El tratamiento farmacológico eficaz y seguro de los RN, lactantes y niños requiere el conocimiento de los cambios relacionados con la maduración que influyen en la actividad, el metabolismo y la disposición de un fármaco. Prácticamente todos los parámetros farmacocinéticos cambian con la edad. Las pautas pediátricas de dosificación (en mg/kg) deben ajustarse a las características cinéticas de cada fármaco, a la edad (determinante principal), a los estados de enfermedad, al sexo (en los niños pospuberales) y las necesidades individuales. De lo contrario, el tratamiento puede ser ineficaz o incluso tóxico.

Absorción de los fármacos: La absorción GI de los fármacos puede ser más lenta que en los adultos, especialmente en los RN con un tiempo prolongado de vaciamiento gástrico y en los niños con enfermedad celíaca. La absorción de algunos fármacos administrados por vía i.m. (p. ej., digoxina, difenilhidantoína) puede ser errática en los RN. La absorción cutánea y percutánea de los fármacos se halla notablemente incrementada en los RN y en los lactantes pequeños; por ejemplo, la adrenalina administrada tópicamente puede provocar hipertensión sistémica y la absorción cutánea de colorantes y de antibacterianos (p. ej., hexaclorofeno) puede causar una intoxicación. La teofilina administrada por vía subcutánea a los RN prematuros con apnea se absorbe perfectamente y mantiene concentraciones plasmáticas terapéuticas.

Distribución de los fármacos: La distribución cambia con el crecimiento de forma paralela a las modificaciones que se producen en la composición corporal (v. fig. 258-1). El contenido total de agua del organismo es más elevado en los RN (oscilando desde el 80% del peso corporal en los RN prematuros hasta aproximadamente el 70% en los nacidos a término) que en los adultos (55 a 60%). Por tanto, para mantener concentraciones plasmáticas equivalentes de los distintos fármacos, los que son hidrosolubles se administran en dosis decrecientes (por kg de peso corporal) a medida que aumenta la edad posnatal. Es interesante señalar que esta reducción en el agua corporal total continúa hasta la vejez.

Unión a las proteínas del plasma: En los RN, la unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas es menor que en los adultos, pero se aproxima a la de éstos varios meses después del nacimiento. Esta menor unión a las proteínas podría deberse a diferencias cualitativas y cuantitativas en las proteínas plasmáticas neonatales y también a la presencia de sustratos exógenos y endógenos en el plasma. La inferior capacidad de unión a las proteínas puede alterar las respuestas farmacológicas y el aclaramiento de los fármacos, pero raras veces adquiere importancia en los niños de mayor edad. La elevada sensibilidad de los RN a ciertos fármacos, como la teofilina, se ha atribuido en parte a la menor unión a las proteínas, que aumenta la cantidad de fármaco libre disponible en los receptores y que conlleva un efecto farmacológico más intenso. Así pues, pueden observarse reacciones adversas con concentraciones plasmáticas del fármaco mucho más bajas, consideradas seguras en la población adulta.

Metabolismo y eliminación de los fármacos: La dosis de mantenimiento de un fármaco es, en gran medida, una función de su aclaramiento corporal, el cual depende principalmente de las velocidades de metabolismo y de eliminación. Estos procesos tienden a ser muy lentos en el RN, aumentan progresivamente durante los primeros meses de la vida y superan a las tasas de los adultos en los primeros años de la vida. La eliminación de los fármacos se hace de nuevo más lenta durante la adolescencia y probablemente alcanza las tasas del adulto al final de la pubertad.

Los cambios del metabolismo y la disposición de los fármacos en función de la edad son extremadamente variables y también dependen del sustrato o del fármaco. La mayoría de los fármacos, entre ellos la difenilhidantoína, los barbitúricos, los analgésicos y los glucósidos cardíacos, presentan vidas medias plasmáticas 2 o 3 veces más largas en los RN que en los adultos. Otros fármacos tienen una eliminación mucho más lenta en los RN y en los lactantes pequeños; por ejemplo, la vida media plasmática de la teofilina es de 30 h en el RN y de 6 h en el adulto. Aunque pueden alcanzarse tasas adultas de eliminación de algunos fármacos (barbitúricos, difenilhidantoína) entre las 2 y 4 sem después del nacimiento, otros (p. ej., la teofilina) requieren meses.

