Hablar de Parada Cardiorrespiratoria en Pediatría, es hablar de una temática muy extensa y en ocasiones de mucha controversia que puede llevar a confusiones por parte de los lectores, nosotros intentaremos que este tema sea lo más ameno y útil para todos los lectores de UCIP.NET/ENFERMERIA.

Entorno Extrahospitario

Esquema:

• Concepto de Parada Cardiorrespiratoria (PCR)

• Etiología de la PCR en el niño

• Diagnóstico de la Parada Cardiorrespiratoria

• Características Pediátricas de la PCR

• RCP (Resucitación Cardiopulmonar) Básica:

o Comprobar la Inconsciencia

o Pedir ayuda a las personas situadas en el entorno

o Posición de la víctima

o Abrir la vía aérea:

 Determinar apnea

 Ventilación artificial

o Comprobar pulso

o Activar sistema de emergencia

o Compresiones torácicas:

 Técnica de las compresiones cardíacas

 Sincronización ventilación-masaje

Concepto de Parada Cardiorrespiratoria (PCR): Se define como la brusca interrupción de la capacidad del corazón para mantener una perfusión cerebral adecuada.

Esta situación implica los siguientes hechos:

• Aparición brusca.

• Fallo de bomba.

• Hipoperfusión cerebral.

Etiología de la PCR en el niño: Todo niño con enfermedad grave tiene el riesgo real de sufrir una PCR. Los factores mas importantes en el campo pediátrico son:

• Respiratorios

o Hipoxia

o Acidosis respiratoria

• Hemodinárnicos

o Shock

o Insuficiencia cardiaca

o Síndrome de bajo gasto mantenido

• Metabólicos

o Acidosis severa

o Alteraciones electrolíticas

Accidentes con TCE o trauma torácico, casi-ahogamientos, intoxicaciones.

Es preciso enfatizar, la necesidad urgente en superar lo antes posible las situaciones de riesgo de PCR aquí referidas, lo que, sin duda, constituye la medida mas eficaz para su prevención en el niño.

Diagnóstico de la Parada Cardiorrespiratoria: Es esencialmente clínico y consiste en:

• Pérdida brusca de conciencia.

• Ausencia de pulsos centrales (carótida. braquial. femoral), etc.

• Apnea o respiración agónica.

• Otros signos clínicos como midriasis, cianosis, etc.: pueden ayudar en el diagnóstico clínico, pero no deben tenerse en cuenta de forma aislada.

• Si el paciente está monitorizado en un área especial, en el momento de producirse la parada, como UCI, reanimación, quirófanos, urgencias, etc.; se podrá igualmente objetivar el ritmo ECG existente, aunque también puede persistir ECG normal disociación electromecánica).

En el campo pediátrico podemos destacar la baja incidencia de PCR en relación con la referida en los adultos, principalmente si se tienen en cuenta las medidas de prevención a las que posteriormente aludiremos. Sin embargo, su incidencia sigue siendo relativamente elevada en los períodos perinatal y de recién nacido. Por otra parte, es preciso recordar que las peculiaridades anatomofisiológicas del niño permiten aplicar las técnicas de la reanimación cardiopulmonar (RCP) de forma mas eficaz que en el adulto.

Características Pediátricas de la PCR: Se pueden resumir

Con respecto a la etiología

La mayor incidencia del origen respiratorio (hipoxemia), y metabólico (acidosis, alteraciones electrolíticas).

Con respecto a la vía aérea y a la ventilación

• La tráquea de los lactantes y de los niños pequeños tiene menor consistencia cartilaginosa que la del adolescente o del adulto, por ello para intubar a estos pacientes no se debe hiperextender el cuello. pues ello provoca colapso parcial de la tráquea. Por el contrario, la cabeza se debe levantar ligeramente sobre el plano de la cuna o cama, colocando una toalla doblada debajo del occipucio.

• La ventilación directa se hace mejor, aplicando la boca del resucitador sobre la boca y la nariz del lactante o niño pequeño simultáneamente. Los volúmenes de insuflación deben ser pequeños y se pueden valorar observando los movimientos de la pared torácica del lactante. Se dice, que una buena técnica consiste en soplar el aire espirado, con la boca del reanimador mas que con la fuerza expulsora de su caja torácica. En niños mayores o adolescentes. es posible que durante esta maniobra se produzca suficiente presión positiva como para provocar una distensión gástrica importante, que puede dificultar las maniobras de RCP.

