DEFINICIÓN

Síncope es la pérdida transitoria del conocimiento. La mayoría de las veces se debe a hipoxia cerebral secundaria a una disminución del flujo sanguíneo cerebral.

Es un problema clínico frecuente que ocurre entre el 30 y el 50% de la población adulta y causa el 3% de las consultas en los servicios de urgencias y el 6% de las hospitalizaciones.

Es necesario diferenciar el síncope de otras situaciones en las que puede haber debilidad, desvanecimiento o mareo, pero que no cursan con pérdida de la conciencia, o de aquellas, como la epilepsia, en donde los pacientes sí suelen perder el conocimiento. Debe diferenciarse tambien de:

Vértigo. El paciente experimenta sensación de movimiento; si siente que se está moviendo se denomina vértigo subjetivo, pero si percibe que los objetos se mueven a su alrededor se le llamará vértigo objetivo. El enfermo puede caer al suelo, pero no pierde el conocimiento y tanto el pulso como la presión arterial permanecen normales.

Histeria de conversión. El paciente, usualmente una mujer, puede tener un desmayo histérico. La característica es que no existe palidez y tampoco alteraciones del pulso o de la presión arterial. Además, la caída es característicamente suave y por lo tanto, no ocasiona daño.

Hipoglicemia. La hipoglicemia, bien sea espontánea o debida a una sobredosificación de insulina, puede desencadenar un síncope o incluso coma. La hipoglicemia postprandial suele ocasionar debilidad, temblor, diaforesis y cefalea que deben distinguirse del síncope. Puede haber taquicardia, pero la presión arterial es normal.

ETIOPATOGENIA

Los síncopes se clasifican según la Tabla No.1.

SÍNCOPE SIMPLE

Es el tipo más frecuente de desvanecimiento y se produce como consecuencia de la ansiedad o el estrés. Suele ir precedido de taquicardia y cede rápidamente, a menos que exista enfermedad cerebral o cardiovascular subyacente que dé lugar a la persistente alteración del nivel de conciencia.

Un dolor súbito, un susto, una punción venosa son las causas más frecuentes de síncope simple. La tensión y el estrés dan lugar a un reflejo de vasodilatación en los territorios musculares con el consiguiente descenso del volumen minuto cardíaco produciéndose el síncope.

Tabla No. 1

CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNCOPES

1. Síncope simple

2. Síncope de origen cardíaco

3. Síncope de origen neurológico

4. Síncope de origen vascular

5. Síncope por otras causas

SÍNCOPE DE ORIGEN CARDIACO

Este síncope puede presentarse estando el paciente en cualquier posición como consecuencia de un volumen cardíaco reducido. Las causas más frecuentes de síncope cardíaco son las arritmias, el infarto de miocardio y las disfunciones valvulares.

Arritmias. Las bradiarritmias y las taquiarritmias pueden producir disminución de la perfusión cerebral. El síncope suele ir precedido por episodios de mareos. Las causas más importantes son el bloqueo auriculoventricular completo (AV) y el síndrome de Stokes Adams. El enfermo con un bloqueo AV completo permanente o transitorio, se desvanece por diversas razones entre las cuales se encuentran: asistolia transitoria; taquicardia o fibrilación ventricular transitoria y/o tránsito brusco de un ritmo sinusal o de un bloqueo parcial a un bloqueo AV completo. En todos estos casos el síncope es el resultado de una caída significativa del volumen minuto cardíaco.

Infarto de miocardio. El síncope puede ocurrir al principio del infarto o más tarde. Se desconoce el mecanismo exacto de la producción del síncope, aunque se aduce que éste depende de múltiples factores como los reflejos vagales procedentes de la arteria coronaria afectada o del miocardio, o bien por bradiarritmias o taquiarritmias súbitas. Generalmente el síncope no se relaciona con el dolor.

Lesiones valvulares. Las alteraciones de las válvulas mitral y aórtica son causas frecuentes de síncope. En la estenosis aórtica el síncope es un signo de pronóstico ominoso debiéndose probablemente al flujo inadecuado a través de la válvula aórtica estrecha con reducción de la perfusión coronaria y cerebral. Los mixomas mitrales y los trombos de la aurícula izquierda pueden causar síncopes por un efecto de válvula o por embolismo.

El prolapso de la válvula mitral, común en mujeres jóvenes, da lugar a taquicardias y síncope.

SINCOPE DE ORIGEN NEUROLÓGICO

Se describen las siguientes causas:

Sindrome del seno carotídeo. En este caso la mayoría de los pacientes son hombres ancianos con un seno carotídeo muy sensible. El síncope suele precipitarse por un giro súbito de la cabeza o al afeitarse el cuello. Algunas personas pueden tener un tumor del seno carotídeo o ganglios linfáticos cervicales agrandados.

