Toma De Constantes Vitales

A) Medida de la Temperatura

    El control de la temperatura se lleva a cabo en el hipotálamo. Entre los factores que afectan a la temperatura corporal se encuentran la edad, la hora del día, el sexo, las emociones, el ejercicio, el ambiente, los alimentos, los líquidos y el tabaco.

    Delimitaciones de los valores:

Temperatura normal. . . . . . . . . . . entre 36-37° C

Hipotermia. . . . . . . . . . . . . . . . . . cifras inferiores a 36° C

Febrícula o décimas de fiebre. . . . entre 37,1° C y 37,9° C

Hipertermia o pirexia. . . . . . . . . . .cifras superiores a 38° C

    En función de la curva que describa la fiebre podemos distinguir varios tipos, a saber:

Fiebre en agujas o intermitente. En la gráfica se observan bruscos ascensos y descensos de la temperatura. Se caracteriza por presentar elevaciones durante la tarde y por las mañanas puede ser normal.

Fiebre ondulante o remitente. A lo largo del día se producen numerosas variaciones de la temperatura manteniéndose siempre uno o dos grados por encima de la normal.

Fiebre en meseta o continua. La temperatura se mantiene por encima de los valores normales a lo largo del día y sufriendo muy pocas variaciones.

    La fiebre también se puede describir según el tipo de comienzo y el de terminación. Puede empezar gradual o súbitamente y volver a la normalidad rápidamente (crisis) o progresivamente (Iisis).

Valoración de los signos clínicos de la fiebre

    Los signos clínicos de la fiebre varían dependiendo del estadio, es decir, del comienzo, del curso o de la terminación.

Al comienzo de la fiebre

Escalofríos.

Temblores, debidos a contracciones musculoesqueléticas fuertes.

Palidez de la piel por la vasoconstricción periférica.

«Carne de gallina» causada por la contracción de los músculos pilíferos erectores.

Aumento de la frecuencia del pulso por incremento del ritmo cardiaco.

Elevación de la temperatura rectal aunque la cutánea sea fría.

Durante el curso de la fiebre

Los enfermos no manifiestan tener frío o calor.

Se quejan de dolor de cabeza.

Enrojecimiento cutáneo debido a la vasodilatación periférica, que permite eliminar calor.

La piel está caliente al contacto.

Sudoración en algunos casos.

Irritabilidad o inquietud por la irritación del sistema nervioso central.

Desorientación y confusión con temperaturas extremadamente altas; en los niños, convulsiones.

Debilidad generalizada y dolor de los miembros.

Pérdida de peso si la fiebre se prolonga.

Anorexia, náuseas y vómitos.

Normas generales para tomar la temperatura

Un termómetro para cada enfermo.

Después de utilizar lavar y desinfectar y guardarlo en un recipiente desinfectado. No es recomendable guardar los termómetros en un vaso con algodón y alcohol.

El mercurio del termómetro debe de encontrarse por debajo de los 36°C antes de ponérselo al enfermo.

La temperatura debe tomarse al menos dos veces al día. Nunca se tomará después de las comidas.

Una vez tomada se anotará en la gráfica del enfermo, siempre en color rojo.

Técnica para tomar la temperatura

Verificar que la columna de mercurio se encuentra por debajo de los 36° C. En caso contrario, coger el termómetro por la zona opuesta al depósito de mercurio con los dedos índice y pulgar y agitarlo de forma suave hasta que se consiga bajar de los 36°C.

Colocar el termómetro teniendo la precaución de que si lo ponemos en la zona rectal después tendremos que dejar escrito dónde la hemos tomado o, a la temperatura que leamos le tendremos que quitar medio grado.

Pasado el tiempo necesario se retirará el termómetro y se registrará la temperatura en la gráfica. Nunca se dirá la temperatura al enfermo sin la autorización del médico o la enfermera. En caso de detectar cualquier alteración se le debe de comunicar al Diplomado en Enfermería.

Lavar el termómetro con agua y jabón e introducirlo después en un recipiente con desinfectante. El desinfectante debe de llegar a cubrir la mayor parte de la escala del termómetro.

Si la escala del termómetro está graduada en grados Fahrenheit y queremos pasar el resultado a grados centígrados, lo que tenemos que hacer es restarle 32 al resultado y luego se multiplica por 5/9. Si lo que queremos es pasar de grados centígrados a grados Fahrenheit, el procedimiento consiste en multiplicar la temperatura por 9/5 y luego sumarle 32.

