EPIDEMIOLOGIA

El trauma raquimedular, como todos los tipos de trauma, es una enfermedad de la gente joven. Etiológicamente, 40% de las injurias son secundarias a accidentes de tránsito, 20% secundarias a caídas y 40% a heridas de bala, deportes, accidentes industriales y de agricultura. Aproximadamente 85% de los casos son hombres y el pico de incidencias está entre los 15 y los 28 años. La mayoría ocurre entre las 12 de la noche y las 5 de la mañana, con un segundo pico en la mitad tarde.

El nivel más frecuente de trauma es la región cervical media baja (C5-C6). El siguiente lugar es la unión toracolumbar. Estos dos niveles coinciden con las áreas de mayor movilidad de la columna espinal.

Aproximadamente 43% de las lesiones exiben déficit neurológico completo, 18% déficit parcial, 3% franco síndrome de Brown-Sequard; 3% presentan un síndrome de canal central cervical, 12% lesión radicular únicamente y 23% no tienen déficit neurológico.

En Estados Unidos ocurren cada año aproximadamente diez mil traumatismos raquimedulares; 20% de todas las muertes por accidente de tránsito incluyen traumatismos espinales cervicales severos y cerca de 500 casos de cuadriplejia por año, son secundarios a accidentes automovilísticos.

FISIOPATOLOGIA

El trauma raquimedular abarca simultáneamente las meninges, los vasos sanguíneos y el tejido nervioso.

Las características del trauma son multifacéticas y se pueden relacionar con los siguientes cuatro aspectos:

cambios morfológicos de la médula

hemorragia y daño vascular

cambios estructurales en la sustancia gris y blanca

respuesta bioquímica secundaria al trauma.

En la mayoría de las lesiones medulares, la dura y la aracnoides permanecen intactas. Las arterias espinales anterior y posterior usualmente son respetadas. Sin embargo, aun con grados moderados de trauma, pequeños vasos intramedulares pueden ser lesionados, lo cual produce hemorragia y lesión tisular; la disrupción traumática de estos vasos produce disminusión del flujo tisular, lo cual conduce a necrosis hemorrágica de la sustancia gris central y a cambios vasculares y quisticos que se extienden a la sustancia blanca. Las alteraciones ultraestructurales consisten en la apertura de las pequeñas uniones del endotelio vascular, separación del endotelio de su membrana basal y acumulación de numerosos trombos de plaquetas. Estas alteraciones llevan a extravasación de proteínas y edema. Cambios similares no se han encontrado en la sustancia blanca. Dos aspectos deben tenerse siempre presentes:

los cambios patológicos primarios son secundarios a una alteración de la microcirculación

puede ocurrir alguna reacción metabólica lesiva después del trauma.

DIAGNOSTICO

El objetivo del enfoque neuroradiológico es determinar:

estado de la columna vertebral

estabilidad de la misma.

Los exámenes iniciales básicos en todo trauma vertebral son las radiografías AP y laterales de toda la columna.

Aproximadamente el 20% de los traumas vertebro-medulares son multiples. La mayor atención debe ser dirigida a los sitios más comunes de trauma: área cervical baja y unión toracolumbar. El estado neurológico del paciente debe ser monitorizado cuidadosamente, deben evitarse manipulaciones innecesarias; es por ello que se prefieren inicialmente placas translaterales, para cuya toma el paciente permanece inmóvil mientras el tubo de rayos X se coloca lateral a él; en caso de cualquier cambio en el estado neurológico, el paciente debe colocarse de inmediato en posición neutra.

Se define clínicamente la inestabilidad como la pérdida de la capacidad de la columna de mantener las relaciones entre las vértebras de manera que no se produzca daño o irritación de la médula o a las raíces y, además, que no se produzca deformidad. Se ha visto que de un 10% a un 20% de todas las luxaciones y fracturas no fusionadas de la columna cervical son inestables.

