TRAUMA OCULAR

15 de October del 2016

El trauma ocular se clasifica en dos categorías: lesiones contundentes y lesiones penetrantes.
Este tipo de trauma es considerado como la tercera causa de hospitalización y la segunda de compromiso visual después de las cataratas. Aproximadamente el 48.2% de las lesiones son contundentes y 48% penetrantes. Afecta en un porcentaje mayor al sexo masculino (87%) y con edad promedio de 30.6 años. Los niños menores de 10 años representan el 4% del total de los pacientes.
En cuanto a la actividad realizada en el momento del trauma, el 50% de las lesiones ocurren durante el trabajo, (25%) los juegos infantiles, (5%) al realizar actividad deportiva. En Colombia la violencia y accidentes automovilísticos tienen un gran porcentaje.
DIAGNOSTICO
Es importante evitar presionar el globo ocular si existe herida penetrante, por el peligro de causar herniación del contenido ocular. Se inspeccionan en forma ordenada las estructuras oculares: la superficie anterior de la cornea para confirmar o descartar la presencia de cuerpos extraños, heridas, irregularidades y alteración del brillo; la superficie de la conjuntiva, tanto bulbar como tarsal, con eversión de los parpados para localizar cuerpos exraños, hemorragias o heridas; se evalúa la profundidad y claridad de la cámara anterior, el tamaño, forma y reacción de la pupila, el tono ocular, la agudeza visual, motilidad, integridad de los medios transparentes, fondo de ojo con o sin pupila dilatada y se examina meticulosamente los tejidos adyacentes al globo ocular.
CLASIFICACION
HERIDAS NO PENETRANTES DEL GLOBO OCULAR
Abrasión o Erosión - Cuerpo extraño en córnea y/o conjuntiva: abarca aproximadamente un 8.4% de la consulta por trauma ocular.
Síntomas: Si la lesión está localizada en la córnea se expresa bajo la siguiente sintomatología: dolor, sensación de cuerpo extraño que aumenta con el parpadeo, lagrimeo, inyección conjuntival, fotofobia, disminución de la agudeza visual en la córnea y blefaroespasmo.
Si no se observa cuerpo extraño en la córnea se busca en los fondos de saco conjuntivales con las maniobras de eversión de los párpados. La instilación de una solución de fluoresceína estéril dibuja las irregularidades por lesión de la superficie corneana o conjuntival. Las maniobras para la remoción de un cuerpo extraño se realizan bajo magnificación y buena iluminación, con instrumentos adecuados para evitar hacer más daño que el ya producido por el cuerpo extraño. La aplicación de un colirio o ungüento antibiótico, vendaje ocular compresivo y analgésicos son mandatorios. Se efectúa un control a las doce o veinticuatro horas para evaluar la infección , residuos o anillo de óxido de algunos cuerpos metálicos. La presencia de dolor es atribuible a retardo en la epitelización de la lesión de la córnea o a infección.
Contusiones: son capaces de producir:
• Hemorragia y tumefacción de los párpados
• Hemorragias subconjuntivales
• Edema o ruptura de la córnea. Este último evento puede producirse cuando el paciente ha sido sometido a incisiones con propósitos refractivos.
• Hifema (sangre en cámara anterior): se manifiesta con disminución de la agudeza visual y dolor variable. Ante este hallazgo debe remitirse al oftalmólogo quien buscará las causas, y estará atento a un posible sangrado, y de la presencia de inflamación (Iridociclitis traumática).
• Iridodiálisis (ruptura de la raiz del iris)
• Parálisis traumática de la pupila: se manifiesta por midriasis lo mismo que la ruptura del esfínter del iris
• Retroinserción de la raiz del iris en el ángulo camerular verificable sólo por el oftalmólogo por medio de la gonioscopia y tonometría ocular
• Catarata traumática
• Subluxación o luxación del cristalino
• Hemorragia vítrea o hemorragia global (hemoftalmos)
• Hemorragia y edema en la retina (conmoción retiniana y edema de Berlín)
• Desprendimiento de retina
• Ruptura coroidea
• Lesión isquémica o conmocional del nervio óptico
• Avulsión del nervio óptico. Los traumas pueden provocar diversos grados de tracción del nervio óptico sobre el anillo escleral posterior
Algunas de estas lesiones se manifiestan días después del trauma como es el caso de la catarata traumática y la atrofia del nervio óptico. Los pacientes con trauma intraocular deben ser puestos en reposo absoluto (vendaje en ambos ojos), se les prescribe analgésicos (sin ácido acetil salicílico) y reciben tratamiento especializado.
Fracturas Orbitarias: Constituye otra de las lesiones secundarias a un trauma contundente. Clínicamente pueden manifestarse por:
• Asimetría facial
• Equimosis
• Dolor
• Limitación de los movimientos oculares (por atrapamiento muscular)
• Areas de hiper o hipoanestesia infraorbitaria o de la porción dental superior
• Palpación de la fractura en el reborde orbitario
• Diplopia en la mirada hacia abajo
Su valoración y manejo debe ser multidisciplinario por el probable compromiso de estructuras vecinas (neurocirugía, cirugía maxilofacial, otorrinolaringología).
