Oxigenoterapia

Fundamentos básicos

    El oxígeno O2 es un gas incoloro, inodoro, explosivo y altamente inflamable, por lo que su manejo en Oxigenoterapia requiere importantes medidas de seguridad.

    La Oxigenoterapia consiste en la administración de oxígeno gaseoso (mezcla de aire enriquecida con oxígeno) a un paciente, con la finalidad de establecer la tasa normal de oxígeno en sangre.

    La administración de oxígeno se realiza en situaciones de hipoxia.

    La administración de oxígeno puro mantenida por periodos prolongados, es peligrosa puesto que produce lesiones en el pulmón y cerebro además de ser un irritante de las mucosas. Su uso en estado puro está desaconsejado y muy restringido.

    Lo que se utiliza habitualmente es una mezcla gaseosa de aire enriquecido con oxígeno, es decir con una concentración de O2 superior a la normal. La riqueza de O2 en la mezcla dependerá de la técnica de Oxigenoterapia empleada (catéter, mascarilla, gafas nasales, etc.)

    La Oxigenoterapia está indicada en todas aquellas personas que sufren Hipoxia, acompañada o no de Hipercapnia:

Asfixia.

Elevaciones a grandes alturas donde desciende la Pp de O2.

Intoxicaciones por gases que bloquean la hematosis normal.

Insuficiencia respiratoria (bronquitis crónica, asma bronquial, neumonía, etc.).

Lesiones del Sistema Nervioso Central que afectan al centro regulador de la respiración (Tumores, Encefalitis, etc.).

Alteraciones del transporte de oxígeno en sangre (grandes hemorragias, intoxicaciones por monóxido de carbono, etc.).

Métodos de administración de oxígeno

Equipos de oxigenoterapia

La administración de oxígeno en el Hospital procede de:

La Central de Oxígeno.

Balas, bombonas o tanques de oxígeno.

    En la mayoría de Hospitales existe Central de oxígeno. El oxígeno se encuentra almacenado en la Central, situada fuera del edificio general del hospital, y llega a las habitaciones de los enfermos/as a través de tuberías. Cuando existe Central de oxígeno, todas las habitaciones tienen una toma de oxígeno, con una llave de paso, a la cabecera de cada cama.

Balas de oxígeno

    Las balas de oxígeno son cilindros de acero que contienen oxígeno a una Presión superior a la atmosférica y a temperatura de 21 °C.

    Hay diferentes tamaños de balas. Las mayores contienen 6.000 l., mientras que las pequeñas son de 350,175 y 150 l. Este sistema se usa con más frecuencia en el transporte de enfermos a los que hay que administrarles oxígeno y en pacientes a los que se suministra oxígeno a domicilio.

    Las unidades en que se expresa la capacidad de una bala puede ser: Litros (L), Atmósferas de Presión (mm. de Hg ó Kg/cm3).

Manómetro

    Todo tanque está provisto de un Manómetro que mide la P. de oxígeno en el interior de la bala. El manómetro consta de un reloj con una circunferencia graduada expresada en 1, mm de Hg, atmósferas, etc. y una aguja que expresa en cada momento la P. existente en la bala. La P. interna de la bala va disminuyendo a medida que el oxígeno es consumido por el paciente y llega un momento en que se iguala a la P. atmosférica. En ese momento deja de salir oxígeno de la bala.

Caudalímetro, manorreductor o flujómetro

    En cualquiera de los casos, tanto si el oxígeno se toma de la llave de paso existente en la habitación como si se toma de una bala, es necesario para poder aplicarlo al paciente un Caudalímetro o Flujómetro.

    Permite controlar la cantidad de oxígeno que sale de la toma por minuto. Se expresa en l/minuto. Consta de una válvula para regular el flujo de salida de oxígeno.

Sistema de humidificación

    Para administrar el oxígeno a los pacientes hay que proveerlo del grado de humedad adecuado. Para ello se hace pasar el gas por un frasco humidificador que contiene agua destilada.

Se llena de agua destilada hasta el nivel indicado. Debe vigilarse que el frasco siempre contenga agua a 37 ºC.

    La tapa del frasco está perforada por dos tubos. Uno de ellos se introduce por uno de sus extremos en el agua, unos 7-10 cm. aproximadamente y por el otro extremo se conecta con la toma de oxígeno. El otro tubo, se introduce por uno de sus extremos en el frasco humidificador quedando 2-3 cm. por encima del agua y se conecta al dispositivo del paciente (cánula, mascarilla, etc.).

    Es necesario administrar el oxígeno con cierta humedad para que las mucosas del enfermo no se sequen y mantengan la humedad adecuada tratando de evitar su irritación.