• Peculiaridades anatómicas de la vía aérea del niño pequeño:

o La laringe se localiza en situación más anterior y cefálica en los lactantes y los niños que en los adultos.

o La epiglotis es más corta en los lactantes que en los adultos y tiene forma de U.

o El ángulo. formado por la epiglotis y las cuerdas vocales es más agudo en los lactantes y niños.

o El calibre de la tráquea varía con la edad y el tamaño del lactante y niño. Por ello, se debe valorar cuidadosamente. en cada caso, el diámetro del tubo endotraqueal.

Todo ello hace que, cuando no exista experiencia en la intubación de niños pequeños, se procure mantener la ventilación mediante boca a boca-nariz, mascarilla o bolsa de ventilación con válvula unidireccional sobre mascarilla, hasta que una persona con entrenamiento adecuado pueda realizarla.

Con respecto a la técnica del masaje cardíaco

Se deberá tener en cuenta que, en función de la edad del niño, va a variar tanto la forma de efectuar el masaje como el lugar anatómico donde se aplica. Solo en el caso del niño mayor de 8 años, la técnica no difiere del adulto.

Frecuencia y sincronización cardiorrespiratorias

Las frecuencias fisiológicas tanto cardíacas como respiratorias son mucho más elevadas en el lactante y el niño que en el adulto y varían con la edad. Ésto debe ser recordado por el reanimador acostumbrado a la técnica en el adulto.

Frecuencia Cardiaca y Respiratoria en la Infancia 

Frecuencia Cardiaca                   Frecuencia Respiratoria

Recién nacido                                             120-140                                    25-30

Lactante (< de 1 año)                             100-120                                     20-25

Primera Infancia (1-3 años)                 90-100                                     18-25

Pre-escolar (4-6 años)                            80-100                                     15-20

Escolar (7-14 años)                                      70-90                                     12-18

Adulto                                                                  60-80                                     10-25

RCP (Resucitación Cardiopulmonar) Básica: Se realiza sin ayuda de ningún tipo de equipo

• Comprobar la Inconsciencia: Deberemos estimularle intensamente en busca de respuesta. En caso de que no exista mirar la hora y continuar inmediatamente con el resto de las medidas de RCP.

Si hay respuesta pero presenta dificultad respiratoria, debemos actuar inmediatamente. Si estamos en un ambiente extrahospitalario debemos iniciar la resucitación básica, y con una reanimación «eficaz», intentar el traslado al centro hospitalario mas próximo.

Cualquier movilización del niño debe efectuarse con el máximo cuidado, manteniendo la alineación cabeza/tronco, especialmente en los casos de trauma craneal o cervical.

• Pedir ayuda a las personas situadas en el entorno: Sin abandonar a la víctima deberemos solicitar la ayuda de otra persona para alertar a los equipos especializados.

• Posición de la víctima: Movilizándolo como una unidad, el niño debe ser colocado sobre un plano duro y recostado sobre su espalda.

• Abrir la vía aérea: Teniendo en cuenta que en lactantes muy pequeños no se debe efectuar extensión de la cabeza, la posición intermedia es la más adecuada. En el niño pequeño se debe efectuar una extensión suave de la cabeza hacia atrás. La hiperextensión de la cabeza se debe evitar ya que, según algunos autores, puede ocasionar el cierre de la vía aérea en niños muy pequeños.

Las secreciones y cuerpos extraños pueden obstruir la pequeña vía aérea del niño, por lo que es importante perder algunos segundos en su extracción manual.

La obstrucción de la vía aérea superior por cuerpos extraños es un accidente muy frecuente en niños menores de 5 años, representando una alta mortalidad en este grupo de edad.

Debe ser sospechada tanto en pacientes inconscientes, en los que las maniobras de apertura de la vía aérea no consiguen su permeabilización, como en los niños que presenten problemas ventilatorios agudos acompañados o no de estridor, disfonía, tos, etc. Algunas infecciones de la vía aérea, como la epiglotitis y el croup, muy frecuentes en niños, pueden ser también la causa de la obstrucción.

Si estos síntomas se presentan en un niño todavía consciente, se le debe trasladar urgentemente al centro especializado más cercano, mientras se le estimula a toser.

Cuando exista pérdida de conciencia se debe iniciar la misma secuencia descrita para el adulto, intentando la maniobra de Heirrilich.