Son criterios de inestabilidad:

Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, mayor de 3.5 mm. visto en una placa lateral cervical

Angulación de un cuerpo vertebral sobre otro, mayor de 11 grados en relación a la angulación de la vértebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervical

Diastasis de pedículos

Desplazamiento lateral de la apófisis espinosa

Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna toraco-lumbar visto en una placa lateral

Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral

Todo estudio de columna cervical debe incluir una placa AP con boca abierta para ver áreas C1 y C2 . Estas permiten ver las relaciones del atlas sobre el axis y evaluar los odontoides. La placa lateral debe siempre incluir la primera vértebra torácica. Tradicionalmente una de las regiones más difíciles de evaluar es la unión cervico-torácica. Placas especiales, como la proyección en nadador y, ocasionalmente, tomografías, son necesarias en algunos pacientes para evaluar detalladamente esta área.

Una vez establecido el diagnóstico, debe procederse al realineamiento de la columna vertebral. Es importante que este procedimiento se realice lo más rápido que sea posible, puesto que hay datos que sugieren que los primeros minutos y horas después de un trauma son los más críticos en cuanto a la posibilidad de recuperar la función neurológica. No se ha demostrado sin embargo, que la eliminación de la compresión neural persistente mejore la recuperación neurológica después de un trauma raquimedular.

Simultáneo con la liberación mecánica de la compresión medular, la cual debe practicarse en el servicio de rayos X, debe iniciarse tratamiento médico. En nuestro medio el método más utilizado para la reducción de luxaciones cervicales es la tracción con ganchos de Aristizábal.

Una regla sencilla para iniciar la tracción es colocar cinco libras de peso por cada espacio invertebral a reducir; si se pretende reducir, por ejemplo, una luxación C4-C5, se comienza con 15-20 libras de tracción. Estos pesos pueden ser aumentados hasta el doble de la cantidad mencionada. En ese momento está indicado el uso de relajantes musculares más que aumentar las libras de tracción, ya que la excesiva tracción de una luxo-fractura puede producir una catástrofe neurológica.

Las luxo-fracturas tóraco-lumbares cuando no son llevadas en forma inmediata a cirugía, deben ser reducidas mediante tracción bipolar, es decir, tracción cervical con jáquima o gancho de Aristizábal y tracción lumbar con faja pélvica.

Todos aquellos pacientes con déficit neurológico deben, bajo condiciones ideales, tener una mielografía realizada con metrizanida. El procedimiento se realiza con el paciente en posición supina y el medio se inyecta por una punción lateral a nivel C1-C2.

La solubilidad de la metrizanida permite su difusión a las caras ventral y dorsal del canal espinal, eliminando la necesidad de colocar el paciente en posición prona. Si se encuentra bloqueo del espacio subaracnoideo, debe marcarse el nivel en la piel. En la mayoría de las lesiones, los bloqueos totales del espacio subaracnoideo son debidos a factores extrínsecos. Estos incluyen subluxaciones, fragmentos óseos en el canal y compresión por tejidos blandos. Los hematomas epidurales, subdurales e intramedulares rara vez son causa de obstrucción completa en la fase aguda.

Cuando la mielografía se ha terminado, se debe practicar una escanografía para ver con más detalle el daño de la parte ósea y medular.

En aquellos pacientes con historia de reacción a derivados yodados, el pantopaque es el medio de contraste de elección.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

MANEJO EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE Y EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

La consideración inicial es el reconocimiento del paciente con trauma vertebral o vertebromedular. La siguiente lista incluye los signos más importantes:

Signos motores. Debilidad o parálisis de las extremidades

Signos sensitivos. Ausencia o alteración de la sensibilidad del tronco o extremidades

Incontinencia. Pérdida del control de los esfínteres anal y/o vesical

Signos superficiales. Laceraciones o deformidades de la columna, cuello o cabeza

Dolor. Defensa a la palpación o dolor por el movimiento de la columna o del cuello

Todo paciente inconsciente debe ser manejado como si tuviera un trauma de columna

El trauma de otros sistemas puede enmascarar un trauma de columna y viceversa

Una vez se ha identificado el carácter de la lesión, las siguientes prioridades deben ser tenidas en cuenta:

Función Respiratoria. Todo paciente debe tener una vía aérea apropiada y segura. Si por alguna razón se presenta insuficiencia respiratoria, debe iniciarse inmediatamente respiración asistida con Ambú. Esto ocurre comúnmente por la parálisis de los músculos intercostales y/o diafragma, o por trauma directo del tórax.