El metabolismo y la eliminación de los fármacos presentan una variabilidad y una vulnerabilidad notables a los estadios fisiopatológicos de los pacientes. Además, en los RN se produce una activación de las vías de biotransformación alternativas (p. ej., conversión de la teofilina en cafeína). Estas observaciones han llevado a modificar las pautas de dosificación para los lactantes y niños. Sus principios se ilustran en la figura 258-2 para la teofilina, un broncodilatador y estimulante del SNC utilizado a menudo en pediatría. La teofilina tiene una tasa de eliminación muy lenta en el RN; alcanza las tasas del adulto al cabo de unos meses y las supera a la edad de 1-2 años. Así pues, para mantener las concentraciones plasmáticas del fármaco dentro de los límites terapéuticos, la relación entre las dosis y el peso corporal es extremadamente baja durante el período neonatal, pero aumenta y sobrepasa las dosis del adulto entre los 6 meses y los 4 años de edad.

La eliminación renal es la vía principal de eliminación de los antimicrobianos, que son los fármacos utilizados con más frecuencia en los RN y niños pequeños. La eliminación renal depende del IFG y de la secreción tubular, funciones ambas que son deficientes en los RN y que maduran funcionalmente durante los 2 primeros años de la vida. El IFG del RN es alrededor del 30% del de los adultos y depende en gran medida de la edad gestacional en el momento del nacimiento. El flujo sanguíneo renal (FSR) efectivo afecta a la velocidad con que los fármacos son eliminados por los riñones. El FSR efectivo es bajo durante los primeros 2 d de vida (34-99 ml/min/1,73 m2), aumenta a 54-166 ml/min/1,73 m2 alrededor de los 14-21 d y asciende posteriormente hasta alcanzar los valores del adulto, unos 600 ml/min/1,73 m2, a la edad de 1-2 años. Los aclaramientos plasmáticos de los fármacos se hallan significativamente incrementados en la primera infancia, a partir del primer año de vida. Ello se debe en parte al aumento de la eliminación renal y hepática de los fármacos en los niños pequeños, en comparación con los adultos, especialmente con los ancianos. Las pautas de dosificación de los aminoglucósidos y otros antimicrobianos se ajustan teniendo en cuenta estos cambios madurativos.

Posología:

No existen reglas que garanticen la eficacia y la seguridad de los fármacos en los niños, sobre todo en los RN. Las dosis basadas en los datos farmacocinéticos obtenidos en un grupo de edad determinada, ajustadas según la respuesta deseada y la capacidad individual de manejo del fármaco, constituyen a menudo el enfoque más racional.

Muchos fármacos utilizados habitualmente en la práctica pediátrica no han sido estudiados de forma adecuada o no lo han sido en absoluto en la población pediátrica. Se han sugerido muchas fórmulas para calcular las dosis de los niños a partir de la dosis del adulto (p. ej., las reglas de Clark, de Cowling y de Young), suponiendo, incorrectamente. que la dosis del adulto es siempre la adecuada y que el niño es un adulto en miniatura.

Como muestra la figura 258-2, las necesidades posológicas cambian constantemente en función de la edad. Las recomendaciones actuales suelen hacerse en relación con el peso corporal o con la edad del niño. Sin embargo, incluso en un grupo de población dado como los RN, las dosis de los fármacos difieren debido a la variable inmadurez del aclaramiento de los fármacos. Por ejemplo, las dosis y los intervalos de administración de antibióticos muy utilizados (gentamicina y vancomicina) en el período neonatal suelen ajustarse en función de la edad gestacional y de la edad posnatal (v. tabla 258-1).

