GENERALIDADES

El trauma vascular torácico se refiere a las lesiones de los grandes vasos del tórax, los cuales son la aorta torácica ascendente y descendente, los troncos innominados arterial (braquiocefálico) y venoso, la arteria pulmonar y sus ramas derecha e izquierda, la vena cava superior, la vena azigos, el segmento intratorácico de la vena cava inferior, la arteria subclavia izquierda y la arteria carótida primitiva izquierda.

El trauma vascular del tórax es frecuentemente fatal. De los pacientes que llegan al hospital, un 15% requiere toracotomía y de éstos, 25% sufren una lesión vascular importante.

Las heridas de grandes vasos en el tórax pueden tener manifestaciones agudas catastróficas o presentarse como hematomas mediastinales contenidos y con muy pocas manifestaciones clínicas.

En el primer caso habrá que proceder de inmediato a operar para resolver una hemorragia aguda, y en el segundo es posible estudiar bien los pacientes y seleccionar quienes deben ser intervenidos. Cuando las heridas son intrapericárdicas hay una mejor sobrevida (70%) que cuando comprometen el resto de la aorta.

En nuestro medio las heridas más comunes son por arma blanco y por arma de fuego, pero las lesiones vasculares también pueden presentarse en casos de trauma cerrado. Las producidas por bala revisten extrema gravedad, dependiendo del tipo de arma, del calibre de los proyectiles y de la multiplicidad de las lesiones. Casi todos los pacientes mueren antes de ingresar a un centro de atención médica. Los que sobreviven, deberán su fortuna a la existencia de personal capacitado y a condiciones técnicas que permitan la reanimación y la ejecución de los procedimientos quirúrgicos necesarios en tan crítica situación.

EXAMEN FISICO

Los pacientes con trauma penetrante del tórax pueden presentar hemotórax que requiera toracostomía cerrada. La colocación del tubo puede resultar en la aparición de sangre a presión por el tubo, fenómeno que debe hacer pensar en la existencia de la lesión de los grandes vasos del tórax. Mattox (1991) enumera así los signos de lesión vascular torácica:

• Evidencia externa de trauma torácico mayor (por ejemplo la impronta del timón del automotor sobre el tórax)

• Fractura palpable del esternón

• Hematoma expansivo en la parte superior del tórax

• Soplo interescapular

• Hipertensión en la extremidad superior.

• Pulsos disminuidos o ausentes (en la extremidad superior por lesión del tronco innominado o de la subclavia, o en la extremidad inferior por síndrome de pseudocoartación).

• Fractura palpable de la columna torácica.

• Toráx inestable izquierdo

• Presión venosa central elevada

• Hipotensión

METODOS DIAGNOSTICOS

EXAMENES DE LABORATORIO

Son de muy poca utilidad en la evaluación del paciente con lesión vascular torácica. En general sólo están indicados como indispensables, un hematocrito, una creatina sérica y la determinación de gases arteriales. Naturalmente, al tomar la muestra de sangre se podrán hacer otras mediciones, según la edad del paciente, la existencia de enfermedades asociadas y su estado general.

ELECTROCARDIOGRAMA

Siempre está indicado en los pacientes con trauma torácico severo; por lo demás, tales pacientes generalmente son monitorizados en forma continua.

RADIOGRAFIAS

De tórax ( AP Y lateral). Usualmente muestran un ensanchamiento mediastinal, el cual puede estar acompañado por hemo-neumotórax causado por heridas asociadas del pulmón, neumomediastino si la tráquea o el esófago están comprometidos, neumopericardio si existe herida del corazón. También permiten localizar proyectiles y deducir las trayectorias.

Aortografía. El ensanchamiento mediastinal justifica siempre la aortografía para definir si existen lesiones de la aorta y sus ramas o, en ocasiones, la presencia de fístulas aortopulmonares.

Las lesiones de la arteria pulmonar requieren cateterismo venoso derecho para proceder a la arteriografía.

Venografía. Se emplea poco porque cuando la herida es grave los pacientes se deben operar de inmediato y cuando no sangra no requieren toracotomía.

Tomografia axial computadorizada. Sin el grado de invasión de la angiografía, es una buena alternativa en pacientes estables para identificar heridas de la aorta, de la arteria pulmonar o de los vasos arteriales en la base del cuello. Se emplea con medio de contraste; sin embargo, no siempre establece con claridad el diagnóstico.

Ecografía dúplex. Es un método que se refina cada vez más en el diagnóstico de las heridas vasculares mediastinales y que en manos expertas ofrece altos índices de sensibilidad y especificidad.