Otros métodos para la administración de oxígeno

    En la actualidad existen varios métodos para la administración de oxígeno, con características propias y distintas aplicaciones.

    Se pueden clasificar en dos grupos:

Sistemas de circuito abierto

Mascarillas: Gafas nasales, mascarillas oronasales.

Sonda o catéter nasal.

– Sistemas de circuito cerrado

Tienda de oxígeno.

Campana de oxígeno.

    Cuando el paciente está en coma o inconsciente y tiene dificultades para respirar por sí solo, debe hacerse una intubación endotraqueal que facilita la administración de oxígeno.

Si está lúcido y colabora deben utilizarse los otros métodos (sonda o catéter nasal, gafas nasales, etc.).

Métodos para la administración de oxígeno al paciente por el sistema de circuito abierto

Sonda o catéter nasal

    Es un tubo de grosor variable y 25 cm. de longitud aproximadamente, de goma o plástico flexible y transparente. Su extremo o punta es roma y presenta uno o varios orificios en los 3 últimos cm. del tubo.

    Se introduce por la fosa nasal hasta la orofaringe. Se fija exteriormente con esparadrapo hipoalérgico. Para la Oxigenoterapia hay que conectarlo a continuación a un tubo de conexión que a su vez lo conecta con la toma de oxígeno, interponiendo humidificador, flujómetro y manómetro.

    Hay que vigilar su correcta posición y debe cambiarse cada 48 h. En cada cambio se alterna la fosa en que se coloca el catéter.

    Puede irritar la mucosa nasal y de la orofaringe.

Mascarillas

    Las mascarillas pueden ser nasales o gafas nasales y oronasales.

1. Gafas nasales

    Son tubos similares a las sondas, pero se adaptan a las dos fosas nasales simultáneamente. El oxígeno se administra al interior de las dos fosas nasales y no a una sola.

    Tienen el inconveniente de que no llevan dispositivo para regular la concentración de oxígeno y resecan mucho las mucosas.

    Su ventaja es que el enfermo puede hablar, comer, beber, etc.

2. Mascarillas oronasales

    Son dispositivos de plástico transparente que cubren nariz y boca. Pueden tener varios orificios laterales con la finalidad de que el oxígeno que fluye se mezcle con el aire ambiental que respira el paciente.

    Hay mascarillas de distintos tamaños adaptadas para niños y adultos.

    Cada mascarilla está preparada para administrar una concentración de oxígeno determinada que puede oscilar entre el 24% y 40%. Las más usadas son las que permiten administrar una concentración del 24% y 28%.

    También permite regular el flujo de oxígeno por minuto. Se expresa mediante un número (2, 4, 6, etc.), e indica los litros por minuto que hay que administrar.

    Cada mascarilla presenta una numeración: Ej: 24/2. Esto significa que para conseguir una concentración de oxígeno del 24% hay que administrar un flujo de 2 litros por minuto.

    Las concentraciones de oxígeno que se alcanzan son superiores a las conseguidas con la sonda nasal pero, al igual que la anterior, se usan cuando se requiere administrar concentraciones bajas de oxígeno.

    Plantean dificultades al paciente para hablar, comer, beber, etc.

    Hay varios modelos en el mercado. Desde las mascarillas desechables de plástico, pasando por la mascarilla apretada del AMBÚ, hasta la mascarilla de Venturi o Ventimask.

Métodos para la administración de oxígeno al paciente por el sistema de circuito cerrado

Tienda de oxígeno

    Se usa especialmente en niños/as, a los que resulta incómodo y difícil colocarles una mascarilla de oxígeno y cuando se requiere administrar concentraciones de oxígeno elevadas.

Son tiendas de plástico transparente tendido de un soporte metálico. El paciente respira dentro de un ambiente aislado.

    Para mantener las condiciones óptimas de temperatura, la tienda está provista de un dispositivo refrigerador con ventilador incorporado que regula la temperatura. También existe sistema de control de la humedad y concentración de oxígeno.

Campana de oxígeno

    Es parecida a la tienda de oxígeno. Se pone a la cabecera de la cama y se limita a la cabeza y cuello, dejando libre el resto del cuerpo.

Materiales y técnicas para la administración de oxígeno

Sonda o catéter nasal

Material necesario:

Sonda de calibre adecuado.

Esparadrapo hipoalérgico.

Lubricante.

Gas y cremas para el cuidado de la nariz.

Sistema completo de administración de oxígeno.

Guantes estériles.

Material para la higiene bucal.

Técnica para instalarlo:

Hay que calcular los cm. de sonda que hay que introducir. Para ello se mide la distancia nariz-oreja-cuello.

Colocarse guantes estériles.

Lubricar la sonda en su extremo distal.

Colocar al paciente con la cabeza en hiperextensión.

