Suturas

10 de October del 2016

Consideraciones generales
    Entre los objetivos, el más importante es prevenir la infección que, debido a la entrada de microorganismos a través de la herida se pudiera producir. Para ello se usarán técnicas y materiales estériles aplicando antiséptico sobre la piel.
    Un segundo objetivo es evitar lesiones mayores de los tejidos debido a la debilitación de los mismos, además de intentar favorecer la cicatrización acercando correctamente los bordes de la herida con el fin de asegurar un buen aporte sanguíneo, proporcionar nutrientes esenciales y mantener la zona seca.
    La realización de la técnica de sutura consigue prevenir el sangrado ya que se hace hemostasia, siempre dependiendo de la zona y el tamaño de la lesión, al mismo tiempo que facilita una exhaustiva búsqueda de cuerpos extraños (cristal, metal, etc. ) y la valoración de la presencia de otros tipos de lesiones (tendones, importantes vasos u otras). Una vez que la sutura se ha llevado a cabo es necesario que el estado de la herida se observe continuamente para detectar las posibles reacciones adversas que de esta técnica pudieran surgir (infección, retracción del tejido, dehiscencia de puntos, queloides y otras complicaciones).
Los materiales
    A continuación vamos a conocer los tipos de suturas, agujas, sus usos, composición y diferencias, así como los materiales necesarios para suturar diversas heridas.
Las suturas se diferencian en si el hilo utilizado es absorbible o no:
Absorbibles: Son suturas digeridas por enzimas corporales durante el proceso de cicatrización. Los más usados son, colágena y fibras sintéticas (Dexon, Vicryl y otros). Los puntos de cagut pueden ser simples o crómicos. El cagut se hace principalmente de intestino animal y el hilo de colágena suele hacerse de tendones flexores profundos de bovinos. Tanto los hilos simples como los crómicos se hacen fundamentalmente del mismo material pero los segundos están tratados con una solución de sal crómica que resiste la digestión de las enzimas tisulares por periodos variables durante el proceso de cicatrización. Los materiales simples se usan en tejidos que cicatrizan con bastante rapidez -unos 10 días tales como el subcutáneo. Los puntos crómicos se emplean en tejidos que requieren mayor sostén como son el músculo o el peritoneo, -de 20 a 30 días de reabsorción-. El dexon tiene una absorción mínima de 15 días y máxima de 30 días. Dentro de los productos sintéticos absorbibles los más empleados son polímeros de los ácidos poliglicólico y poligláctico y de la polidioxanona, que tienen una resistencia aproximada de 3 a 4 meses.
    Existen zonas de la piel donde la retirada de puntos supone mayores molestias para el paciente por la sensibilidad de la misma. En estos casos se utiliza sutura absorbible; los ejemplos más característicos de estas áreas son los genitales y el ano.