Función Cardiovascular. Los sitios de sangrado significativo deben ser tratados con vendajes compresivos. Objetos penetrantes en el cuello y en la columna no deben ser retirados, a menos que el paciente esté en el hospital y se disponga de sangre y sala de operaciones.

Dos tipos de shock son a menudo encontrados: neurogénico e hipovolémico. El shock neurogénico es debido a la pérdida del control simpático del tono vascular periférico de las extremidades, de tal manera que existe un inadecuado retorno venoso al corazón. El más rápido y efectivo tratamiento es elevar las extremidades inferiores del paciente. Si ésto no es suficiente, pueden administrarse, 0.4 mg de atropina intramuscular. El otro tipo de shock es el hipovolémico debido a pérdida de sangre y debe tratarse con reemplazo de fluídos.

Es importante mencionar que las causas más frecuentes de muerte en la fase aguda son: la broncoaspiración y el shock.

Inmovilización. El paciente debe ser colocado en posición supina, con la cabeza y el cuello en posición neutra. Se requiere una inmovilización completa porque las fracturas cervicales pueden asociarse con fracturas a otros niveles. El método más sencillo y efectivo es colocarlo sobre una tabla de madera. Los desplazamientos de la cabeza pueden evitarse con bolsas de arena colocadas a cada lado de la misma. Deben fijarse las manos, tórax, rodillas y tobillos.

Transporte. Todo paciente debe transportarse, después de ser inmovilizado, sobre una superficie firme, con el objeto de disminuir la posibilidad de aspiración o shock; debe transportarse en posición de Trendelenburg con 20 a 30 grados de inclinación.

Un punto importante de discusión es el uso de collares cervicales en la inmovilización de los pacientes. Estos dan al paciente y a quien lo trata, una falsa sensación de seguridad, porque permiten los movimientos del cuello e impiden valorar lesiones como ruptura de tráquea y trauma vascular.

TRATAMIENTO MEDICO

Cuando existe compromiso neurológico, se deben administrar ciertos medicamentos, tan rápido como sea posible. El esquema más comúnmente utilizado incluye la administración de esteroides y de manitol. La razón del uso de los esteroides es que los pacientes que presentan secciones anatómicas o fisiológicas de la médula tienen alteración en el mecanismo de «feedback» del cortisol. Además, los esteroides son estabilizadores de la membrana y reducen la isquemia y el edema, que son elementos componentes de la lesión asociada con trauma medular.

El manitol actúa como un diurético osmótico y disminuye la cantidad de edema medular. Ambos medicamentos se emplean durante cinco a siete días, en las siguientes dosis: 80 a 100 mg/día, de dexametasona (o su equivalente) y 0.25 g/kg de peso en dosis I.V. cada 4 horas de manitol.

Los antibióticos de rutina no son administrados como rutina, a menos que exista indicación clínica o como profilaxis quirúrgica.

Todos los pacientes con problemas de incontinencia deben tempranamente ser colocados en un programa de rehabilitación.

LOCALIZACION DE LA LESION OSEA Y TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

Una vez determinado el nivel de la fractura, el primer objetivo es realinear el canal vertebral. Esto permite aliviar la presión sobre la médula, las raíces y los vasos, evitando el empeoramiento de la lesión medular o radicular existente. Si existe una luxación o luxofractura cervical, la tracción con ganchos de Aristizábal es el método más efectivo para reducir la luxación y mantenerla alineada.

