque capaz de detectar casi el 100% de los casos (Donovan et al,1991), la ecografía puede fallar en la detección de algunos abscesos del lóbulo derecho.

La tomografía axial computadorizada (TAC) posee un alto índice de precisión y seguridad, especialmente cuando se trata de abscesos pequeños o múltiples. Abscesos de menos de 2 cm de diámetro generalmente no son visibles en gamagrafía. La TAC es el método más seguro de diagnóstico, en nuestra experiencia notablemente superior en su rendimiento a la gamagrafía y a la ultrasonografía. Su costo es bastante mayor y su disponibilidad aunque creciente, todavía está limitada a determinados centros.

Aunque algunos autores reportan apenas <30% de hemocultivos positivos (Abdel Malek,1990), la mayoría de los pacientes con abscesos piógenos, criptogénicos o de etiología en las lesiones predisponentes, presentan bacteremia. Mediante el uso de buena técnica los hemocultivos resultan positivos en un elevado porcentaje de los casos. Es importante realizar cultivos para gérmenes aeróbicos y anaeróbicos antes de comenzar el tratamiento con antibióticos. Los cultivos del material aspirado del absceso ocasionalmente muestran organismos diferentes de los que se obtienen en el hemocultivo.

La prueba serológica para amibas es positiva en aquellos pacientes con absceso amibiano o en quienes hayan padecido amibiasis invasiva en el pasado. En algunos países donde la amibiasis es endémica esta prueba resulta positiva en una elevada proporción de la población general. La prueba negativa indica que el absceso es piógeno, pero debe recordarse que está generalmente es negativa en las fases iniciales de la enfermedad amibiana hepática.

El diagnóstico precoz del absceso hepático demanda un alto índice de sospecha en todo paciente con malestar general, picos febriles y dolor abdominal.

MICROBIOLOGIA

El absceso hepático puede ser parasítico, bacteriano o micótico (Way, 1994).

Con la creciente disponibilidad de los métodos de punción percutánea y las mejores técnicas para cultivos anaeróbicos ha surgido una visión diferente del absceso hepático, por cuanto muchos de los abscesos amibianos exhiben crecimiento de flora bacteriana múltiple, dentro de la cual los organismos anaerobios adquieren creciente importancia. Se ha informado que cerca de la mitad de los abscesos hepáticos contiene bacterias anaeróbicas.

En la mayoría de los casos las bacterias del absceso son de origen entérico (Way, 1994).

Según Kandel y Marcon, la Escherichia coli es el microorganismo aerobio más frecuente.

También aparecen con frecuencia Staphylococcus aureus, Streptocococcus pyogens y otros gérmenes tales como Klebsiella, Proteus y Pseudomonas. Los más frecuentes anaerobios son los estreptococos microaerofílicos, Bacteroides fragilis y Fusobacterium nucleatum. Kandel y Marcon citan a otros autores que han hallado Streptococcus milleri, también denominado Streptococcus intermedius (Lancefield Grupo G), el cual puede ser confundido con un anaerobio, crece en medio enriquecido con CO2 y es resistente al metronidazol. Ocasionalmente se han identificado Salmonella, Haemophylus y Yersinia.

Hau resume así la microbiología del absceso piógeno: "Existen tres grupos de bacterias que pueden presentarse de forma aislada o en combinación: a) cocos piogénicos gran positivos (estafilococos y estreptococos); b) enterobacterias (E. coli, Klebsiella, enterobacter, Proteus, etc.). y c) bacterias anaerobias (B. fragilis y clostridium)".

En el Centro Médico de los Andes de la Fundación Santa Fe de Bogotá se ha identificado una flora variada en los casos sometidos a punción percutánea.

TRATAMIENTO

En principio, el absceso piógeno con frecuencia requiere drenaje percutáneo o quirúrgico, en tanto que el amibiano en forma casi universal cede al simple tratamiento médico.

El absceso amibiano responde muy bien al metronidazol, en dosis de 750 mg cada 8 horas por un mínimo de 10 días. La tasa de curación es de cerca de 100%. La emetina en dosis de 1 mg/kg de peso por 5-10 días o la dehidroemetina en dosis de 1.0 - 1.5 mg/Kg, son también singularmente efectivas. Finalmente, puede utilizarse la cloroquina en dosis de 500 mg/día por 12-19 días (Hau,1984).

El absceso piógeno responde al manejo con metronidazol o clindamicina, ésta última en dosis de 300 mg cada 8 horas, por un mínimo de 10 días; el metronidazol posee una excelente penetración de la pared del absceso. Otros antibióticos, una cefalosporina y/o un aminoglucósido, deben ser añadidos según el resultado del examen del material aspirado o de los hemocultivos, puesto que ninguno de los antibióticos comunes por sí solo puede cubrir todo el espectro de posibles gérmenes responsables (Hau,1984).

Se recomienda que el protocolo de terapia antibiótica comprenda (Ascher,1985):

a) cobertura para cocos gram positivos (cefalosporina);

b) cobertura para enterobacteriaceae (aminoglucósido);

c) cobertura para bacterias anaeróbicas (metronidazol).