No absorbibles: El material empleado en este tipo no llega a ser afectado por las enzimas digestivas. Los más utilizados son seda, algodón, nilón, dacrón, ticrón, polietileno, acero inoxidable y grapas de metal para la piel. La sutura de seda se compone de multifilamentos trenzados y constituye un elemento resistente y fácilmente manejable, que provoca una mínima reacción tisular. Por su parte, las fibras de algodón y de lino se fragmentan y desprenden más fácilmente, disminuye su resistencia y aumentan las reacciones locales. El hilo metálico se aplica en zonas donde se necesita una resistencia considerable y duradera, por lo que su uso es muy limitado (suturas de refuerzo, tendones, etc.). Lo mismo sucede con materiales sintéticos no absorbibles (polipropileno, dacrón, etc.), usados principalmente en cirugía vascular debido a su tolerancia y resistencia.
    El calibre y la resistencia a la tensión del material están estandarizados por los fabricantes. El calibre indica el diámetro, y va desde el 5 (el más grueso) hasta el 10-0 (elmás fino). La resistencia a la tensión es el grado de tracción que debe hacerse sobre el material antes de que se rompa, cada clase y calibre tienen diferentes resistencias.
    Las agujas son una parte esencial de las técnicas de sutura. Los hilos pueden estar insertados en su aguja o bien independientemente (hoy en día se usan principalmente los montados). Las agujas pueden ser rectas o curvas, y sus puntas triangulares o traumáticas, y cilíndricas o atraumáticas, respectivamente. Las agujas traumáticas se usan principalmente sobre la piel para superar la resistencia de la misma a ser punzada, y las atraumáticas se emplean en tejidos u órganos que no se deben desgarrar (intestinos, vísceras, etc.). Hay muchos tamaños de agujas y cada uno se identifica por un número de dos cifras: a mayor número, mayor tamaño.
Materiales a emplear en la técnica de sutura
    Para una sutura común sobre la piel se utiliza:
Gasas y compresas.
Campos cerrado y abierto estériles.
Guantes estériles.
Antiséptico.
Anestésico local (clorhidrato de mepivacaína)
Jeringas y agujas para infiltración local.
Portaagujas, pinza de disección con dientes, y tijeras, principalmente.
Sutura de seda de distintos calibres montadas con agujas triangulares.
Puntos de papel también llamados de aproximación (steri-strips).
Apósitos.
Procedimiento
    Cuando atendemos a un paciente con una herida incisa en antebrazo (o en cualquier zona), lo primero que debemos hacer es examinar la herida para ver si se comprometen otros tejidos además de la dermis, claro está. Si sólo se compromete la dermis y la zona no está infectada procederemos a suturar la herida. Hay que tener en cuenta que no se suturan las heridas infectadas, las contaminadas, ni las producidas por mordeduras de animales; en caso de que los bordes de las heridas sufran dislaceración tisular traumática y contaminación bacteriana se pensará en realizar un friedrich -técnica de escisión por medio de la cual se eliminan los bordes mal vascularizados y contaminados, utilizando anestesia local- y que consiste en eliminar el tejido necrosado de los bordes de la herida con el bisturí para lograr una buena vascularización.

