Sepsis Abdominal

La sepsis abdominal es una entidad grave que puede tener, a pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento que se registran en los últimos años, una mortalidad superior al 25% y en algunas series hasta del 75%. Puede clasificarse de la siguiente manera:

PERITONITIS PRIMARIA



a. Espontánea del niño





b. Espontánea del adulto





c. En pacientes en diálisis peritoneal





d. Por tuberculosis



PERITONITIS SECUNDARIA



a. Por perforación de vísceras





b. De origen traumático





c. Postoperatoria



PERITONITIS TERCIARIA



a. Sin patógenos detectados





b. Por hongos





c. Por bacterias oportunistas



ABSCESOS INTRA-ABDOMINALES



a. Con peritonitis primaria





b. Con peritonitis secundaria





c. Con peritonitis terciaria



La clasificación también depende del área anatómica afectada:



a. De la unión gastroesofágica al ligamento de Trietz





b. Del intestino delgado





c. Del colon





d. Post-operatoria





e. De vías biliares





f. De páncreas





g. Abscesos hepáticos





h. Del apéndice





i. De origen ginecológico





j. Del recto



La mortalidad por sepsis varía de acuerdo con el sitio primario de la infección, así:

Estómago y duodeno 10%

Intestino delgado 20%

Colon 35%

Vías biliares 5%

Páncreas 40%

Apéndice 5%

Post-operatoria 45%

Los factores de riesgo en sepsis abdominal son:



a. Edad superior a los 70 años





b. Sustancias presentes en el abdomen como sangre, bilis, fibrina, cuerpos extraños, talco y bario





c. Shock





d. Transfusiones





e. Diabetes





f. Tratamiento con inmunosupresores





g. Contaminación microbiana



METODOS DIAGNOSTICOS

El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, toxicidad general, aumento de la sensibilidad abdominal, rigidez, distensión y ausencia de peristaltismo. Las ayudas diagnósticas más comunes son:

RADIOGRAFIAS SIMPLES DE ABDOMEN (AP Y LATERALES). Suelen mostrar íleo adinámico, colecciones, edema de las asas, pérdida de las sombras del psoas o de las líneas peritoneales y, en ocasiones, neumoperitoneo.

ECOGRAFIA Y TAC. Son métodos útiles para detectar colecciones en diferentes sitios, como abscesos intraperitoneales, subfrénicos, en fondos de saco o hepáticos. Cuando hay drenes, fístulas, estomas, mucho gas o en pacientes obesos, la ecografía se hace difícil y es mejor emplear la TAC.

PUNCION ABDOMINAL. Confirma la presencia de pus en algún sitio del abdomen y a la vez sirve para hacer cultivos y antibiogramas.

CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA. En la peritonitis primaria el gérmen más frecuente es la Escherichia coli, que se encuentra en 40-60% de los casos, seguido del Streptococus pneumoniae en un 15%. En la peritonitis secundaria la flora es muy variable y depende de la víscera afectada.

NORMAS OPERATORIAS

La cirugía busca eliminar el foco séptico, reducir la contaminación y tratar la infección residual. Es siempre conveniente que la cirugía se limite al área afectada para no contaminar el resto de la cavidad.

ELIMINACION DEL FOCO SEPTICO. Este propósito se logra:



a. Resecando órganos infectados como el apéndice o la vesícula biliar.





b. Haciendo resecciones de los segmentos necróticos del intestino con anastomosis posterior en los casos de hernias estranguladas, infartos mesentéricos y de perforaciones, y cuando no existe peritonitis difusa.





c. Efectuando resecciones con enterostomía en perforaciones del colon o del intestino delgado, cuando existe peritonitis difusa.





d. Realizando la sutura de úlceras perforadas y de heridas traumáticas del intestino delgado, cuando existe peritonitis difusa.





e. Haciendo suturas con enterostomía en perforaciones de colon cuando hay factores de riesgo, aunque no exista peritonitis.





f. Drenando abscesos localizados y de fístulas, para controlarlas y evitar con ello las colecciones. Para estos drenajes se deben utilizar tubos rígidos con sistemas cerrados de presión negativa. Los drenes tienen desventajas reconocidas: con frecuencia se obstruyen y no evacúan las secreciones; pueden causar contaminación de afuera hacia adentro; favorecen el desarrollo de fístulas o el sangrado, e interfieren con la cicatrización de las anastomosis.



