Quemaduras

11 de October del 2016

Protocolo general
    Se hace necesaria la existencia de un protocolo en el tratamiento y seguimiento de los quemados para obtener resultados óptimos. Deben de consignarse los siguientes apartados:
Evolución del paciente.
Valoración de la vía aérea y nivel de consciencia: un estado de coma puede ser debido a un traumatismo craneoencefálico coexistente, pero más probablemente en estos pacientes la inhalación de humos y/o monóxido de carbono (quemados graves por definición).
Obtener una breve historia para saber cómo ha ocurrido, dónde y cuándo («hora cero»), qué ha hecho el paciente desde entonces y qué tratamiento ha recibido.
Valorar antecedentes personales y peso.
Adoptar medidas de asepsia quirúrgica (mascarilla y guantes) y descubrir la quemadura.
Valoraremos la extensión de la quemadura, regla de los nueve, así como la profundidad de las lesiones y, muy importante, la localización de estas. Cuando se localizan en extremidades y sobre todo si son circulares, debemos de comprobar el estado circulatorio distal. Comprobaremos el relleno capilar del lecho ungueal tras compresión de la uña, si no están quemadas, la frialdad de los pulpejos y el dolor insoportable de las manos.
Decidir (tras valorar los puntos del 1 al 6), si el paciente necesita atención especializada en una unidad de quemados o en la unidad de cirugía plástica, o puede ser remitido posteriormente para seguimiento ambulatorio. Se deberán derivar:
Todas las quemaduras dérmicas y subdérmicas con superficie corporal quemada (SCQ) superior al 10% en los menores de 10 años y en los mayores de 50 años.
Cualquier quemadura que abarque más del 20% de la SCQ.
Quemaduras en regiones especiales, por el grave riesgo que conllevan.
Quemaduras circunferenciales de extremidades y tórax.
Quemaduras con inhalación de gases y humos.
Si decidimos que no necesita cuidados especiales:
Administrar gammaglobulina antitetánica y toxoide, según antecedentes de vacunación.
Medidas de asepsia quirúrgica, uso de mascarilla y guantes, irrigación de la zona quemada con suero fisiológico y/o solución jabonosa con el fin de llevar a cabo una limpieza por arrastre.
Si existen flictenas y decidimos evacuarlas, deben ser recortadas cuidadosamente y no sólo abiertas y drenadas. Otros autores consideran oportuno drenarlas cuando están íntegras y utilizarlas como apósito biológico; si están rotas, son eliminadas totalmente y retirados los esfacelos para evitar la infección posterior de los mismos.
Tratamiento tópico
Una vez limpia la zona se decidirá si va a ser según la técnica ex positiva o la oclusiva. La primera, en tratamiento ambulatorio, sólo es útil para pequeñas quemaduras en la cara, cuello o manos. Para el resto es preferible el método oclusivo.
Este consiste en la aplicación de sustancias que evitan la infección, por llevar un comp6nente antiséptico o un antimicrobiano, aliviando el dolor y manteniendo una lubricación cutánea aceptable.
Entre los agentes tópicos cabe destacar:
NO3Ag al 0,5%.
Sulfanilán al 10%.
Sulfadiacina argéntica.
Los objetivos del tratamiento tópico de las quemaduras van a ser:
Combatir la infección.
Favorecer la epitelización.
Calmar el dolor.
    Las sustancias pueden aplicarse directamente o impregnando gasas o compresas quirúrgicas estériles. Sólo la primera capa llevará antiséptico y, por fuera, se colocarán varias capas más con el fin de absorber el exudado producido por la quemadura. Para sujetar el apósito, se utilizará un vendaje o una malla, que se adapta mejor a las bizarras distribuciones que pueden adoptar las quemaduras. No utilizar nunca vendas de algodón, que endurecen el exudado por dificultar la transpiración y pueden deshilacharse dejando fibras en el lecho de la quemadura.
    Una alternativa a los fármacos tópicos es la utilización de algunos apósitos sintéticos, sustitutos cutáneos, que se adhieren al lecho de la quemadura cuando ésta no es de espesor total, y que evitan su desecación y, por tanto, profundización.
    Su empleo también requiere la utilización de un apósito absorbente.
    Nunca se deben prescribir antibióticos en la fase inicial de la quemadura.
    No aplicar ningún tipo de medicación tópica que dificulte el ver la profundidad de la quemadura. Nunca utilizar mercurocromo, betadine ni violeta de genciana.
    Desde el punto de vista tópico, hacer limpieza con suero a chorro y envolver las zonas quemadas en paños estériles o simplemente limpios.