Infiltración de la anestesia

 

 

Método para la sutura de piel con el porta-agujas de Hegar

 

 

 

 

 

 

 

 

Retirada de Puntos de Sutura

 

 

Sutura de aproximación puntos adhesivos

 

Pegamento

 

El primer paso antes de suturar es hacer una primera limpieza y cura de la misma para preparar el campo quirúrgico. Se procederá al rasurado en seco, para facilitar la limpieza de la zona cutánea circundante, que se realizará con suero fisiológico o antisépticos detergentes. Si la piel se encontrara especialmente sucia se lavará con agua y jabón, aplicando incluso un suave cepillado si hubiese restos metálicos o de minerales (dichos productos actúan produciendo necrosis celular en la zona lesionada). Algunos materiales usados para limpiar las heridas son las soluciones acuosas con tintura de gluconato de clorhexidina (hibitane), y con tintura de cloruro de benzalconio (cloruro de Zefiran), así como el peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) siendo éste el menor usado. Finalmente se aplica sobre la zona algún producto antiséptico, ocupando un puesto preferente por su eficacia las soluciones de yodo. Los materiales extraños también pueden eliminarse mediante el lavado con suero fisiológico estéril a presión.
    La infiltración anestésica siempre se efectúa centrípeta mente, desde la piel sana próxima hacia el centro de la lesión. Se evita así la inoculación yatrógena de los gérmenes en los tejidos próximos. Además, la propia presión hidrostática del agente anestésico, que rezuma dentro de la herida, arrastra bacterias, cuerpos extraños y residuos tisulares facilitando su eliminación. Si la herida es pequeña y el traumatismo causante de la lesión es importante no hace falta infiltrar ya que la sensibilidad de la zona está disminuida por la misma reacción álgica.
    En este momento pintaremos de nuevo el campo quirúrgico con el antiséptico y cubriremos el campo perforado para poder desarrollar la técnica lo más antisépticamente posible; también es cuando decidiremos la sutura a usar. Para la piel se suele usar la seda, excepto en casos excepcionales que nombraremos posteriormente. Dicha sutura variará en su calibre dependiendo de la localización de la lesión. En zonas estéticamente importantes y de poca tensión se usa un 5/0 ó un 4/0, llegando a ser necesario valorar si dicha técnica la debe realizar un cirujano plástico. En zonas de mayor tensión y menor importancia desde el punto de vista estético se puede emplear un 3/0 ó inclusive un 2/0. La aguja será triangular, curva, y de tamaño variable dependiendo de la profundidad de la herida a suturar (en una herida no profunda, por ejemplo, se puede emplear una TB-15).
    Estando ya en condiciones estériles montaremos la aguja sobre el portaagujas, colocándose a un tercio de la distancia del lugar donde se une con el hilo, el tipo de portaaguja depende del tipo de aguja empleada, en el caso de la piel es conveniente el uso de portaagujas pequeños o delicados. La zona de punción de entrada de la aguja y la de salida tienen que ser simétricas con respecto al eje formado por la herida a suturar. También debe ser lo bastante profunda como para que abarque hasta el fondo de la incisión (siempre se sutura por planos; músculo, peritoneo y piel) en este caso toda la piel. En último lugar se realizará el nudo que quedará a un lado de la herida para evitar que quede a tensión ya que la isquemia que ésta produce puede provocar dehiscencias ulteriores. La aproximación y el enfrentamiento correcto de los bordes, sin una excesiva tensión, desarrolla una curación por primera intención con cicatrices estéticas y poco fibrosas. ,
    Entre las distintas modalidades de suturas podemos hablar de:
Sutura evertida, interrumpida o simple. Es la más eficaz, practicándose de superficie a profundidad con un recorrido ovoideo que alcanza su mayor separación en el sector profundo.
Sutura continua que produce más tensión e isquemia con peores resultados.
Sutura colchonera vertical u horizontal. Se realiza cuando la movilidad o el grosor de los bordes no son homogéneos. Es mejor la vertical ya que obtiene una aproximación más correcta con menos presión, y se usa también para suturas en bloque que eliminan espacios residuales.
Sutura intradérmica. Se realiza en cirugía estética aunque sus resultados son similares a la sutura simple con hilo muy fino y retirada precozmente.
Suturas adhesivas. Sus resultados no son tan buenos como los de la sutura quirúrgica.
    Una vez realizada la sutura se volverá a aplicar un antiséptico y la zona se cubrirá con un apósito adecuado, excepto en zonas limpias (cara y cuello), pero se tendrá especial cuidado con el sol ya que se pueden producir antiestéticas señales de cicatriz. El apósito aísla la herida del exterior y al mismo tiempo absorbe los posibles exudados evitando que se acumulen sobre la piel y se conviertan en focos infecciosos.
    Otros dos casos que hay que destacar son la sutura de piel con grapas y las heridas producidas en las uñas.
    Las grapas se emplean cada vez más en el ámbito quirúrgico porque aguanta bien las tensiones y no provoca rechazo, aunque es poco estética. Nosotros podremos llegar a usarlas en heridas en el cuero cabelludo donde, tras un buen rasurado de la zona, darán grandes resultados.
    Como algo poco frecuente podemos citar la sutura en los casos de roturas de uñas, pudiéndose suturar directamente la uña para que no se deforme el lecho ungueal, o bien suturar formando una equis entre el lecho y la yema de los dedos para dar sostén a la uña y evitar que se deforme el lecho ungueal.
    La herida se curará con antiséptico en los días posteriores hasta la retirada de los puntos y se vigilarán las posibles complicaciones. Es muy importante ir explicando al paciente la técnica que se le va aplicar pues para él supone una situación nueva y por lo tanto estresante.