Introducir la sonda despacio, sin forzar, hasta que llegue a la altura de la úvula.

Fijar la sonda con el esparadrapo, a un lado de la cara, procurando que quede fijada a la altura de la oreja.

Conectar la sonda al sistema de administración de oxígeno.

Calibrar el flujo de salida de oxígeno.

Cambiar la sonda de fosa nasal cada 48 h aproximadamente. A veces es necesario hacerlo antes.

Hacer la higiene bucal.

Cuidados de las fosas nasales (limpieza y aplicación de cremas).

Vigilar su funcionamiento.

Mascarillas

Material

Mascarilla nasal u oronasal, del calibre adecuado, y con la concentración y flujo de oxígeno adecuado (24/2, 28/4, 35/6, etc.).

Gasas.

Sistema de administración de oxígeno.

Material para la higiene de la boca y nariz.

Técnica para instalarla

Colocar la mascarilla sujetándola con la goma por detrás de las orejas.

Hay que tener la precaución de que al instalarla el oxígeno no llegue a los ojos para evitar irritaciones.

Regular el flujo de oxígeno que hay que administrar.

Conectar la mascarilla con el sistema de administración.

Abrir la llave de paso.

Vigilar su funcionamiento.

Ventiloterapia y ventilación artificial

    Cuando una persona pierde la capacidad para respirar de forma espontánea se habla de asfixia, que si no se corrige de manera inmediata lleva muy rápidamente a la muerte. Para evitarlo hay que acudir a la respiración artificial. La ventilación mecánica consiste en utilizar métodos artificiales denominados respiradores para que el paciente respire.

    La asfixia se produce como consecuencia de la falta de aire (oxígeno) en los pulmones o bien por la imposibilidad de que el aire llegue a los alveolos pulmonares (obstrucción de las vías respiratorias; falta de los movimientos respiratorios de la caja torácica).

    El respirador sustituye en estos casos a las funciones que en condiciones normales realizaría la caja torácica (costillas, músculos respiratorios, etc.) y el diafragma.

    Hay dos tipos básicos de respiradores, a saber:

Respiradores de presión. Estos aparatos permiten regular solamente la presión de insuflación y exigen una estrecha vigilancia del paciente. Se usan por lo general por periodos de tiempo cortos y rara vez para la reanimación.

Respiradores de volumen. Estos aparatos permiten la regulación de la presión de insuflación, la frecuencia respiratoria por minuto, el volumen corriente, el porcentaje de oxígeno y la relación inspiración-espiración. Son fáciles de regular y no exigen una vigilancia tan estrecha como en el caso anterior. Se utilizan principalmente en la reanimación respiratoria.

Protocolo a seguir para la ventilación mecánica

    Es realizada por personal sanitario especializado.

    Hay que disponer el material necesario:

Respirador de volumen o presión según se prescriba.

Batea.

Material para realizar la intubación endotraqueal.

Toma de conexión.

Tubos para las conexiones del respirador.

    Para realizarlo hay que lavarse las manos con agua y un antiséptico según el protocolo establecido.

A continuación es necesario explicarle al paciente, si está consciente, lo que se va a realizar.

Ponerse guantes.

Preparar el respirador poniendo a punto todos los sistemas de conexión y estableciendo los parámetros de ventilación deseados.

Hacer la intubación endotraqueal.

Conectar el paciente al respirador.

Programar las alarmas de aviso por si se produjese alguna alteración.

Observar la marcha del respirador una vez colocado, al principio de forma continua y después según la frecuencia establecida en el servicio.

Hay que prestar especial atención a la higiene diaria y cambios posturales.

Protocolo a seguir para realizar la respiración artificial boca a boca

    Se coloca al paciente en la forma anteriormente descrita.

Comprobar que no ningún cuerpo extraño en la boca y, si lo hubiera, es necesario extraerlo para evitar que sea aspirado.

Si no respira iniciar la respiración «boca a boca».

Pinzar la nariz con dos dedos de la mano que sujeta la frente.

Coja aire en sus pulmones.

Adapte su boca a la de la víctima, interponiendo un pañuelo de tela poco tupida.

Realice insuflaciones de aire lentas y seguidas, observando el tórax para comprobar que el aire entra en los pulmones. Si las vías aéreas son permeables y el aire entra en los pulmones, el tórax debe elevarse.

Repetir la operación del apartado anterior unas 15 veces por minuto.

Después de las 2 primeras insuflaciones hay que comprobar si el paciente mantiene el pulso. Tocar con los dedos medio e índice el cuello del paciente. Palpar la arteria carótida o colocar el oído en el tórax para escuchar el latido cardiaco.

Si no hay pulso debe iniciarse el masaje cardiaco.

En todos los casos hay que evacuar al paciente al hospital lo antes posible.