¿Dónde se puede tomar la temperatura?

La temperatura se puede tomar en la boca, la axila y el recto.

a) Temperatura bucal

Para tomar la temperatura bucal, el termómetro se coloca bajo la lengua y a un lado de la boca y se le dice al enfermo que lo sujete con los labios.

Hay que esperar de 4 a 6 minutos.

Este procedimiento está contraindicado en enfermos en coma, niños y enfermos con agitación psicomotriz.

b) Temperatura axilar

Para tomar la temperatura en la axila nos tenemos que asegurar de que ésta se encuentra seca.

El termómetro se coloca en el pliegue axilar, debiendo de estar el antebrazo cruzado sobre el tórax. El termómetro ha de estar en contacto directo con la piel.

Esperar 6 ó 7 minutos antes de retirarlo y leerlo.

Cuando dicha zona se encuentre inflamada debemos de escoger otro procedimiento para proceder a la toma de esta constante.

c) Temperatura rectal

Se realiza en pacientes que se encuentren en coma, en niños y en lactantes.

Antes de introducir el termómetro se debe de lubricar.

El termómetro se tiene que introducir unos 3 cm aproximadamente y dejarlo puesto durante 4 ó 5 minutos.

Pasado este tiempo se sacará y leerá la temperatura. A continuación se procederá a su lavado, que se realizará desde el extremo hacia el depósito de mercurio.

    Al ser la temperatura rectal O,5°C más alta que la temperatura axilar, cuando se vaya a anotar en la gráfica se le debe de quitar medio grado o dejar anotado que se trata de una temperatura rectal.

    En aquellas situaciones en la que se observe una inflamación del recto, hemorroides o si el enfermo ha sido intervenido de esa zona recientemente está contraindicado la toma de la temperatura rectal.

B) Medida del Pulso

    El pulso es la onda pulsátil de la sangre producida por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que se aprecia al comprimir con los dedos una arteria.

    La Frecuencia del pulso es el número de pulsaciones por minuto. Así se considera:

Frecuencia normal. . . . . . . . . de 60 a 80 pulsaciones/ minuto

Bradicardia . . . . . . . . . . …. . por debajo de 60 p/m

Pulso acelerado. . . . … . . . . . de 80 a 90 p/m

Taquicardia. . . . . . . …. . . . . por encima de 100 p/m

    El Ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos. Según el ritmo, el pulso puede ser:

Rítmico: Cuando las pulsaciones se producen a intervalos regulares de tiempo.

Arrítmico: Cuando las pulsaciones se producen a intervalos irregulares de tiempo.

    La Amplitud del pulso indica el volumen de sangre expulsado por el corazón en una contracción. Según la amplitud, el pulso puede ser:

Débil o Filiforme: El que es muy fino y escasamente perceptible.

Febril: Pulso característico de la fiebre; suele describirse como pleno y rebotante.

Fuerte: Pulso forzado; pulso de gran amplitud.

Pleno: Pulso que se percibe con facilidad; el que produce gran amplitud en el vaso que se palpa.

Rebotante: Aquel en el que ocurre una expansión mayor de lo normal que luego desaparece rápidamente.

    La Tensión del pulso indica la fuerza con que la sangre sale del corazón. Según la tensión del pulso encontraremos:

Blando. Pulso de tensión baja.

Duro. El que se caracteriza por tensión muy elevada.

Elástico. Pulso completo que produce una sensación elástica en el dedo.

De Tensión baja. Pulso con iniciación súbita, duración breve y declinación rápida; se oblitera fácilmente mediante presión.

¿Dónde se puede tomar el pulso?

    El pulso se toma por palpación en las zonas del cuerpo donde se hallan las arterias del cuello, cabeza y extremidades. Las arterias donde se suele tomar el pulso son las siguientes: radial (cara anterior de la muñeca), braquial (se toma en la cara interna del músculo bíceps), central (se ausculta en la punta del corazón), temporal (se encuentra por encima del hueso temporal, por delante de la oreja y detrás de la ceja), carótida (situada a ambos lados de la laringe, en la cara anterior del cuello), femoral (situada hacia la mitad de la ingle), pedia (situada en el dorso del pie), poplítea (que recorre los músculos del muslo en la región de la rodilla, fémur, rótula y tibia). El pulso más usado es el radial.

