Meningitis

La meningitis es la inflamación de las leptomeninges (aracnoides y piamadre). Es una emergencia médica que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento temprano. La meningitis infecciosa es un proceso devastador con una morbimortalidad alta.

ETIOLOGIA

Las causas se dividen en infecciosas y asépticas; al segundo grupo pertenecen aquellos enfermos en los cuales el líquido cefalorraquídeo tiene un recuento alto de linfocitos (> 50%), un aumento moderado de las proteínas, glucosa normal, tinción de Gram y estudio microbiológico negativo.

Las infecciones pueden ser causadas por bacterias, virus, hongos o parásitos con las características y antecedentes que se muestran en la Tabla No.1.

Varias son las enfermedades (endocarditis bacteriana) y condiciones (esplenectomía, anemia de células falciformes) que predisponen a un cuadro de meningitis. El neumococo es el agente etiológico más frecuente en los adultos; le siguen en orden de importancia el meningococo, el H. influenzae, la Listeria monocytogenes y con el advenimiento del SIDA, el criptococo.

PATOGENIA

Los agentes infecciosos entran a las meninges de varias maneras:

a. Por vía hematógena durante una bacteremia

b. A partir de infecciones de las vías respiratorias altas (fracturas de cráneo, defectos congénitos de la duramadre)

c. A través del cráneo, por las vénulas nasofaríngeas

d. Por diseminación directa de un foco infeccioso subyacente (sinusitis, ruptura intraventricular de un absceso cerebral)

e. Por introducción de organismos durante procedimientos quirúrgicos o diagnósticos (punción lumbar). Una vez establecida la infección meníngea, ésta se extiende rápidamente a través del espacio subaracnoideo.

CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clínicas pueden ser inespecíficas como fiebre, irritabilidad, confusión e inapetencia, para convertirse posteriormente, en agudas, con fiebre alta, cefalalgia, vómito, fotofobia, rigidez de nuca, letargia y coma. Una vez que los signos meníngeos (Brudzinski y Kerning) son evidentes, la infección progresa rápidamente con deterioro notable y muerte.

Tabla No. 1

 

AGENTES INFECCIOSOS Y ANTECEDENTES DE LAS MENINGITIS
Epidemiológicos
Adquiridos intrahospitalaria	Bacilos gramnegativos, estafilococos candida
Contacto con aguas negras	Leptospira
Exposición a TBC	M. tuberculosis
Infecciosas asociadas
Respiratorias superiores	Virus, H. influenzae, meningococo
Neumonía	Neumococo, meningococo
Sinusitis, otitis	Neumococo, H. influenzae
	bacterias anaerobias
Trauma
Fractura cerrada de cráneo	Neumococo, bacilos gramnegativos
Fractura abierta o craneotomía	Bacilos gramnegativos, estafilococo
Enfermedad de base
Diabetis mellitus	Neumococo, bacilos gramnegativos
	estafilococo criptococo
	Listeria monocytogenes
Leucemia, linfoma	Neumococo, bacilos gramnegativos
	M. tuberculosis
SIDA	Criptococo, VIH

HALLAZGOS NEUROLOGICOS

El paciente usualmente se encuentra álgico. Los signos más frecuentes son rigidez nucal, Kerning y Brudzinski.

La disfunción de los nervios craneales afecta fundamentalmente al tercero, cuarto, sexto y séptimo pares craneales; aparece en el 10-20% de las meningitis bacterianas. La hemiparesia, disfasia y hemianopsia, ocurren en el 15% de los enfermos con meningitis piógena. La persistencia de signos de localización cerebral sugieren la existencia de una arteritis cerebral, tromboflebitis de venas corticales o lesiones que ocupan espacio como abceso cerebral. La meningitis bacteriana ocasiona edema cerebral agudo que puede producir crisis convulsivas, hipotensión, bradicardia y coma. En pacientes ancianos o en lactantes los signos meníngeos pueden no estar presentes.

Exantema. La aparición de una erupción maculopetequial o purpúrica en un paciente con meningitis, orienta el diagnóstico etiológico hacia una infección miningocócica, aunque puede ser confundida con las lesiones cutáneas de la meningitis aséptica por echovirus del tipo 9.

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Ante la sospecha de meningitis debe realizarse una punción lumbar y el estudio del líquido cefalorraquídeo. Puede encontrarse tres patrones básicos en el LCR:

a. Purulento

b. Linfocítico con niveles normales de glucosa

c. Linfocítico con niveles bajos de glucosa

El patrón purulento tiene gran cantidad de polimorfonucleares con niveles de glucosa disminuidos y elevación en las proteínas. La causa más frecuente es la meningitis bacteriana. El patrón linfocítico con glucosa normal tiene como causas principales la meningitis viral o la meningitis neoplásica y el patrón linfocítico con glucosa disminuida, por su parte, es consecuencia de la meningitis tuberculosa o micótica.

El recuento celular en el LCR de la mayoría de las meningitis bacterianas varía entre 100 a 5.000 células por mm3 de las cuales el 80% son neutrófilos.