Consideraciones farmacocinéticas y control terapéutico: Muchos fármacos presentan una curva de desaparición plasmática biexponencial en los RN y en los pacientes pediátricos de más edad; es decir, el logaritmo de la concentración plasmática del fármaco disminuye de modo lineal como una función del tiempo, con una fase (a) distributiva breve pero rápida y una fase de eliminación (b) más lenta. Esto ejemplifica un modelo de dos compartimientos y de cinética de primer orden, en el que se elimina una fracción (no cantidad) del fármaco que permanece en el cuerpo por unidad de tiempo; después de la fase de distribución, la concentración plasmática es proporcional a la concentración del fármaco en otras partes del cuerpo. Este modelo es aplicable a una amplia variedad de fármacos utilizados en los RN y en los pacientes pediátricos de más edad, aunque algunos (p. ej., gentamicina, diazepam, digoxina) pueden ajustarse a un modelo multicompartimental; otros (p. ej., los salicilatos) presentan una cinética de saturación (es decir, en cada unidad de tiempo se elimina una cantidad de fármaco determinada y no una fracción). En los niños preescolares y prepuberales, la fase a puede ser muy corta en relación con la b y su contribución a la eliminación completa y a los cómputos de las dosis puede no ser importante. De la misma forma, los fármacos administrados a los RN suelen presentar una fase b extraordinariamente prolongada en relación con la fase a. En consecuencia, y a los efectos de calcular las dosis durante el período neonatal, la totalidad del organismo podría considerarse como un único compartimiento.

Para la mayoría de los fármacos que siguen una cinética de primer orden, los ajustes de la dosificación pueden basarse en las concentraciones plasmáticas, que en condiciones estables son proporcionales a las dosis. Por ejemplo, en el caso del fenobarbital, si la concentración plasmática es sólo de 5 mg/l a 10 mg/kg/d, la duplicación de la dosis a 20 mg/kg/d debería aumentar al doble la concentración plasmática del fármaco, hasta 10 mg/l.

La administración de una dosis de carga (mg/kg) puede ser útil para conseguir rápidamente una concentración plasmática determinada cuando se necesita un comienzo precoz de la acción del fármaco. Con muchos fármacos, las dosis de carga (mg/kg) suelen ser mayores en los RN y en los lactantes pequeños que en los niños de más edad o los adultos. No obstante, la prolongada eliminación de los fármacos en las primeras semanas de vida posnatal justifica la administración de dosis de mantenimiento sustancialmente menores y con intervalos más largos para evitar la toxicidad.

El control de las concentraciones de los fármacos en el suero u otros líquidos biológicos (saliva, orina, LCR, etc.) es útil cuando no se consigue el efecto farmacológico deseado o cuando aparecen reacciones adversas. Este control ayuda también a comprobar el cumplimiento de la prescripción.

Vías de administración de los fármacos: Las vías de administración dependen de las necesidades clínicas y de las circunstancias. En el RN prematuro enfermo, casi todos los fármacos se administran por vía i.v., ya que la función GI y, por tanto, la absorción de medicamentos son defectuosas, mientras que la escasez de masa muscular impide el uso de la vía i.m. En los RN prematuros mayores, los nacidos a término y los pacientes pediátricos de mayor edad, la vía predominante es la oral. La absorción de los fármacos a través de la piel es mayor en el RN y es objeto de estudio en la actualidad. En los niños gravemente enfermos o en los que presentan vómitos, diarrea y alteración de la función GI se recomienda la vía parenteral.

Pautas generales

• Obtener una historia de alergia a medicamentos (Valoración al ingreso).

• Comprobar la exactitud de las 5 «C».

o Fármaco correcto.

o Dosificación correcta.

o Hora correcta.

o Vía correcta.

o Paciente correcto.

• Si existen dudas ante fármacos y dosis no usuales efectuar doble control con otro personal del equipo de enfermería.

• Siempre realizar doble control cuando se administren:

o Digoxina.

o Insulina.

o Heparina.

o Sangre.

o Adrenalina.

o Narcóticos.

o Sedantes.

• Conocer las interacciones de los fármacos más utilizados en Pediatría y de los fármacos con los alimentos.

• Anotar en la hoja de registro de medicación todos los fármacos administra dos.

Pautas específicas

• Esperar el éxito.

• Facilitar una explicación adecuada al grado de desarrollo del niño.

• Permitir que el niño escoja siempre que sea posible.

• Ser honesto con el niño.

• Hacer intervenir al niño y a sus padres para conseguir su cooperación.

• Ofrecer distracción al niño asustado o no cooperador.

• Brindar al niño la oportunidad de expresar sus sentimientos.

• Premiar al niño por sus esfuerzos.

• Pasar un tiempo con el niño tras administrarle el medicamento.

• Hacer saber al niño que se le acepta como persona de valor.