    El pulso central o apical es el pulso que se toma directamente sobre el corazón mediante la utilización de un fonendoscopio en el quinto espacio intercostal.

    El pulso apical-radial requiere de dos personas para ser tomado. Mientras que una se encarga de tomar el apical la otra toma el radial. En condiciones normales ambos coinciden. Cuando no ocurre esto tendremos que pensar que está sucediendo algo de tipo patológico. A la diferencia que obtenemos entre el pulso apical y el radial es a lo que se llama déficit de pulso.

Razones para tomar el pulso

    Hay dos razones básicas para tomar el pulso:

La valoración del flujo sanguíneo a una zona determinada, por ejemplo, a un pie a través del pedio.

Valorar la frecuencia, el ritmo, el volumen y la tensión del pulso, que pueden reflejar un problema general, como una bradicardia.

Factores que afectan a la frecuencia del pulso

    La frecuencia cardiaca se expresa en latidos por minuto. Ésta puede verse afectada por los siguientes factores: la edad, el sexo, la digestión, el ejercicio, las emociones, la temperatura y la posición del cuerpo.

Técnica para tomar el pulso radial

    El enfermo ha de estar en posesión de Fowler o sentado, en reposo y con el brazo extendido y relajado.

Se coge la muñeca del paciente con los dedos índice, medio y anular, y se comprime la arteria radial mediante una ligera presión contra el hueso. La palpitación que se siente es el pulso. Nunca se tomará el pulso con el dedo pulgar, ya que éste tiene pulso propio.

El tiempo que se ha de permanecer tomando el pulso es de 30 segundos siempre y cuando observemos que éste es rítmico. Si la toma se ha realizado durante 30 segundos el resultado lo tenemos que multiplicar por dos.

En caso de que el pulso sea arrítmico se debe de tomar durante un minuto y realizar también una toma del pulso central o apical.

C) Medida de la Respiración

    Durante la inspiración se produce la expansión del tórax y esta expansión es la que nos va a facilitar la toma de esta constante. Según la frecuencia respiratoria, distinguimos:

Eupnea. . . . . . . 12 a 18 respiraciones por minuto (en el adulto)

Taquipnea . . . .. cifras por encima a 18 resp./min.

Bradipnea. . . . . cifras por debajo a 12 resp./min.

Apnea . . . . . . .. ausencia de respiración

Tipos de respiraciones

Abdominal. Respiración en la cual intervienen el diafragma y los músculos respiratorios.

Artificial. La que se efectúa por medios artificiales.

De Biot. Respiración caracterizada por periodos irregulares de apnea alternados con periodos en los que se efectúan cuatro o cinco respiraciones de profundidad idéntica; se observa en pacientes víctimas de hipertensión craneal.

De Bouchut. Respiración en la que la fase inspiratoria es más breve que la fase espiratoria; se observa en niños víctimas de bronconeumonía.

De Cheyne-Stokes. Respiración caracterizada por intensificación y disminución de la profundidad respiratoria, con periodos de apnea que recurren conregularidad. Se observa especialmente en caso de coma resultante de afección de los centros nerviosos.

Diafragmática. La efectuada principalmente por el diafragma.

Estertorosa. La que se acompaña de ruidos roncantes anormales.

Fetal. Intercambio de gases a través de la placenta.

Laboriosa. La que se efectúa con dificultad.

Suprimida. Respiración sin ningún ruido apreciable, como puede ocurrir en caso

de consolidación extensa del pulmón o derrame pleural.

Torácica. Respiración efectuada por los músculos intercostales y torácicos de otro tipo.

    Cuando se esté midiendo la respiración no sólo hay que fijarse en la frecuencia respiratoria, sino también en el tipo de respiración que presenta el paciente y anotar todo en la hoja de incidencias de Enfermería.

Factores que afectan a la frecuencia respiratoria

    Entre los factores que modifican la frecuencia respiratoria tenemos: el ejercicio, la presencia de una enfermedad y la edad.

Técnica para tomar la respiración

    Como ya se dijo en la introducción del tema a la hora de medir las respiraciones no se le debe de informar al paciente acerca de lo que se está haciendo ya que entonces respiraría más deprisa y obtendríamos un dato incorrecto.