La fórmula básica es empezar con cinco libras de tracción por cada interespacio, aumentando progresivamente hasta alcanzar el doble de peso.

La administración de relajantes musculares reduce el espasmo muscular y permite una más rápida y fácil corrección de la deformidad. Si el alineamiento no se puede conseguir mediante la tracción cutánea (jáquima) o esquelética (ganchos) con el paciente conciente, debe llevarse a tracción bajo anestesia general. Si aún bajo estas circunstancias falla la reducción, se programa cirugía para una reducción abierta.

En condiciones óptimas el siguiente paso en todo paciente con déficit neurológico, es un estudio mielográfico por punción cervical lateral a nivel C1-C2. Si la columna está alineada y no hay bloqueo evidente, el paciente debe continuar su tratamiento médico. Cuando hay compresión medular por fragmentos óseos o de tejidos blandos, la mayoría de los autores está de acuerdo en que si esa compresión externa no es aliviada, las posibilidades de recuperación neurológica disminuyen en forma significativa.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El tratamiento quirúrgico está indicado especialmente a las lesiones de menos de tres semanas. Esto se ha establecido porque los intentos de descompresión y estabilización después de tres semanas, usando las técnicas habituales, pueden fallar como resultado de la fusión espontánea del hueso y los tejidos blandos.

Los procedimientos quirúrgicos siempre deben combinar descompresión de la médula espinal, realineando la columna (y sólo cuando sea necesario retirando huesos, tejidos blandos y cuerpos extraños del canal) con estabilización de la columna mediante el uso de injertos óseos, alambres o barras. La fusión permite mantener alineada la columna y evita dolor y deformidades tardías.

LESIONES ATLANTO-OCCIPITALES

La luxación traumática atlanto-occipital es generalmente considerada incompatible con la vida. Se conocen 15 casos de pacientes reportados con tal tipo de lesión que han sobrevivido a la misma. Debido a su gran inestabilidad, está totalmente contraindicado el uso de tracción, debiéndose realizar en forma inmediata la inmovilización con el halo. Posteriormente se debe proceder con una fusión occípito C2.

La fractura de Jefferson es una lesión por lo general estable, por lo cual su tratamiento básicamente es la inmovilización externa con un halo o una minerva. En pacientes con déficit neurológico severo, se recomienda una fusión occípito C2. Una variante reportada de la fractura de Jefferson consiste en fractura a nivel del atlas con luxación de una masa lateral. El tratamiento es inmovilización externa con halo o minerva.

LESION ATLANTO-AXIALES

Cuando existe luxación C1-C2, el paciente debe ser manejado con tracción y generalmente se realiza fusión posterior C1-C2.

En pacientes jóvenes sin déficit neurológico, o en aquellos con fractura de la base de la odontoides no desplazada, se emplea la fijación externa con halo o minerva durante doce semanas seguidas, durante 12 semanas más, de un collar rígido. Debido al alto porcentaje de no fusión, se prefiere, en pacientes mayores de 45 años con desplazamiento de la odontoides mayor de 4 mm (especialmente si el desplazamiento es posterior) y déficit neurológico, fusión posterior C1-C2 .

La subluxofractura transpedicular con subluxación anterior de C2 sobre C3 (fractura del ahorcado), es usualmente manejada con halo. Si después de 12 semanas no hay una buena fusión o existe inestabilidad, se procede a realizar una fusión posterior C1-C3. Algunos autores han utilizado también fusiones intervertebrales por vía anterior de C2- C3, con lo cual se limitan menos los movimientos de rotación.

LESIONES C3-T1

VIA ANTERIOR

En pacientes con lesiones severas o conminutas del cuerpo vertebral y/o protrusión discal que comprima la médula se debe efectuar una corpectomía y/o resección discal, acompañada de fusión con injerto de cresta ilíaca según las técnicas de Robinson-Smith.