Enseñar a la familia a administrar la medicación

• La familia debe conocer:

o El nombre del fármaco.

o El objetivo por el que se administra el fármaco.

o La cantidad de fármaco a administrar.

o La frecuencia con la que se administra.

o La duración de la administración.

o Los efectos previstos del fármaco.

o Los signos que pueden indicar un efecto secundario del fármaco.

• Después de explicarles todo lo anterior, evaluaremos el grado de comprensión de la familia. Si no lo han comprendido, volver a explicarles el procedimiento utilizando otros métodos didácticos, según el nivel intelectual.

• Hacer una demostración y hacer que la familia efectúe una demostración.

• Dar las instrucciones por escrito. Recomendarles la realización de un calendario para la medicación para evitar errores y omisiones.

• Ayudar a la familia a pautar el horario de administración según el ritmo familiar (horas de sueño, horario de colegio, de trabajo, etc.).

• Asegurarse de que la familia sabe qué hacer y a quién acudir si se observa cualquier signo de alarma.

Administración oral

• Seguir las precauciones de seguridad en la administración (5c).

• Seleccionar el medio adecuado, ya sea un vaso, una cuchara medidora, una jeringa, un cuentagotas o una tetina.

• Preparar la medicación. En los niños con dificultades para deglutir aplastaremos los comprimidos y los mezclaremos con agua o zumo.

• Administrar los medicamentos utilizando precauciones de seguridad para su identificación y administración. Plasmaremos el nº de habitación y cama en los envoltorios de jeringas, en las mismas jeringas y en los vasos de medicación además de indicar, opcionalmente, el nombre del fármaco).

Consideraciones especiales según la edad del niño

Lactante pequeño

• Sostener en postura semiinclinada.

• Colocar la jeringa, la cuchara medidora o el cuentagotas con la medicación en la boca, bien atrás en la lengua o al costado de ella.

• Administrar lentamente para reducir la posibilidad de ahogo o aspiración.

• Permitir que el lactante succione la medicación colocada en una tetina.

Lactante mayor

• Ofrecer el medicamento en un vaso o cuchara.

• Administrar con jeringa, cuchara medidora o cuentagotas igual que en los pequeños.

• En los niños mal dispuestos utilizar una sujeción leve o parcial. (Imprescindible la ayuda de los padres).

• No debemos forzar al niño que se resiste activamente por riesgo de aspiración; posponer durante 20-30 min. y ofrecer de nuevo la medicación.

Preescolares

• Utilizar una presentación directa.

• En los niños reacios, utilizar lo siguiente:

o Persuasión simple.

o Envases innovadores.

o Refuerzos (recompensas tangibles para el cumplimiento).

o Nosotros les regalamos a veces un globo o les dejamos jeringas para que hagan colección (esto les gusta mucho a casi todos).

Administración nasogástrica o por gastrostomía

• Primero de todo comprobar el estado de la sonda, si se ha movido, verificar su posición.

• Siempre que sea posible utilizar preparaciones del fármaco en suspensión o solución.

• Si se administran comprimidos, aplastarlos hasta conseguir un polvo muy fino y disolver el fármaco en una pequeña cantidad de agua.

• Los comprimidos con recubrimiento entérico o de liberación controlada no debemos aplastarlos, a no ser que no quede otra alternativa.

• Evitaremos las medicaciones oleosas ya que tienden a depositarse en las paredes de la sonda y se obstruyen. Diluir las medicaciones viscosas–> Zinnat, por ejemplo si contienen mucha sacarosa.

• No mezclar la medicación con la alimentación entérica.

• Administrar la medicación a temperatura ambiente.

• Medir la medicación en un envase calibrado.

• Después de la administración, lavar la sonda con agua (1-2 cc para las sondas pequeñas y 5 cc para las más mayores).

• Si se administra más de una medicación, lavaremos el tubo entre una y otra para evitar que se obstruya.

• Finalmente dejar la sonda pinzada si no lleva en ese momento alimentación.

Administración rectal

Enemas de retención:

• Diluir el fármaco en el menor volumen de solución posible.

• Insertar profundamente en el recto.

• Sostener los glúteos durante 5-10 min. Si el niño es demasiado pequeño para cooperar.