Rupturas o estallido del globo ocular: Puede ser consecuencia de un gran trauma contundente que produce aumento de la presión ocular en forma súbita con ruptura de los sitios de menor resistencia: A lo largo del limbo, alrededor del nervio óptico, a nivel de la inserción de los músculos rectos y en la cornea cuando hay antecedente de queratotomía con fines refractivos. Los riesgos y síntomas que orientan este diagnóstico son:
• Dolor agudo
• Visión borrosa aguda
• Evidencia del sitio de la ruptura
• Disminución de la agudeza visual
• Hipotonía ocular
• Cámara anterior panda o excesivamente profunda en perforaciones posteriores
• Hifema
• Evidencia de protrusión o herniación del contenido ocular: cristalino, iris, cuerpo ciliar, vítreo
• Alteraciones pupilares
Manejo: Oclusión no compresiva con apósito y cascarilla, indicación de no aplicar anestesia tópica ni analgésicos con ASA. Prescripción de antibióticos parenterales, suspender la vía oral, antieméticos y laxantes para disminuir las consecuencias de la maniobra de Valsalva y remitir rápidamente al especialista.
QUEMADURAS
Térmicas: por vapor de agua, líquidos o contacto con objetos calientes
Químicas. Alcalis: produce destrucciones extensas con cicatrización no deseada, reacción inflamatoria excesiva por necrosis de licuefacción.
Acido: necrosis por coagulación o por desnaturalización de las proteínas de los tejidos.
Tratamiento: irrigación profusa con solución neutra, previa instilación de anestesia tópica, uso de midriáticos y limpieza de los residuos de la sustancia y de tejido superficial, para evitar que continúe el proceso de la necrosis, principalmente en quemaduras por álcalis, en cuyo caso deben limpiarse los fondos de saco conjuntivales con isopos de algodón. Se administran analgésicos, se prescriben y se remite al oftalmólogo. Es aconsejable la oclusión del ojo con cambio frecuente del apósito, corticoides tópicos y remisión al oftalmólogo.
HERIDAS PERFORANTES
Se manejan como las erosiones superficiales pero pueden tener las siguientes manifestaciones:
a. Laceración sin herniación
b. Laceración con herniación
c. Cuerpo extraño intraocular
Para toda herida perforante están indicados la oclusión no compresiva, los antibióticos topico-sistémicos y el reparo quirúrgico si las heridas son mayores de dos y tres milímetros. En la inducción anestésica no debe usarse succinilcolina porque causa contracción de los músculos extraoculares ocasionando un prolapso del contenido ocular a través de la herida. Tampoco se usa anestesia retrobulbar por peligro de un aumento de la presión orbitaria por hemorragia retrobulbar y la consecuente expulsión del contenido ocular a través de la herida. Se deben utilizar materiales adecuados en la sutura para evitar futuras complicaciones. Estas son las razones por las cuales las conductas posteriores al diagnóstico deben ser hechas por el oftalmólogo.
Cuando se sospecha la presencia de cuerpos extraños intraoculares debe complementarse el estudio con ayuda de Rayos X, TAC, tomografía computadorizada y/o ecografía, tanto para localización del cuerpo extraño, como por razones médico-legales. Todo cuerpo extraño intraocular debe manejarse bajo la sospecha de endoftalmitis exógena por la elevada frecuencia de contaminación de los cuerpos extraños.
Lesiones de los párpados: Las heridas palpebrales que no involucran las márgenes se pueden suturar de la misma manera que otras heridas de la piel, con la diferencia que por ser un área vascularizada, no debe ser sometida a resecciones. Deben remitirse al oftalmólogo los pacientes con las siguientes heridas:
• Aquellas que incluyan el canto interno por la posible sección de canalículos lagrimales
• Laceraciones profundas con compromiso del elevador de párpado superior
• Compromiso del borde libre de los párpados
Las complicaciones por reparos inadecuados incluyen: escotaduras marginales, pérdida en la continuidad del drenaje lagrimal, ptosis palpebral, ectropión, entropión y lagoltalmos. Complicaciones tales como la oftalmía simpática (reacción autoinmune sobre el ojo contraleteral por los posibles pigmentos liberados en heridas perforantes) es muy rara en la actualidad, gracias a un mejor manejo quirúrgico, al uso de antibióticos y corticoides.
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Arenas E. El ojo rojo en los niños. Actualizaciones Pediátricas. Fundación Santafé de Bogotá
2. Díaz LA, Galvis V. Guía de examen ocular para médicos generales. Medicas UIS 4:124, 1990
3. Ochoa MC. Características demográficas, socioeconómicas y médicas de los niños con trauma ocular y sus anexos. 150 ilus, 1989
4. Tribin A. Ojo rojo. En: Medicina Interna. F Chalem, J Escandón, J Campos, R Esguerra, editores. Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología. Editorial Presencia. Bogotá, 1992