Se coge la muñeca del paciente como si se le fuera a tomar el pulso, y la situamos sobre su tórax, para poder de esta forma percatarnos de sus expansiones torácicas.

Durante un minuto se cuentan todas las expansiones que realice.

Se anota en la gráfica del enfermo.

D) Tensión Arteria.

Principios fundamentales

    La Tensión Arterial (TA) es el resultado de la presión que la sangre ejerce al circular, en el interior de las arterias, y la resistencia que la pared arterial ejerce sobre la sangre circulante.

    La TA se mide en milímetros de mercurio (mm. de Hg).

    Existen dos valores a registrar de la TA; un valor máximo que corresponde a la Presión Sistólica (conocida como máxima) y un valor mínimo correspondiente a la Presión Diastólica (conocida como mínima).

    La Tensión Sistólica corresponde a la Sístole Cardiaca, que es el momento de contracción ventricular y refleja el bombeo que el corazón realiza en cada contracción muscular.

    En un adulto joven y sano la presión sistólica es de 120 a 140 mm de Hg. aproximadamente.

    La Tensión Diastólica se refiere al momento de diástole (relajación del corazón) y refleja la resistencia que las arterias ejercen sobre la columna de sangre que circula por ellas.

    La Presión Diastólica en condiciones normales para un adulto joven y sano oscila entre 70 y 80 mm. Hg. Se dice que la Presión Diastólica es la 1/2 + 1 de la Presión Sistólica.

    Los valores de la TA van aumentando progresivamente con la edad. Los ancianos tienen cifras de TA en torno a los 160/90 mm. Hg. considerándose esta cifra normal.

Cuando las cifras de TA están entre los valores medios considerados normales para cada grupo de edad se habla de Normotensión. Si las cifras están elevadas se habla de Hipertensión y si son bajas de Hipotensión.

    La TA se registra en la gráfica de constantes vitales con color negro o verde dependiendo del Hospital donde nos encontramos.

    Es aconsejable para tomar la TA que el paciente:

Se halle en reposo, por lo menos unos 20 minutos antes.

Se haga fuera de las comidas.

Siempre con el mismo aparato, vigilando que esté bien calibrado.

A las mismas horas cada día.

La medición debe hacerse estando el paciente sentado o acostado.

Material necesario

Fonendoscopio.

Esfignomanómetro.

Silla.

El Esfignomanómetro o Tensiómetro consta de:

Un manguito para enrollar alrededor del brazo, que se llena de aire ejerciendo una presión sobre el mismo hasta colapsar el paso de la sangre por las arterias.

Un manómetro que mide la Presión que hay dentro del manguito. El manómetro puede ser: columna de mercurio o reloj. El primero es más preciso que el segundo y suele utilizarse a la cabecera de la cama del enfermo.

Una pera de goma para inyectar el aire en el manguito. La pera dispone de una válvula que permite regular la entrada y salida de aire en el manguito.

Técnica para tomar la tensión

El método auscultatorio es más preciso y recomendable que el método palpatorio.

Sentar el paciente en una silla y comprobar que no está fatigado. Debe haber estado en reposo los últimos 20 minutos y no estar nervioso.

Colocar el brazo del paciente en extensión, apoyado sobre una superficie.

Enrollar el manguito en uno de los brazos por encima de la flexura del codo. Hay que cuidar el tamaño del manguito. En los niños debe usarse un manguito pediátrico. Para los adultos obesos debe usarse un manguito más ancho que el estándar.

Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria humeral a la altura del pliegue del codo.

Tomar el pulso radial al paciente de la forma indicada.

Cerrar la válvula de seguridad de la pera del manguito e hinchar el brazalete por encima de 200 mm de Hg. hasta que las pulsaciones que estamos tomando desaparezcan.

Abrir la válvula lentamente para permitir la salida de aire del brazalete y que la compresión ejercida sobre el brazo disminuya progresivamente.

La primera pulsación que se registra en el fonendoscopio y en la arteria radial corresponde a la Presión Sistólica. Llega un momento en que los pulsos desaparecen, es decir, no se auscultan. El valor que marca el tensiómetro en ese momento en que se produce esa ausencia es la Presión Diastólica.

Anotar los valores. Pasarlos a la gráfica de la TA.