Supositorios:

Si se ha indicado que se administre la mitad, hay que cortarlo en sentido longitudinal.

Administración inhalatoria

Tiene como función la inhalación de una solución en forma de partículas suspendidas en el aire para depositarse después en árbol traqueobronquial.

Los aerosoles son fármacos líquidos (broncodilatadores esteroides, mucolíticos, antibióticos y agentes antivíricos suspendidos en forma de partículas).

Los generadores de aerosol propelidos por aire o mezclas de aire-oxígeno en general se dividen en:

• Nebulizadores de pequeño tamaño (mascarillas).

• Nebulizadores ultrasónicos.

• Inhaladores de dosis medida: (con cámara espaciadora que retrasa el tiempo entre el disparo y el inicio de la inspiración con las consiguientes ventajas como:

o Disminuir el efecto frío del Freón, ya que se suaviza con la cámara.

o Se evapora parte del propelente en la cámara.

o Disminuye el tamaño de las partículas.

o Facilita la realización del tiempo de apnea.

o Hay cámaras adaptables para niños en el mercado (Babyhaler*).

En lactantes utilizaremos campanas de oxígeno.

En preescolares y niños mayores podemos utilizar ya los nebulizadores tipo mascarilla con cazoleta.

Hay que limpiar las cazoletas después de cada aplicación.

La eficacia del tratamiento con aerosol es máxima si instruimos al niño para que respire por la boca con inhalaciones lentas y profundas, seguido de un tiempo de apnea de 5-10 segundos y luego, exhalaciones lentas (también utilizando espirómetro incentivador).

En lactantes y niños pequeños, las maniobras que producen respiración profunda y tos, consisten en: Golpeteo en los pies, estimulaciones táctiles, y llanto mientras se le sostiene erguido.

Administración oftálmica

Los colirios y pomadas oftálmicos se administran de la misma forma que en los adultos, los niños necesitan, sin embargo, una preparación adicional.

Procedimiento:

• Lavado de manos.

• Eliminar cualquier secreción del ojo.

• Colocar al niño boca arriba, sujetarlo si se resiste.

• Instilar el colirio desde el ángulo ocular interno y no tocar con el cuentagotas.

• Pedirle al niño que mire hacia arriba mientras se le administra el colirio, y después de la administración pedirle que cierre el ojo y luego parpadee.

• Si hay que administrar colirios y pomadas, las gotas se administran siempre antes que la pomada.

Administración ótica

Procedimiento:

• Lavado de manos.

• Asegurarse de que las gotas están tibias, ni demasiado frías ni calientes. Calentar entre las manos.

• Acostar al niño sobre el costado opuesto al oído donde vamos a colocar el fármaco.

• Necesitaremos estirar el conducto auditivo del niño.

o < 3 años Tirar hacia abajo y atrás.

o > 3 años Tirar hacia arriba y atrás.

• Mantener al niño de costado con el oído medicado hacia arriba durante un minuto.

Administración nasal

Procedimiento:

• Lavado de manos.

• Retirar la mucosidad de la nariz con un paño limpio.

• Colocar al niño boca arriba.

• Inclinar la cabeza hacia atrás colocando una almohada bajo sus hombros o que la cabeza cuelgue sobre el costado de la cama o del regazo.

• Después de la instilación mantener la cabeza inclinada 1 minuto.

Administración intramuscular

Procedimiento

• Utilizar medidas de seguridad al administrar medicamentos.

• Preparar la medicación:

o Seleccionar la aguja y jeringa adecuada a:

o Cantidad de líquido (tamaño de la jeringa).

o Viscosidad del líquido (calibre de la aguja).

o Cantidad de tejido a penetrar (longitud de la aguja).

o Se recomienda un volumen máximo de 1 ml para administrar en lactantes y niños de corta edad.