El drenaje percutáneo bajo guía ultrasonográfica o de tomografía computadorizada (Berger,1982; Gerzof,1985), representa hoy el tratamiento de elección junto con los antibióticos, excepto en casos de abscesos múltiples de difícil acceso, o cuando el tratamiento ha resultado ya en notable mejoría. El método de drenaje percutáneo ha desplazado al antiguo drenaje quirúrgico, el cual estuvo en boga por muchos años. Donovan (1991) y asociados (Greaney et al, 1985) de la Universidad de California (19), preconizan el manejo médico no intervencionista (ni drenaje percutáneo, ni operación), aún en algunos casos de absceso amibiano perforado.

El abordaje quirúrgico se utiliza hoy sólo en aquellos pacientes en quienes el tratamiento médico y el drenaje percutáneo han fallado, en pacientes con signos peritoneales agudos, y en pacientes con abscesos secundarios o colangitis por obstrucción biliar, benigna o maligna, en quienes el drenaje biliar es perentorio. Mediante el buen manejo combinado con antibióticos y drenaje percutáneo se pueden lograr excelentes resultados, con notoria mejoría en el pronóstico. Debe recordarse que hasta hace relativamente poco tiempo el promedio de mortalidad fue de 30% (Kandel & Marcon,1984), con un rango de 26% a 77.7% (Kayaballi et al,1983).

Estas cifras han sido reducidas a menos de 10% en la actualidad: la tasa en la serie de Conter y asociados de los Angeles fue de 4.5% en los 22 pacientes que fueron operados por absceso piógeno.

La cavidad residual del absceso sólo desaparece en el curso de los primeros seis a siete meses, pero el paciente se mantiene sintomático aún con persistencia de la cavidad después del tratamiento exitoso.

En tanto que la mortalidad del absceso amibiano debidamente tratado es de cero, la del absceso piógeno se ha mantenido en tasas hasta del 40% (Conter et al,1986; Donovan et al,1991).

CONCLUSION

En presencia de un cuadro de malestar general, dolor en el hipocondrio derecho, fiebre, leucocitosis y elevación de la fosfatasa alcalina, debe sospecharse la presencia de un absceso hepático.

Si no existen antecedentes de enfermedad biliar asociada, se debe ordenar una gamagrafía hepática. Si existen tales antecedentes o se sospecha enfermedad biliar asociada, la ultrasonografía hepatobiliar puede ser más útil como procedimiento diagnóstico inicial.

La tomografía axial computadorizada es el examen que ha demostrado mayor precisión diagnóstica, y es particularmente útil para guiar la punción percutánea.

Si el absceso es único y la prueba serológica para amiba es positiva en pacientes sin enfermedad asociada, se puede considerar que el absceso es amibiano y se inicia tratamiento con metronidazol en dosis de 750 mg cada 8 horas, por vía oral.

Si hay abscesos múltiples, o absceso único en pacientes con enfermedad asociada o predisponente, especialmente si la prueba serológica es negativa, se debe considerar que el absceso es de tipo piógeno. Se inicia tratamiento con antibióticos, clindamicina o metronidazol en combinación con una cefalosporina y/o un aminoglucósido.

El tratamiento médico inicial debe ser por unos cuatro o cinco días, bajo cuidado: monitoría de la temperatura, la leucocitosis y una objetiva evaluación de la condición general. Si no hay mejoría, se procede con la punción percutánea.

La presencia de uno o más abscesos de fácil acceso, a menos que haya una excelente respuesta inicial, amerita drenaje percutáneo con aguja bajo dirección de ultrasonografía o tomografía computarizada.

Debe hacerse hemocultivos en todo paciente febril, y el líquido aspirado directamente del absceso debe ser sometido a cuidadosos estudios bacteriológicos.

El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos casos en que fallan el tratamiento médico y el drenaje percutáneo, o que presentan signos peritoneales agudos, o para aquellos con obstrucción por cálculos, entidades inflamatorias o neoplasia, donde se requiere el drenaje biliar como componente esencial del tratamiento. El drenaje quirúrgico debe hacerse en lo posible por vía extraserosa, o sea extraperitoneal y extrapleural, en casos seleccionados de ubicación superior y posterior en el lóbulo derecho. Pero en la mayoría de los pacientes el mejor abordaje es transperitoneal a través de una amplia incisión en la línea media o subcostal; este aproche logra una excelente exposición, provee acceso a abscesos múltiples, hace posible un buen drenaje y permite el tratamiento de lesiones asociadas. El tratamiento quirúrgico siempre debe estar acompañado del debido cubrimiento con antibióticos.

En la actualidad la cirugía también está indicada en las siguientes situaciones clínicas: abdomen agudo con peligro inminente de ruptura del absceso peritonitis amibiana por ruptura del abscesos; abscesos múltiples de difícil acceso percutáneo; ascitis; y, tal vez, algunos casos de absceso en el lóbulo izquierdo donde un drenaje percutáneo podría dar como resultado peritonitis. Sin embargo, la mayoría de los abscesos del lóbulo izquierdo pueden ser exitosamente sometidos a drenaje percutáneo.

En conclusión, el drenaje percutáneo combinado con antibióticos constituye el método de elección, a menos que exista una lesión abdominal coexistente que requiera cirugía.

LECTURAS RECOMENDADAS

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