El cultivo y la tinción de Gram del LCR centrifugado son fundamentales y suelen ser positivos en 70% de los pacientes que no han recibido antibióticos previos.

Cuando la tinción de Gram es negativa se recomienda realizar la prueba de aglutinación con látex con antígenos específicos para neumococo, meningococo y Cryptococcus neoformans útil sobre todo en los casos parcialmente tratados.

También se practica tinción y cultivo para micobacterias, examen de tinta china para hongos y evaluación en fresco para buscar ambas. El hemocultivo es pertinente, pues en el 40 a 80% de los pacientes, dependiendo del germen, suelen obtenerse resultados positivos.

En casos de meningitis aséptica, se debe realizar VDRL en sangre y líquido cefalorraquídeo. Es aconsejable realizar, si el cuadro lo amerita, radiografías de tórax, senos paranasales y mastoides y tomografía computadorizada cerebral.

TRATAMIENTO

Casi todos los antibióticos que se utilizan en el tratamiento de la meningitis bacteriana, con excepción del cloranfenicol y moxalactam, cruzan difícilmente la barrera hematoencefálica. Sin embargo, la entrada de la penicilina y algunos otros antimicrobianos al LCR, se facilita por la meningitis lo que hace factible el tratamiento en dosis altas por vía parenteral. Los antibióticos, como la penicilina, se administran por vía intravenosa cada 4 horas para lograr altos gradientes de concentración. La dosis no se reduce al lograr mejoría clínica, puesto que la normalización de la barrera hematoencefálica reduce la penetración del fármaco al LCR.

Después de haber tomado la muestra para hemocultivo y haber efectuado la punción lumbar y obtener líquido cefalorraquídeo, se inicia el tratamiento en forma empírica (Tabla No.2). Conocidos los resultados del hemocultivo y del LCR la terapéutica debe ser específica contra el germen detectado (Tabla No.3). El tratamiento de la meningitis por H. influenzae, neumococo y meningococo se administra durante 14 días. En los casos de meningitis por gramnegativos se extiende a tres semanas.

Tabla No. 2

TERAPIA EMPIRICA DE LA MENINGITIS BACTERIANA
Edad	Microorganismos mas frecuentes	Tratamiento
3 meses – 18 meses	H. influenzae	Ampicilina+cloran
	S. pneumoniae	fenicol o cefalosporina
	Neisseria meningitis	3era generación
19-50 años	S. pneumoniae	Penicilina G o
	Neisseria meningitidis	Ampicilina
Mayores de 50 años	S. pneumoniae	Ampicilina +
	Neisseria meningitidis	cefalosporina 3a
	H. influenzae	Generación
Postquirúrgica	S. aureus, enterobacterias	Ceftazidima +
	pseudomonas	Vancomicina

 

QUIMIOPROFILAXIS

El único tipo de meningitis bacteriana que se presenta en forma epidémica es la meningocócica. Por eso los contactos cercanos al enfermo como miembros de la familia, tienen riesgo elevado de contraer la infección. El personal hospitalario en contacto con el paciente también tiene el mismo riesgo. En todos ellos está indicada la profilaxis con rifampicina, 600 mg por vía oral por día, por 4 días.

Actualmente el uso de aminoglucósidos por vía intratecal está recomendado en niños y adultos con meningitis por bacilos gramnegativos (con excepción de la meningitis por H. influenzae), debido a la alta tasa de mortalidad global cuando sólo se trata con antibióticos por vía parenteral, pero su uso está limitado a centros con experiencia en este esquema de tratamiento

Tabla No. 3

 

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA MENINGITIS BACTERIANA
Microorganismo	Dosis recomendada	Alternativa
	(24 horas)
Streptococcus pneumoniae	Penicilina G. 24 millones	Cloranfenicol
	de unidades IV
Staphylococcus aureus	Nafcilina 12 g IV	Vancomicina
Listeria monocytogenes	Penicilina G. 24 millones	Cloranfenicol
	de unidades IV o	o
	Ampicilina 12 g IV	gentamicina
Haemophylus influenzae	Ampicilina 12 g IV o	Cefotaxima
	cloranfenicol 4 g IV
Neisseria meningitidis	Penicilina G.	Cefotaxima
	24 millones IV
E. coli, Klebsiella,	Cefotaxima 8 g IV y
	Gentamicina 5 mg/kg
	por vía intratecal

 

LECTURAS RECOMENDADAS

Bohórquez G. Meningitis bacteriana aguda. Iatreia 1:63, 1988

Cutler R. Infecciones del sistema nervioso central. En: Medicina Scientific American.

Volumen 3. Legis Editores S. A. Bogotá, 1988

Haile M, Laws E. Gram negative meningitis associated with transphenoidal surgery: case reports and review.

Clin Infect Dis 18:553, 1994

Pretelt F. Meningitis. Act Med Colomb 14:218, 1989

Stevenson KB, Murray EW. Enterococcal meningitis. Clin Infect Dis 18:223, 1994