 

REGIÓN ANATÓMICA

SUTURA

CALIBRE

Párpados

Naylon/Seda

6/0-8/0

Cara

Naylon/Seda/Monofilamento

5/0-6/0

Tronco, Piernas,Brazos

Naylon/Seda

2/0-3/0-4/0

Manos

Dedos

Naylon/Seda

Naylon/Seda

3/0-4/0

4/0-5/0

Pies

Dorso

Seda

Seda

2/0-3/0

4/0

Cuero Cabelludo

Seda

0-2/0-3/0-4/0

Interior Labios,Lengua,Genitales

Dexon

Catgut

3/0-4/0

3/0-4/0

Mamas

Naylon/Seda

4/0-5/0

 

Subcutánea

Dexon

Catgut Simple

2/0-3/0-4/0

3/0-4/0

 
Tipos de sutura
    A continuación se exponen algunas de las técnicas de sutura:
 

Retirada de puntos de sutura
    Se deben comprobar cuidadosamente las órdenes médicas pues en algunos casos los puntos se retiran alternos o se dejan más días de los habituales (7-10 días, generalmente). La línea de sutura se limpia con una solución antiséptica antes y después de la retirada de los puntos como medida profiláctica para evitar infecciones.
    Cuando se emplean suturas interrumpidas los puntos alternos se retiran antes y si se produce la dehiscencia de la herida los puntos restantes no se deben retirar.
    El material de sutura visible se halla en contacto con las bacterias residentes de la piel por lo que al retirarlas hay que evitar que esa porción pase por dentro de los tejidos. El material de sutura que está inmerso en la piel se considera libre de bacterias. Por ese motivo las suturas se deben retirar cortando la parte visible sobre el borde de la piel. A continuación se extrae el hilo tirando hacia fuera.     Cualquier material de sutura que quede debajo de la piel actuará como un cuerpo extraño y desencadenará la respuesta inflamatoria.
    Si durante la retirada se produce una ligera dehiscencia, se debe aplicar esparadrapo quirúrgico estéril para aproximar los bordes de la herida todo lo que sea posible.
    Tras la retirada de las suturas se aplica un pequeño apósito seco. Se instruye al paciente acerca del cuidado de las heridas. Si la herida está seca y cicatriza bien podrá ducharse al cabo de dos días y si supurara se pondrá en contacto con su médico.
Actuación en las diferentes suturas cutáneas
    En las suturas interrumpidas se coge el nudo con pinzas, se corta la sutura al borde de la piel por encima o por debajo del nudo y se tira del hilo hacia fuera en una pieza.
    Las suturas de colchonero interrumpidas no cruzan la línea de incisión por la parte externa de la piel, y tienen dos hilos que pasan por debajo. Cortar la parte visible de la sutura del lado opuesto al nudo en cada extremo, siempre que sea posible, y retirar este pequeño trozo visible. A continuación retirar el resto de la sutura que queda por debajo de la piel, tirando hacia fuera en dirección al nudo. En algunas suturas la parte visible opuesta al nudo es tan pequeña que sólo resulta posible cortarla una vez.

 

REGIÓN ANATÓMICA

RETIRADA

Cara y cuello

4-5 días

Tronco y brazos

7-9 días

Piernas

7-9 días

Manos

9-14 días

Pies

9-14 días

Cuero cabelludo

7-8 días

Intradérmica

10-12 días

Las suturas totalmente continuas se retiran cortando el hilo opuesto al nudo de la primera sutura y el hilo de la segunda por debajo del mismo lado. Retirar el primer punto y el trozo del hilo que queda debajo de la piel, que está unido al segundo punto, tirando del nudo. Retirar el resto de suturas cortando la parte visible del hilo y tirando hacia fuera de la parte interna del próximo punto, y cortar de nuevo la parte visible. Repetir este procedimiento hasta que se hayan retirado todos los puntos. Una vez retirado el primero, el hilo se corta sobre el mismo lado por debajo del nudo original cada vez.
    Las suturas de ida y vuelta se retiran fácilmente cortando los hilos del lado opuesto al borde plegado y tirando de los puntos hacia fuera en el borde plegado.
    Las suturas de colchonero continuas se retiran del mismo modo descrito para las suturas totalmente continuas. Si existe un bloque de material de sutura visible a los lados de la incisión, cortar y retirarlo para que este material visible no entre debajo de la piel.