REDUCCION DE LA CONTAMINACION. Se realiza por:



a. Irrigación peritoneal con soluciones salinas normales, a temperatura corporal y con cantidades no menores de 5 litros.





b. Aspiración de líquidos y secreciones de la cavidad, sin emplear gasas que traumatizan el peritoneo.



TRATAMIENTO DE LA INFECCION RESIDUAL. Se logra con exploraciones sucesivas de la cavidad, para lo cual se cierra la pared abdominal con una malla con "zipper", haciendo revisiones diarias en un comienzo y luego cada 48 o 72 horas. Se emplea cuando:



a. No se puede drenar completamente el foco séptico.





b. No se puede cerrar el abdomen por existir fascitis necrotizante, íleo severo o marcado edema visceral.





c. En disfunción orgánica múltiple.





d. En pancreatitis necrotizante infectada.





e. En heridas sucias y presencia de factores de riesgo para la sepsis.



Las ventajas de los lavados diarios son: la remoción de colecciones y secreciones potencialmente infectantes, el control de la sepsis, la disminución de la pérdida de líquidos y proteínas, la disminución de la presión abdominal y la nutrición enteral.

Las desventajas son: las anestesias repetidas, los daños de la fascia, la formación de fístulas, la morbilidad prolongada y las hernias incisionales.

ASPECTOS TECNICOS PARA COLOCAR MALLA Y HACER LAVADOS



a. Empleo de mallas con cierre de cremallera que pueden ser de polipropileno, de nylon, de poliester o de plástico.





b. Fijar la malla a la fascia usando un material similar al de la malla.





c. Hacer lavados en el quirófano, o en otros sitios en los cuales se disponga de los elementos necesarios, cada 24 horas con solución salina, unos 5000 ml a temperatura corporal. Los lavados debe ser suaves, sin usar gasas y pueden ser con antibióticos.





d. Tomar muestras diarias para cultivos y frotis coloreado con gram de las secreciones.





e. Retirar la malla cuando exista mejoría clínica, no existan colecciones ni secreciones, los cultivos y el gram sean negativos, haya tejido de granulación que impida la evis ceración y estén controladas las fuentes de infección. Las mallas se deben retirar tan pronto como sea posible, pues por sí mismas producen complicaciones como las fístulas intestinales; para facilitar el retiro se acostumbra colocar un plástico por debajo de la malla, lo cual impide la fijación del tejido de la malla a la granulación.





f. La herida se deja cicatrizar por segunda intención.





g. La alimentación durante los lavados debe hacerce a través de sondas naso-yeyunales.



DRENAJE PERCUTANEO DE ABSCESOS

Las colecciones purulentas abdominales pueden ser eficazmente drenadas por este método cuando existe una definición anatómica precisa del absceso en la TAC o la sonografía. Deben por supuesto evitarse las lesiones intestinales y el ingreso a la cavidad pleural. El procedimiento está contraindicado en sepsis abdominal generalizada, en contaminación por hongos, en hematomas infectados, en abscesos multiloculados.

Los peligros del drenaje percutáneo son: fístulas, sepsis, recurrencias y sangrado.

Si fracasa el drenaje percutáneo éste debe hacerse por intervención quirúrgica, de preferencia a través de incisiones extraperitoneales.

LECTURAS RECOMENDADAS

Farthmann EH, et al. Principles and limitations of operative management of intraabdominal infections.

World J Surg 14:210, 1990

Fry DE, et al. Determinants of death in patients with intraabdominal abscess.

Surgery 88:517, 1990

Meakings JL, et al. A proposed classification for intraabdominal infections.

Arch Surg 119:1372, 1989

Mostboom W, et al. Bowel perforation complicating the open treatment of generalized peritonitis.

Arch Surg 124:689, 1989

Schein M, et al. Peritoneal lavage in abdominal sepsis.

Arch Surg 125:1132, 1990

Wittmann DH. Intraabdominal infections.

World J Surg 14:145, 1990

Wittmann DH, et al. Advanced diffuse peritonitis management by planned multiple laparotomies utilizing zippers, slide fastener and velcro analogue for temporary abdominal closure.

World J Surg 14:218, 1990