• Determinar el punto de inyección. Asegurarse de que el músculo es suficientemente grande para recibir el volumen y el tipo de medicación.

o Niños mayores: Seleccionar el lugar al igual que en el paciente adulto, permitir cierta elección del sitio por el niño.

o Lactantes y niños pequeños o debilitados: Los puntos seleccionados son:

 Músculo VASTO EXTERNO

 Músculo GLÚTEO MEDIO

 NO en músculo GLÚTEO MAYOR

• Administrar el medicamento:

o Disponer de ayuda suficiente para sujetar al niño ya que su conducta es por lo general imprevisible.

o Explicar brevemente qué se va a hacer.

o Exponer el área a inyectar para observar las marcas anatómicas (orientadoras) sin obstáculos.

o Elegir el sitio en que la piel no esté irritada y no haya riesgo de infección (palpar y evitar áreas sensibles o endurecidas).

o En las inyecciones múltiples, rotar los puntos.

o Colocar al niño en posición yacente, ya que así las marcas anatómicas de referencia son más fáciles de evaluar, además la sujeción es más fácil y evitamos el riesgo de caídas o desvanecimientos

o Sujetar firmemente el músculo entre el pulgar y los demás dedos para aislarlo y estabilizarlo a fin de depositar el fármaco en su parte más profunda.

o Si aplicamos antiséptico, esperar a que se seque completamente antes de la inyección.

o Administrar el fármaco a la temperatura ambiental, (sí está en frigorífico, sacar unos minuto antes de la administración).

o Mientras se administra el medicamento distraer al niño con la conversación y darle algo para que se concentre (simplemente apretar una mano).

o Administrar el medicamento lentamente y después retirar la aguja y aplicar presión sobre el punto con una gasa estéril.

o Después coger al niño en brazos y acunarlo, si es pequeño, y alentar a los padres a que le consuelen. Alabar a los niños mayores.

Puntos de inyección intramuscular en los niños:

Vasto externo:

• Localización: Palpar el trocánter mayor y la articulación de la rodilla, dividir verticalmente la distancia entre estos dos puntos en 2 cuadrantes. El punto de inyección es en la mitad del cuadrante superior.

• Ventajas: Músculo grande, bien desarrollado que puede tolerar mayores cantidades de líquido. No hay nervios o vasos sanguíneos importantes en esta área. Fácilmente accesible si el niño está en decúbito supino, de costado o sentado.

• Desventajas: Trombosis de la arteria femoral por inyección en la mitad del muslo o lesión del nervio ciático por una aguja larga inyectada en una extremidad pequeña.

Ventroglúteo:

• Localización: Se palpa para localizar el trocánter mayor, la espina ilíaca anterosuperior y la cresta ilíaca posterior. Se coloca la palma de la mano sobre el trocánter mayor, el dedo índice sobre la espina ilíaca anterior y el dedo medio a lo largo de la cresta ilíaca posterior. Se inyecta en el centro de la «V» formada por los dedos.

• Ventajas: No hay nervios ni estructuras vasculares importantes. Fácilmente identificable por las marcas óseas de referencia, ya que son prominentes. Puede recibir cantidades grandes de líquido. Menos doloroso que en el vasto externo.

• Desventajas: Poca familiaridad de los profesionales en la utilización de este punto.

Dorsoglúteo:

• Localización: Localizar el trocánter mayor y la espina ilíaca posterosuperior, trazar una línea imaginaria entre estos dos puntos e inyectar.

• Ventajas: Masa muscular más voluminosa en niños mayores. Tolera mayores cantidades de líquido. El niño no ve la jeringa ni la aguja.

• Desventajas: Contraindicado en niños que no han caminado durante (por lo menos) un año. Riesgo de lesionar el nervio ciático. Hay una gruesa capa de tejido subcutáneo, lo que predispone a depositar el fármaco en ella y no en el músculo. La exposición del área puede producir vergüenza en niños mayores.

Deltoides:

• Localización: Localizar el acromion, inyectar en el tercio superior del músculo, que comienza unos 2 dedos por debajo del acromion.

• Ventajas: Absorción más rápida que en los puntos glúteos. Fácilmente accesible.

• Desventajas: Masa muscular pequeña. Pequeñas cantidades de fármaco. Dolor tras inyecciones repetidas.

Administración intravenosa

El tratamiento intravenoso en los lactantes y niños se utiliza por las siguientes razones:

• Reemplazamiento de líquido.

• Conservación de líquido.

• Como vía de administración de fármacos y otras sustancias terapéuticas (sangre, productos sanguíneos, inmunoglobulinas).

Características de los equipos de administración pediátrica:

• Cámara de goteo con microgotero.

• Dosificador de flujo (dosi-flow*).

