Los accidentes de transito representan en la actualidad un grave problema de salud pública, producen en el mundo más de trescientas mil muertes por año, la enfermedad, discapacidad y muerte que ocasionan genera una enorme carga económica y social, dado que afectan predominantemente a la población joven; según el reporte del instituto de medicina legal, en 1994 se practicaron 6989 necropsias por esta causa, de las cuales el 43% correspondieron al grupo entre 15 y 34 años, la tasa nacional es de 40 por 100.000 habitantes y el 53% de los casos ocurre en peatones. Aunque la asociación con alcohol no está suficientemente categorizada se calcula que un porcentaje alto de las víctimas presenta alcoholemias elevadas.

En cuanto al impacto se menciona que son responsables del 9% del total de años de vida saludables (AVISA) perdidos en Colombia, sumando 472.502 Avisas por cada año. Son responsables del 50% de la carga de enfermedad en menores de 14 años. (Estudio de carga de la enfermedad Minsalud, 1994).

En este panorama debe resaltarse la necesidad urgente de medidas de prevención, incluyendo mayores sanciones a los infractores, cambios en la concepción social del término «accidente», dado que estos eventos no ocurren al azar y de hecho se pueden caracterizar diferentes grupos de riesgo (Holguín 1994). Por otra parte se requiere establecer guías prácticas para el manejo de los pacientes desde el sitio mismo de ocurrencia del evento dada la alta asociación entre traslado inadecuado y complicaciones mayores inclusive muerte.

Las partes del cuerpo más comúnmente afectadas en los accidentes de tránsito son: cabeza 70%, extremidades inferiores 40%, tórax 38%, extremidades superiores 33%, abdomen, pelvis y vértebras lumbares 16%, región cervical 6% (reporte del hospital San Vicente de Paúl, Medellín).

Algunas investigaciones en diferentes lugares del mundo, han revelado que un porcentaje muy alto (en algunas series hasta el 90%) de los accidentes se debe a fallas humanas, tanto del conductor como de los peatones, las causas más frecuentes incluyen: desobediencia de las señales, vehículos mal estacionados, embriaguez, exceso de velocidad, jugar en la vía, salir por detrás de vehículos, etc.

Desde el punto de vista del tratamiento médico es fundamental incluir los conceptos básicos de reanimación, con base en la intervención temprana (hora dorada). El análisis del tipo de impacto desde el punto de vista de la cinemática del trauma, orienta con frecuencia sobre la localización de la lesión, especialmente en traumas de tórax, abdomen, extremidades, etc.

En el caso de los conductores, los impactos frontales o posteriores deben analizarse en relación con la utilización o no del cinturón de seguridad, en segunda instancia la frecuencia del trauma craneo-encefálico por golpes contra el parabrisas o el marco alrededor de este son suficientemente conocidas, un detalle adicional es el cuidado para retirar cuerpos extraños tipo vidrios frecuentemente incluidos en la piel de la cara, las cavidades o los ojos de las víctimas. La lesión en la columna cervical como consecuencia del efecto de aceleración-desaceleración, sobre todo cuando el respaldo para la parte posterior de la cabeza no se ha usado situación usual en nuestro medio, dada la antigüedad de buena parte del parque automotor y la ignorancia de los conductores- obligan la inmovilización cervical con un collar fijo de manera rutinaria hasta que se verifique que no existen lesiones a ese nivel. Las luxaciones en rodillas y luxación posterior del acetabulo cuando la pelvis impacta la cabeza del fémur, también se presentan con alguna frecuencia en los choques a gran velocidad y deben siempre tenerse en cuenta. No debe olvidarse el efecto de compresión de órganos, frecuentemente asociado con neumotórax y ruptura del diafragma, las lesiones por desaceleración incluyen además el desgarro de pedículos renales, aorta, etc. El uso inadecuado del cinturón de seguridad mala colocación- puede ocasionar lesiones en algunos sitios principalmente la columna lumbar, la región cervical, la clavícula, etc.; de ninguna forma estas lesiones deben provocar inferencias equivocadas sobre la utilidad del uso del cinturón, pues posiblemente en estos casos habrían sido víctimas fatales, de no haber llevado cinturón.

En el caso de los peatones, las lesiones se asocian con los efectos del impacto contra el vehículo y/o con el suelo, incluyendo laceraciones de la piel, desgarros musculares, etc. En cuanto a las motocicletas es usual encontrar graves lesiones en cráneo como consecuencia de la proyección hacia adelante del cuerpo y el choque frontal, lo que es especialmente frecuente y crítico en el caso del acompañante, especialmente si carece del casco protector.

Durante el traslado y en las unidades de urgencias debe iniciarse el proceso de reanimación incluyendo las normas generales de manejo universalmente definidas, de las cuales se menciona: la inmovilización cervical, el control de la vía aérea (retiro de cuerpos extraños en cavidad oral, etc.) y el control del sangrado.