Ventiloterapia

    Consiste en el empleo de un ventilador o respirador mecánico para mantener la función respiratoria del paciente por un espacio prolongado de tiempo.

    Los criterios para la ventilación mecánica son:

PaO2 < 50 mm Hg con FiO2 (fracción de oxígeno inspirado) > 0.60.

PaO2 > 50 mm Hg con pH < 7.25.

Capacidad vital < doble del volumen de ventilación pulmonar.

Fuerza inspiratoria negativa < 25 cm de H2O.

Frecuencia respiratoria> 35.

    Independientemente de estos criterios el criterio mayor para la utilización de la ventiloterapia será el de que la situación en que se encuentra el paciente sea reversible, es decir, que el paciente tenga posibilidades de recuperarse. El problema que se plantea con esto es que, cuando estamos atendiendo una urgencia mayor como es la ventilación de un paciente, no siempre se puede predecir qué solución va a tener y si con la ventilaoterapia lo único que vamos a conseguir es prolongar su agonía.

    Las patologías que suelen conducir a la utilización de la ventilación mecánica son:

Intervenciones quirúrgicas torácicas.

Intervenciones quirúrgicas abdominales.

Intoxicaciones graves por fármacos.

Trastornos neuromusculares.

Pacientes con complicaciones de EPOC.

Politraumatizados.

Shock.

Pacientes que han inhalado gran cantidad de gases tóxicos.

Pacientes en coma.

    En general, a la ventilación mecánica conducen todas aquellas patologías que originan insuficiencia respiratoria grave.

    Los respiradores se clasifican según la forma en que mantienen la ventilación. En función de esto, nos encontramos con los respiradores de presión negativa (ya citados anteriormente) y los de presión positiva, los cuales a su vez se dividen según se controlen por volumen, presión o tiempo.

Conexión del ventilador de presión positiva al paciente

    Para conectar un paciente a un respirador podemos emplear alguno de los siguientes

métodos:

Mascarilla Venturi o Ventimask.

Intubación endotraqueal. Consiste en la introducción de tubo endotraqueal por la boca, hasta la tráquea. Este tubo estará conectado por su otro extremo al equipo de ventilación. El material necesario para realizar la intubación endotraqueal es:

Tubo endotraqueal (tamaño adecuado).

Laringoscopio.

Jeringa 10 cc.

    Para evitar su salida dispone de un globo que se llenará con 8-10 cm de aire, una vez inflado se fijará el tubo con una gasa o esparadrapo hipoalergénico en la cara o alrededor del cuello. Hay distintos tamaños de tubo.

Traqueotomía. Consiste en realizar una ostomía entre la tráquea (en medio del 2° y 3er cartílago traqueal) y el exterior. Una vez realizada se introduce por estoma una cánula de traqueotomía que se conectará al equipo de ventilación. La traqueotomía se realizará en aquellos casos ven que sospechaemos que se puede producir una obtrucción respiratoria superior; para instaurar la ventiloterapia, se coloca una cánula endotraqueal, para evitar en personas inconscientes la aspiración de secreciones, etc…

    La cánula de traqueotomía consta de dos partes: de un macho y de una hembra, y se fija con una cinta o gasa alrededor del cuello.

Modalidades de la ventilación

    La ventilación mecánica puede realizarse de dos formas:

Ventilación controlada. Es aquella en la que el paciente juega un papel totalmente pasivo, es decir, es la máquina la que se encarga de controlar tanto la frecuencia respiratoria como el volumen de gas introducido en cada inspiración.

Ventilación asistida. En este sistema el paciente ya juega un papel activo, es él quien inicia y controla la frecuencia respiratoria. La máquina se encarga de controlar el volumen de gas introducido en cada inspiración.

Tipos de ventiladores

    Se clasifican en tres grupos:

Ventiladores de presión o manométricos. Estos ventiladores controlan la presión que debe haber en cada inspiración. Una vez que comienza a entrar aire en los pulmones, y se alcanza la presión preestablecida, se detiene la inspiración y comienza la espiración.

Ventiladores de volumen o volumétricos. Controlan el volumen de gas que se debe introducir en cada inspiración. Una vez alcanzado éste comienza la espiración.

Ventiladores cronometrados. En él se fija el tiempo que ha de durar cada inspiración y, transcurrido el mismo, se detiene ésta y comienza la espiración. Es muy utilizado en neonatos y lactantes.

    El volumen del aire que recibe el paciente está regulado por la duración de la inspiración y

la velocidad de circulación del aire.

    El gas que se utiliza en la ventiloterapia suele ser una mezcla de oxígeno y aire.

    Los tres tipos de ventiladores se pueden aplicar en forma de ventilación controlada o asistida.