Como estas técnicas no proporcionan estabilidad inmediata, el paciente debe ser inmobilizado con halo o un corsé Florida.

VIA POSTERIOR

Para aquellos casos en que exista luxación, dislocación o inestabilidad debida a lesiones del complejo posterior (pedículos, facetas ligamentos interespinosos, etc.) debe efectuarse una fusión posterior, utilizando la técnica de Rogers. Se colocan alambres entre la base de las apófisis espinosas y fragmentos de cresta ilíaca, fijados también con alambre, sobre las láminas. En estos casos generalmente no se requiere el halo, el cual puede ser reemplazado por un collar de Filadelfia.

En caso de lesiones del arco dorsal o cuando se ha efectuado laminectomía, puede realizarse una fusión facetaria, colocando alambres a través de cada faceta e injertos de cresta ilíaca entre las mismas. En este caso se recomienda la inmovilización posterior con halo.

La laminectomía cervical se utiliza en casos muy excepcionales de trauma, por cuanto falla en decomprimir adecuadamente la médula espinal, e invariablemente produce mayor inestabilidad.

VIA ANTERIOR Y POSTERIOR

En los casos de lesiones severas de los elementos anteriores y posteriores, está indicada una cirugía combinada. Siempre debe realizarse primero la fusión anterior con el paciente en tracción esquelética o en un halo. Después se efectuará la fusión posterior teniendo presente la gran inestabilidad de estas fracturas.

LESIONES T2-L3

Vía anterior (transtorácica o transabdominal)

Se utiliza solamente cuando hay severa fusión de fragmentos óseos del cuerpo vertebral dentro del canal, requiriéndose una decompresión medular por esta vía.

Las corpectomías completas o parciales deben seguirse con la colocación de un injerto de cresta ilíaca; frecuentemente este procedimiento se acompaña de una fusión posterior con barras de Harrington, para dar mayor estabilidad a la columna.

VIA POSTERIOR

La manera más efectiva para decomprimir, alinear e inmovilizar la columna a este nivel, es utilizar la fusión con barras de Harrington. Generalmente se utilizan las barras de distracción.

Aunque las barras producen una estabilidad inmediata son complementadas con la colocación de injertos de cresta ilíaca sobre las decorticadas y las facetas. La laminectomía raramente está indicada y generalmente resulta en mayor inestabilidad. Cuando los elementos posteriores se encuentran impactados en el canal o cuando hay fístula de líquido cefalorraquídeo, puede efectuarse una minilaminectomía.

La fusión comprende tres cuerpos vertebrales por encima y dos por debajo de la vertebra lesionada.

VIA LATERAL

La costotransversectomía de buen acceso al canal vertebral cuando se necesita decomprimir la médula y puede ser combinada con fusión posterior utilizando barras de Harrington.

LESIONES DE L4-S1

VIA ANTERIOR

Especialmente en algunos casos tardíos, se efectúa la decompresión anterior por vía transabdominal o retroperitoneal seguida de la colocación de un injerto de cresta ilíaca. Las indicaciones quirúrgicas son en general las mismas que para columna dorsal.

VIA POSTERIOR

Cuando hay compresión de la cola de caballo, generalmente se efectúa resección del arco dorsal seguido de fusión espinal por la técnica de Cloward o fusionando los procesos transversos.

En aquellos pacientes con inestabilidad a este nivel sin compresión radicular, cualquiera de éstos dos tipos de fusión puede efectuarse sin laminectomía.

LECTURAS RECOMENDADAS

Maiman DJ, Barolat G. Management of bilateral locked facets of the cervical spine. Neurosurg 18:542, 1986

Ruiz E, Azuero RA. Trauma raquimedular En: Manejo Integral de Urgencias. Malagón Londoño Editor. Editorial Panamericana. Santafé de Bogotá, 1992

Yeshua I. Spinal Injuries. En: First Aid Emergencies. Nancy L Caroline Editor. Longman Singapore Publishers Lda. Singapore, 1991