• Aguja de pequeño calibre, catéter de plástico o intránulas (adm. a corto plazo) catéter venoso central o catéter con reservorio  Port- a – cath* (en administración a largo plazo).

Los puntos de inyección son los siguientes:

• Venas del cuero cabelludo.

• Venas superficiales de la mano, pie o brazo.

Mantener la integridad del punto intravenoso.

• Pequeña férula almohadillada.

• Sujeciones para lactantes y niños pequeños si es necesario.

Pueden utilizarse aparatos electrónicos de infusión:

• BOMBAS: Poseen mecanismos para propulsar la solución a la velocidad deseada bajo presión. Las hay de jeringa o volumétricas.

Preparación de la medicación intravenosa.

• Calcular la dosis fraccionada si es necesario y extraer sólo la dosis necesaria del vial.

• Comprobar el correcto funcionamiento de la vía venosa.

• Diluir el fármaco en una cantidad determinada de suero teniendo en cuenta:

o Tamaño del niño.

o Tamaño de la vena.

o Tiempo de infusión.

o Ritmo de perfusión.

o Grado de toxicidad para los tejidos subcutáneos.

• Purgar el equipo de medicación con SF para asegurarnos que se ha administrado todo el medicamento.

Administración subcutánea

Es el mismo procedimiento que en pacientes adultos.

Puntos de inyección son:

• Dorso del brazo.

• Zona abdominal.

• Parte anterior de los muslos.

• Nalga o glúteos.

Según la localización anatómica hay una mayor o menor rapidez de absorción. El orden de mayor a menor es el siguiente:

• ABDOMEN > DELTOIDES > MUSLO > NALGA o GLÚTEO.

Administración intradérmica

• Es el mismo procedimiento que en pacientes adultos.

• Punto de inyección Cara anterior del antebrazo.

• Utilización para Test de tuberculina y prueba de sensibilidad a determinados fármacos (p.ej. L – ASPARAGINASA).

Reacciones adversas y toxicidad de los fármacos:

Además de las vías habituales deseadas, existen otras no intencionadas; por ejemplo, la absorción a través de la placenta o de la leche materna, por inyección fetal directa inadvertida o a través de una puerta de entrada pulmonar, cutánea o conjuntival. La infravaloración de la importancia de estas vías y la falta de conocimiento de las alteraciones del metabolismo y eliminación de los fármacos pueden ocasionar tragedias terapéuticas; por ejemplo, el desconocimiento de la actividad deficiente de la glucuroniltransferasa en el RN puede desembocar en el desarrollo de un síndrome del niño gris en un lactante o en un preescolar, caracterizado por un colapso cardiovascular agudo debido a la toxicidad por el cloranfenicol (v. comentario sobre el cloranfenicol en Otros antimicrobianos, y Tratamiento antibacteriano, en Infecciones neonatales). El desplazamiento de la bilirrubina de sus lugares de unión a la albúmina por las sulfamidas produce ictericia nuclear (kernicterus) o encefalopatía bilirrubínica en los RN. La absorción cutánea del hexaclorofeno provoca lesiones quísticas cerebrales y alteraciones neuropatológicas en los lactantes pequeños. Puede producirse una intoxicación por ácido bórico y colorante de anilina debida a la absorción insospechada de estas sustancias a partir de los pañales.

Los efectos tóxicos de los fármacos (como la sobredosificación) suelen ser exageraciones de los efectos farmacológicos conocidos (p. ej., arritmias cardíacas por sobredosificación de glucósidos cardíacos). No obstante, los factores propios del huésped, como la hipersensibilidad o las anomalías genéticas (p. ej., deficiencia de G6PD), también pueden predisponer al paciente a desarrollar reacciones adversas a los fármacos. La retirada del fármaco responsable suele conducir a la desaparición de la reacción adversa. El tratamiento de las reacciones tóxicas persistentes depende de cada sustancia.