La reanimación básica inicial debe incluir la disposición de líneas endovenosas con catéter grueso (18) y la posibilidad de monitoreo de signos vitales y diuresis hora. Debe procederse al examen físico completo con el paciente desnudo con la finalidad de determinar, mediante examen físico, otras lesiones como las asociadas mencionadas anteriormente, especial atención requiere la cintura pélvica y las articulaciones especialmente rodillas, pues es frecuente omitir serias lesiones a este nivel.

El examen neurológico cuidadoso inicial, basado en la clasificación de Glasgow, es un soporte clínico básico que permite hacer monitoreo, evaluación y seguimiento del caso.

De acuerdo con la seriedad del caso las series radiográficas de columna cervical, tórax y pelvis, deben solicitarse es importante que no se retarde el tratamiento de reanimación esperando el resultado de las placas-; en cuanto a laboratorio debe tomarse hemoclasificación y prueba cruzada, hematocrito, hemoglobina y de acuerdo con la presunción diagnóstica acerca del tipo y gravedad de lesiones en órganos, solicitar los exámenes que se consideren necesarios para comprobar la integridad funcional de los órganos.

Una vez definidos los diagnósticos deben establecerse los tratamientos definitivos, evitando omitir lesiones asociadas graves (uretra, recto, vejiga, etc.), de acuerdo con la severidad se realizaran las interconsultas de rigor, principalmente con los servicios de cirugía, ortopedia, neurocirugía, entre otros. Es prudente dejar constancia en la historia clínica sobre la hora exacta de la solicitud de interconsulta y las razones de la misma.

Desde el punto de vista de la atención general, existen recomendaciones universales que deben tenerse en cuenta tales como la protección de las manos, el uso de ropa apropiada, gafas de protección, etc. El alivio del dolor especialmente en los casos de lesiones de tipo fractura o luxación es muy importante, en las zonas frías cubrir al paciente es una medida de mucha importancia en relación con la prevención de la hipotermia sobre todo si el paciente es un niño.

Explicar al paciente su condición, guardar en bolsas plásticas selladas por el personal de enfermería las ropas, los objetos personales, prótesis dentales y documentos e informar adecuadamente a los familiares y/o acudientes, son medidas sencillas que benefician directamente al paciente y disminuyen los problemas de tipo legal, frecuentemente asociados con la atención de los mismos en ambientes bastante agitados como los servicios de urgencias de alta complejidad. Posiblemente no sobre recordar la necesidad de brindar un trato amable y afectuoso al paciente, con cuidado y respeto de la dignidad personal y de los preceptos éticos, lo cual sin duda contribuye a un resultado final más satisfactorio.

Desde el punto de vista administrativo es importante señalar algunos aspectos en relación con el registro cronológico incluyendo la hora precisa en que ocurren los diferentes eventos, toma de exámenes especialmente aquellos que tienen implicación médico-legal, por ejemplo las pruebas de alcoholemia, etc.

Otro punto del resorte administrativo, pero que incide de manera directa en la presentación del servicio es la solicitud inicial de la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT, en todo caso en que se cite accidente de tránsito como causa de ingreso al servicio de urgencias, el registro inicial del número de la póliza, nombre del beneficiario, etc., permite a las instituciones que prestan los servicios recuperar los costos a tarifas definidas; cuando el caso fue ocasionado por un vehículo que huyó del lugar del accidente, o por vehículos cuya póliza es falsa o se encuentra vencida, se pueden recuperar los costos a través del fondo de solidaridad y garantía, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito. La cobertura de la póliza incluye los gastos médico-quirúrgicos, farmacéuticos, hospitalarios, la rehabilitación (frecuentemente olvidada), así como las indemnizaciones por incapacidad permanente o muerte. Otra recomendación debe hacerse en cuanto a los diagnósticos que se colocan en la historia clínica tratando en lo posible de evitar siglas, anotando si el diagnóstico es una presunción, o es definitivo, etc.

Finalmente, debe recordarse que ninguna norma sobre tratamiento reemplaza un adecuado interrogatorio, un examen físico cuidadoso, un registro adecuado de los hallazgos, una intervención oportuna y una remisión a tiempo cuando las condiciones del caso superan nuestra capacidad de respuesta.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Prevención de accidentes y lesiones, OPS, Serie Paltex.1993

2. La carga de la enfermedad en Colombia, Ministerio de Salud, 1994

3. Ley 100 de 1993 Ministerio de Salud

4. Decretos 1813 y 1896 de 1994

5. Reporte del comportamiento de las lesiones 1994. Centro de referencia nacional sobre violencia, Instituto de Medicina Legal

6. Seminario Taller Latinoamericano de Urgencias, Medellín, 1993