Sólo cuando se trate de un lactante, de menos de un año, se mantiene la antigua recomendación de los golpes interescapulares. Para ello se pone al lactante, en decúbito prono y con la cabeza más declive, sobre el antebrazo y la mano del resucitador formando un solo plano, y se efectúan golpes interescapulares. Se efectúa seguidamente el masaje cardíaco externo, para lo que se mantiene la posición, pero girándole en decúbito supino sobre el otro brazo.

A.- Posición para realizar los golpes en la espalda

B.- Rotación del niño para las compresiones torácicas

C.- Posición para realizar las compresiones torácicas

Determinar apnea: Una vez efectuada la apertura de la vía aérea se debe comprobar si el paciente ventila o no ventila. Para ello se aproxima el oído a la boca del niño para percibir la salida de aire, dirigiendo la mirada en sentido horizontal para comprobar si existen movimientos respiratorios torácicos o abdominales.

Si el paciente no respira se debe iniciar de inmediato la ventilación artificial.

Ventilación artificial: La maniobra recomendada es el boca-boca o boca-nariz con la misma técnica que para el adulto.

Sin embargo en los niños muy pequeños se debe emplear mejor el boca a boca-nariz, englobando con los labios el resucitador, tanto la boca como las fosas nasales del niño. En cualquier caso se puede intercalar una gasa o pañuelo entre los medios (boca)-(boca-nariz).

Se comprueba la eficacia de las ventilaciones, vigilando los movimientos ventilatorios, de la caja torácica. Si no son eficaces se retrocede al paso A de la RCP.

Se comienza con dos ventilaciones lentas de 1-1,5 seg.

En el niño pequeño el volumen corriente de cada ventilación es mucho menor que en el adulto. Si no se respeta esta diferencia, las altas presiones desarrolladas pueden provocar un neumotórax y sobre todo, una distensión gástrica que entorpece las ventilaciones subsiguientes. Es difícil dar una regla concreta, pero será la cantidad de aire espirado suficiente para iniciar el movimiento de la caja torácica del niño.

Comprobar pulso: Se debe palpar la arteria carótida si el niño es mayor de 1 año. Si es mas pequeño, se debe palpar la arteria braquial por su alta fiabilidad y la dificultad de palpar la carótida.

• Activar sistema de emergencia: Se debe alertar al sistema de Urgencias Médicas para que acuda..en nuestra ayuda. El niño pequeño puede ser más fácil de trasladar al Centro mas cercano, sin interrumpir por ello las maniobras de RCP.

• Compresiones torácicas: Continúa siendo un tema controvertido si la eficacia de las compresiones torácicas se debe a mecanismo de bomba Cardíaca, Bomba torácica o mixta, aunque la Compresión Cardíaca directa puede ser el mecanismo más importante en el paciente pediátrico.

Se efectúa sobre un plano duro (tabla, bandeja, estante, etc.) colocado entre el paciente y el colchón con el objeto de permitir una adecuada compresión del tórax. En los pacientes que se encuentran en cuna térmica o en incubadora no es necesario utilizar la tabla, ya que bajo el pequeño colchón se encuentra un soporte rígido. Si el paciente yace sobre el suelo (carretera, piscina, etc.) se efectuará allí mismo.

Por otra parte, si el niño es suficientemente pequeño (recién nacido, lactante, etc.), las palmas de las manos pueden constituir un buen contra-apoyo, mientras los pulgares de ambas manos efectúan el masaje.

Técnica de las compresiones cardíacas:

En el recién nacido se puede realizar con los dedos pulgares situados inmediatamente por debajo de la intersección de la línea intermamilar con el esternón, mientras el resto de los dedos rodean y sujetan el tronco de la víctima.

En el lactante se sitúa el dedo índice de la mano derecha por debajo de la intersección ya citada, localizando el punto de masaje colocando los dedos 3º y 4º a continuación y ejerciendo con ellos el masaje.

En el niño pequeño se localiza, al igual que para el adulto, con los dedos índice y medio situados en el borde esternal inferior y colocando el talón de la mano derecha a continuación. Con esa sola mano se efectúa el masaje.

Finalmente, para el niño mayor de los 8 años. La técnica es similar a la del adulto.

La frecuencia de las compresiones variará con la edad de los niños, siendo en general superior a 100 compresiones por minuto en el niño muy pequeño.

La duración de cada compresión debe ser aproximadamente igual al tiempo de descompresión (el 50% del ciclo).