Escarotomía:
Si la quemadura compromete la circulación de la extremidad, está indicada una incisión en la escara quemada, desde piel no quemada a piel no quemada, hasta producir la separación espontánea de los bordes de la incisión y se vea, al fondo, la misma grasa subcutánea, o incluso aponeurosis muscular.
La escarotomía bien indicada y bien hecha no tiene que sangrar. Si así ocurriese es que la quemadura no tiene espesor total y, por lo tanto no era imprescindible. En algunas ocasiones habrá que combinar con fasciotomías para descomprimir los compartimentos más profundos.
Calmar el dolor.
    Es un aspecto muy importante y fundamental en el paciente quemado, pues de no hacerlo puede contribuir a la instauración de shock. De entrada se utilizan opiáceos, por su potente acción analgésica y, preferiblemente, por vía venosa.
Fluidoterapia.
    Si la superficie corporal quemada (SCQ), es superior al 20% en un adulto, o superior al 10% en niños y ancianos, antes del traslado al centro especializado, deberá instaurarse la administración por vía intravenosa de soluciones electrolíticas o coloides.
    La reposición de la volemia, que tiene una especial importancia en el tratamiento moderno del paciente quemado, tiene que cumplir dos objetivos fundamentales: restituir el volumen sanguíneo y minimizar la formación del edema.
    Distintas guías y fórmulas han sido diseñadas para corregir la hipovolemia, todas ellas basadas en dos parámetros, peso y SCQ.
    La fórmula de Parkland, se utiliza para saber la cantidad y la velocidad de la infusión teniendo presente:
Hora cero a hora 24 postquemadura, Ringer lactato 4ml/kg/1% SCQ.
=> 50% durante las primeras 8 horas.
=> 50% durante las restantes 16 horas.
Hora 25 a 48 postquemadura, Plasma: 0,3-0,5 ml/kg/1% SCQ durante las primeras 8 horas.
    Continuaremos con glucosado 5% hasta reponer pérdidas insensibles, evaporación desde la quemadura y diuresis.
    En quemaduras superiores al 50% no se sobrepasará el volumen correspondiente a esta superficie. Nos aseguraremos de que se apunte con exactitud el volumen administrado de líquidos así como cualquier otro tipo de medicación administrada, el horario es importante. Si el paciente llega con varias horas de retraso a urgencias se incrementará la velocidad de goteo para conseguir recuperarlas y administrar la cantidad correspondiente a las primeras 8 horas.
    La administración de fluidos deberá llevarse a cabo a través de catéteres venosos de corta longitud y grueso calibre sobre venas periféricas (14-16), o incluso canalizaciones venosas centrales, subclavia o yugular. Recordar que el quemado va a necesitar muchas venoclisis y que el número de venas disponibles es limitado, es preferible hacer una venotomía a múltiples intentos de cerrarlas sin éxito.
    Al canalizar la vía, aprovechamos para obtener muestras sanguíneas para hemograma, bioquímica y coagulación. A veces, si sospechamos intoxicación por humos y/o monóxido de carbono, se extraerá una muestra para gases arteriales basales. Una radiografía de tórax realizada en ese momento servirá como referencia posterior y/o comprobación de catéter venoso central en caso de colocación.
Sondaje vesical continuo y monitorización hora de la diuresis. Una forma fácil y segura de valorar el volumen circulante lo constituye el hecho de observar y controlar la diuresis ya que si esta es normal nos asegura una presión de perfusión renal de al menos 90 mmHg." Por lo tanto, todo paciente con quemaduras extensas debe ser sonda do, y se aconseja obtener, mediante la administración de fluidos, una diuresis de al menos 0,7-1ml/kg, si es niño con peso igualo inferior a 30 kg, y de 30 a 50 ml/hora, si es adulto.
Vía aérea. Si existe compromiso de la vía aérea garantizaremos prioritaria mente la oxigenación del paciente mediante intubación endotraqueal y ventilación mecánica si fuera necesario. La traqueotomía no está indicada en el paciente quemado por el riesgo de infección, tanto de la quemadura a partir de gérmenes que puedan contaminar la vía aérea, como al revés, especialmente si hay que hacerlas a través de una quemadura cervical, que sería uno de los tipos más frecuentes asociados con inhalación.
Notificar el traslado al centro de referencia. Cualquier traslado debe de ir acompañado de informe escrito, en el que quede constancia del tratamiento administrado, analgesia, líquidos, lesiones asociadas y demás.