Síncope de la micción. Los ancianos pueden desarrollar síncopes durante la micción o la defecación por la estimulación vagal que produce bradicardia, con la consiguiente reducción de la perfusión cerebral.

Síncope de origen vascular. Lo más común es por hipotensión ortostática. Algunos fármacos como el prazosin, y numerosas situaciones como las neuropatías diabética y alcohólica, pueden interferir con el mecanismo homeostático normal. El paciente suele experimentar debilidad, náuseas y palidez cuando se pone de pie y producirse un síncope. Este es debido a la estasis sanguínea venosa; aparece, igualmente en los pacientes que se recuperan de enfermedades febriles o en aquellos que permanecen confinados en cama durante largo tiempo con pérdida del tono muscular. Se ha descrito también el síncope en el atleta que bruscamente se detiene después de un ejercicio vigoroso, en mujeres embarazadas y en pacientes que están sometidos a tratamiento con nitratos.

SÍNCOPE POR OTRAS CAUSAS

Se mencionan otras patologías que suelen acompañarse de síncopes: enfermedades endocrinas tales como el hipotiroidismo y la enfermedad de Addison; la anemia y la exposición a tóxicos inhalados.

DIAGNÓSTICO

Es esencial elaborar una historia clínica exacta de los acontecimientos que precedieron al síncope, así como el detalle de los fármacos que pudiera estar recibiendo el paciente.

El eje de la exploración física lo constituyen los sistemas cardíaco, nervioso y metabólico, se debe medir la presión arterial y el pulso con el individuo en decúbito y después de estar en posición erecta durante varios minutos; auscultar el corazón, practicar el examen neurológico y evaluar metabólicamente al enfermo. Es necesario recordar que los episodios sincopales aislados en indivuduos suelen ser benignos.

Exámenes no invasivos: Electrocardiograma, para descartar o confirmar arritmias cardiacas; radiografía del tórax para evaluar silueta cardiaca; cuadro hemático con el fin de descartar la existencia de anemia; glicemia y electrolitos en sangre. Cuando el interrogatorio y el examen físico lo indiquen, enzimas cardiacas, TAC de cráneo, electroencefalograma, gases arteriales y monitoría electrocardiográfica continua (Holter).

Exámenes invasivos. Cateterismo cardíaco y arteriografía cerebral. Estudio electrofisiológico si se considera necesario documentar daño estructural cardíaco, la existencia de un síndrome de Wolf-Parkinson-White o síncopes repetidos.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE URGENCIA

a. Reposo en cama

b. Elevar las extremidades inferiores durante 30 segundos para facilitar el retorno sanguíneo al corazón.

c. Determinar la presión arterial y el pulso

d. Si no hay recuperación del estado de conciencia, estirar el cuello del paciente y elevar la mandíbula inferior para impedir que la lengua se desplace hacia atrás y bloquee las vías aéreas.

e. Al recuperar la conciencia el paciente, debe levantarse con lentitud. Si se incorpora con demasiada rapidez puede volver a sufrir otro desvanecimiento.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

El tratamiento definitivo depende de la causa del síncope. Debe recordarse que pueden existir varios mecanismos de síncope. Por ejemplo, pueden tener lugar al mismo tiempo hipotensión postural, estrés e hiperventilación. Un bloqueo completo AV constituye una indicación para colocar un marcapasos; una estenosis aórtica obliga la práctica de un cateterismo cardíaco, siendo posiblemente necesaria una substitución valvular.

En la hipotensión ortostática se pueden permitir dietas altas en sal. El síncope del seno carotídeo suele tratarse con fármacos simpaticomiméticos como el sulfato de efedrina administrado por vía oral. Es útil también la atropina durante periodos cortos.

PRONÓSTICO

La mortalidad a un año después del primer evento de síncope de origen cardíaco es de 20 a 30%; aproximadamente de 5% si la causa no es cardiaca, y alrededor de 10%, en las series hospitalarias, si la causa no es identificada.

LECTURAS RECOMENDADAS

Fogoros RN. Syncope and stroke. Neurol Clin 11:375, 1993

Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with syncope.

JAMA 268:2553, 1992

Manolis AS, Linzer M. Syncope: current diagnostic, evaluation and management.

Ann Intern Med 112:850, 1990

Otero C. Sincope o desmayo. Memorias Cursillo de Actualización en Medicina Interna: Medicina de Consultorio. Universidad de Antioquia Medellín, 1985

Pardo R. Sincope

Acta Neurol 2:10, 1986

Pérez Corredor V, Fuentes GA. Síncope. Memorias IV Simposio Médico Nacional.

Policía Ncional. Dirección de Sanidad Hospital Central, 1989