Cumplimiento:

La falta de cumplimiento de las prescripciones en pediatría es preocupantemente elevada (50-75%); por ejemplo, en un grupo de niños tratados con penicilina durante 10 d por infecciones estreptocócicas, se observó que el 56% había dejado de recibir el fármaco al 3.er d, el 71% no lo recibía el 6.º d y sólo el 18% seguía el tratamiento el 9.º d. Los porcentajes de incumplimiento son incluso más elevados en las enfermedades crónicas (p. ej., diabetes juvenil, asma) que requieren pautas complejas de larga duración y que alteran los patrones de conducta existentes. Ante un fracaso terapéutico, siempre debe considerarse la posibilidad de una falta de cumplimiento de la prescripción.

Las medidas generales para mejorar el cumplimiento consisten en llamadas de recuerdo por parte del médico o del personal sanitario o las visitas de seguimiento, la comprobación de los envases de la medicación en cada visita a la consulta comprobando la cantidad que queda, el análisis de orina, sobre todo cuando se prescriben antibióticos, o hacer que los pacientes o sus padres lleven un registro diario del tratamiento (cantidad y frecuencia).

Factores médicos que influyen en la falta de cumplimiento: El cumplimiento disminuye cuando el tratamiento es complejo, incómodo, caro, de larga duración, desagradable de administrar, produce efectos adversos o implica modificaciones del estilo de vida. Los protocolos terapéuticos deben ser lo más sencillos posible (p. ej., sincronizando las medicaciones múltiples) y han de adaptarse a los horarios de los pacientes y de sus padres. Hay que insistir en los aspectos esenciales del plan terapéutico (p. ej., tomar la totalidad de un ciclo de antibióticos). Las visitas de seguimiento iniciales o las llamadas telefónicas (p. ej., a los 3 o 4 d) permiten valorar los progresos y corregir rápidamente los problemas. Si es necesario introducir cambios en el estilo de vida (p. ej., dieta o ejercicio), habrán de programarse poco a poco, a lo largo de varias visitas. Deben establecerse objetivos realistas (p. ej., si el niño debe perder 14 kg, lograr que en la siguiente visita a las 2 sem haya perdido 1 kg). El buen cumplimiento de la prescripción debe reforzarse con elogios y, sólo entonces, añadir un nuevo objetivo. El costo del tratamiento puede reducirse mediante la prescripción de genéricos, evitando la prescripción innecesaria y los productos de venta sin receta.

Factores paternos que influyen en la falta de cumplimiento: Algunos padres no conocen claramente cuál es su cometido en el tratamiento, sobre todo por mala memoria: 15 min después de una conversación se ha olvidado alrededor de la mitad de la información proporcionada. Además, los padres recuerdan mejor lo que se dijo durante el primer tercio de la conversación y lo que se dijo en relación al diagnóstico que al tratamiento. El médico debe describir el tratamiento, escribirlo y repasarlo de nuevo, insistiendo en su importancia y evitando la información técnica compleja sobre la enfermedad y la acción de los medicamentos.

Las creencias y las actitudes pueden entrar en conflicto con el cumplimiento (p. ej., «mi hijo no puede tener gripe porque ya la ha pasado y no se pasa dos veces; es como el sarampión»). Estas creencias tienen múltiples orígenes: patrones culturales, creencias familiares transmitidas, experiencia previa con la enfermedad, mala interpretación o información falsa y aceptación de la información errónea procedente de fuentes no médicas. El médico debe corregir los errores y establecer si los padres están de acuerdo con el diagnóstico, si lo consideran grave y si creen que el tratamiento va a funcionar, que tendrá efectos secundarios o que será difícil de seguir.

Otros factores que influyen en el mal cumplimiento son la falta de satisfacción con la información facilitada y con el apoyo emocional recibido por parte del médico, la incapacidad para expresar las dudas, la dificultad para comprender las respuestas a las preguntas y el hecho de que la visita no haya satisfecho sus expectativas. El médico debe animar a los padres para que comenten sus preocupaciones o ideas sobre el diagnóstico y el tratamiento, sus esperanzas y sus quejas.

Factores del paciente que influyen en la falta de cumplimiento: Consisten en la falta de aceptación de la enfermedad o de las consecuencias negativas que puede tener la no observancia de la prescripción. Los niños y adolescentes necesitan sentir que controlan su enfermedad y el tratamiento, sobre todo cuando padecen enfermedades crónicas. Hay que animarles para que se comuniquen libremente y asuman la responsabilidad (con supervisión familiar) del cumplimiento.

Drogas utilizadas en Urgencias