Otros estudios como las radiografías digestivas con contraste, la esófagoscopia y la ecocardiografía o la ventana pericárdica, se emprenden según sea necesaria la búsqueda de lesiones asociadas. Para ello deben consultarse los protocolos correspondientes.

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

PACIENTE INESTABLE

La gravedad de las lesiones obliga a la reanimación e intervención quirúrgica inmediata; hasta un 40% de los casos requiere masaje cardíaco interno durante la resucitación. Si el hematoma mediastinal comprime la vía aérea, se procede con intubación rápida, evitando la traqueostomía, procedimiento que puede facilitar la hemorragia que ha estado contenida. Las incisiones de abordaje pueden ser la toracotomía postero-lateral, la toracotomía antero-lateral, la esternotomía, la incisión anterior bilateral o la incisión denominada en «libro abierto». Una esternotomía media es fácil, segura y brinda adecuada exposición del corazón y de los grandes vasos mediastinales y si existen lesiones asociadas, difíciles de abordar por este sitio, se puede continuar por toracotomía a través del segundo y sexto espacios, en «libro abierto», bien sea por el lado derecho o el izquierdo, dependiendo de otros compromisos. Como en estos pacientes las heridas suelen ser muy graves, la autotransfusión y el control de la hemorragia son mandatorios.

En ocasiones la simple compresión digital o la colocación de pinzas laterales tipo Zatinsky, permiten la reparación de heridas anteriores y laterales de la aorta. Si las lesiones son dobles o con graves destrozos puede requerirse la oclusión aórtica total, en cuyo caso serviría una derivación transitoria, no siempre fácil de lograr. La mortalidad y los índices de complicaciones graves por el shock hemorrágico y la oclusión vascular, como la anoxia cerebral, la falla de la bomba cardíaca, la insuficiencia renal y la disfunción respiratoria, hacen que la mortalidad supere del 80%.

PACIENTE ESTABLE

El estado del paciente permite confirmar el diagnóstico y prepararlo adecuadamente antes de ser llevado a cirugía. Si en la radiografía del tórax se encuentra lesión del esternón, ensanchamiento mediastinal, fracturas del primero y segundo arcos costales o síndrome de vena cava superior, debe sospecharse lesión de grandes vasos. Con tal sospecha se debe proceder con una arteriografía para visualizar el arco aórtico y sus ramas. Las técnicas de sustracción digital, permiten diagnósticos más rápidos, pero no están disponibles sino en los centros más avanzados. Otros procedimientos como la ecografía dúplex, y la TAC tienen también utilidad.

Comprobado el diagnóstico el paciente es llevado a cirugía. De ser posible, y si la lesión lo requiere, el procedimiento debe hacerse bajo circulación extracorpórea. Cuando se encuentran lesiones de la vena cava superior debe evitarse el «champeo» circular, pues puede sobrevenir paro cardíaco por hipovolemia aguda.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Crawford ES, Palamara AE, Salem SA, et al. Aortic aneurysm: Current status of surgical treatment. Surg Clin North Am 59:597, 1979

2. Graham JM, Feliciano DV, Mattox KL, et al. Management of subclavian vascular injuries. J Trauma 20:537, 1980

3. Graham JM, Feliciano DV, Mattox KL.Innominate vascular. J Trauma 22:647, 1982

4. Mattox KL. Aproaches to trauma involving the major vessels of the thorax. Surg Clin North Am 69:77, 1989

5. Mattox KL, Feliciano DV, Beall AC, et al. Five thousand seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4459 patients; epidemiologic evolution 1958-1988. Ann Surg 209:698, 1989

6. Mattox KL. Injury to the thoracic great vessels. En: Trauma. Second edition, Edited by EE Moore, KL Mattox, DV Feliciano Appleton & Lange, Norwalk, 1991

7. Mattox KL. Prehospital management of thoracic injury. Surg Clin North Am 69:21, 1989

8. Mirvis S.Thoracic aortic rupture. Advantages of intra-arterial digital substraction angiography. Am J Radiol 146:987, 1986

9. Miller FB, Richardson JD, Thomas HA. Role of CT in the diagnosis of major arterial injury after blunt thoracic truma. Surgery 106:596, 1989.

10. O´Gorman RB, Feliciano DV, bitondo DG, et al. Emergency center arteriography in the evaluation os suspected peripheral vascular injury. Arch Surg 119:568, 1984

11. Richardson J, et al. Management of subclavian and innominate artery injuries. Am J Surg 134:780, 1977

12. Verdant A. Traumatic rupture of the thoracic aorta. Thorac Surg 49:686, 1990