3) shock

Las tasas de resangrado y de mortalidad son mayores en los pacientes con:

a. shock

b. úlceras >1 cm

c. sangrado visible en la endoscopia

d. enfermedad crónica asociada

e. edad >60 años

En tales circunstancias se recomienda intervención quirúrgica precoz.

El riesgo de resangrado es bajo en pacientes con:

a. edad <60 años

b. ausencia de enfermedad grave asociada

c. no ascitis ni signos de hipertensión portal

d. tiempo de protrombina normal

e. Presión arterial (PA) >100 mm Hg y ausencia de sangre en el aspirado gástrico en la hora siguiente de la admisión

La endoscopia representa un notable avance y su utilización ha hecho posible el diagnóstico precoz, la identificación de las lesiones de alto riesgo de sangrado recurrente y el manejo terapéutico intervencionista no operatorio de muchas de ellas. Los actuales métodos de hemostasia endoscópica han probado su eficacia y en general constituyen hoy la primera escogencia de tratamiento.

La radiología intervencionista como elemento terapéutico es muy efectiva en casos bien seleccionados.

El doble concepto de riesgo, los pacientes de alto riesgo, o sea aquellos que toleran mal la cirugía o un episodio de resangrado, y las lesiones de alto riesgo, o sea las que evidencian sangrado activo, un vaso visible u otros estigmas indicativos de alto riesgo de resangrado, permite la toma de decisiones prontas y racionales en cuanto al manejo médico o quirúrgico.

A nivel de atención primaria, se debe observar un protocolo definido de manejo para establecer diagnóstico y decidir sobre el momento de remisión a un nivel superior de atención. En principio, todo paciente con hemorragia gastrointestinal alta debe ser remitido a un centro especializado una vez que sus condiciones lo permitan.

MANEJO INICIAL

En ausencia de hematemesis, melena o hematoquezia, el sangrado puede detectarse mediante:

a) intubación y aspiración/lavado gástricos, y/o

b) examen rectal (sangre en las heces o en el guante).

El manejo inicial implica una evaluación ágil y sistemática, concomitante con medidas eficaces de resucitación y de estabilización hemodinámica, basadas en la secuencia siguiente:

a) Valoración del estado circulatorio y respiratorio

1) PA y frecuencia cardiaca en decúbito: está el paciente en shock?

Cambios ortostáticos: descenso en la presión arterial de >10 mmHg o incremento en la frecuencia cardiaca de >10/min. En presencia de estos cambios, se puede asumir una pérdida de 1.000-1.500 ml de sangre (20-30% del volumen sanguíneo). Si hay hipotensión o taquicardia en reposo y en decúbito (FC>PA sistólica) NO conviene ejecutar maniobras ortostáticas. En este caso se puede asumir una pérdida de 1.500-2.000 ml de sangre (30%-40% del volumen sanguíneo).

Vasoconstricción periférica, palidez, sudoración?

2) Es adecuado el volumen urinario horario (1 ml/kg/min)?

3) Estado mental: alerta, agitado, obnubilado?

4) Vía respiratoria libre y adecuada? Aspiración?

El shock de por sí constituye un factor principal de pronóstico, indicativo de alto riesgo de resangrado y de mayor mortalidad; en principio, la presencia de shock hipovolémico en un paciente con sangrado gastrointestinal constituye una indicación para cirugía de urgencia.

b) Estabilización hemodinámica y respiratoria.

1. Coloque una o dos vías I.V. periféricas de gran calibre: angiocatéteres en venas periféricas mayores. El angiocatéter debe ser calibre 16 (18 en pacientes estables).

2. Coloque un catéter venoso central para monitoría de la presión venosa central por disección venosa periférica (la punción subclavia no debe ser realizada en pacientes hipovolémicos).

3. En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardíaca, coloque un catéter de Swan-Ganz.

4. Inicie resucitación y reemplazo de volumen con lactato de Ringer o solución salina normal.

5. Generalmente se administran en forma inmediata y muy rápida entre 1 y 2 litros. La dextrosa en agua NO es una solución adecuada.

6. Inicie transfusión de sangre total tan pronto como sea posible. Esta es una de las pocas situaciones clínicas en las cuales hay indicación para sangre total. Si sólo se dispone de concentrados de glóbulos rojos, éstos deben ser transfundidos junto con lactato de Ringer o solución salina normal y NO con dextrosa en agua destilada. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento de 3% en el hematocrito; si ésto no ocurre, debe sospecharse hemorragia continuada. Asegúrese de la disponibilidad de sangre para transfusiones adicionales.

7. Realice intubación endotraqueal cuando la vía aérea se vea interferida por depresión mental, secreciones abundantes o evidencia de aspiración, o cuando el paciente presenta signos de falla respiratoria inminente.

8. Coloque un catéter vesical de Foley para monitoría de la diuresis horaria.

c) Información básica

1. Historia clínica con especial atención a episodios anteriores de hemorragia gastrointestinal o de otro tipo de hemorragia (epistaxis, hemoptisis, equimosis, petequias, etc.) que sugieran alteraciones de la coagulación; ingesta de alcohol; historia de cirugía aórtica previa con implantación de prótesis (posibilidad de fístula aorto-duodenal); anticoagulantes; drogas inhibidoras de la función plaquetaria (aspirina, fenilbutazona, indometacina, metotrexato, ibuprofeno, fenofreno, naproxeno, reserpina, etc.); en general todos los anti-inflamatorios no esteroideos.

2. Examen físico, con especial atención a manifestaciones cutáneas u otras indicativas de enfermedades sistémicas asociadas que se acompañen de diátesis hemorrágica, cicatrices de cirugía abdominal, evidencia de hemorragia de otros órganos. No omita los exámenes rectal y vaginal.

3. Exámenes de laboratorio: hematocrito, PT, PTT, recuento de plaquetas, fibrinógeno y productos de degradación de la fibrina; electrolitos; NUS (BUN), creatinina; glicemia; proteínas totales y albúmina; bilirrubina, SGOT, SGPT, fosfatasa alcalina, calcio y fósforo; gases sanguíneos.

4. Radiografía de tórax.

5. Radiografía de abdomen. Rara vez específica, pero puede dar información valiosa, tal como presencia de bario residual en el intestino (por exámenes previos), abundancia de materia fecal en el intestino, etc., información que puede ser importante si el paciente requiere cirugía de urgencia.

6. ECG

TRATAMIENTO GENERAL

a. Oxígeno por vía nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones cardio-respiratorias.

a. Se coloca un tubo nasogástrico para lavado gástrico con agua o solución salina a temperatura ambiente. La intubaciones muy útil para descompresión gástrica, para determinar si la hemorragia continúa y para limpiar el estómago en preparación para endoscopia, aunque no para efecto hemostásico.

a. Pitresina (vasopresina): medida terapéutica inicial, en preparación para esclerosis endoscópica en pacientes con várices esofágicas, y, con menor índice de éxito, en pacientes con gastritis, úlceras agudas y gastritis erosiva de estrés y síndrome Mallory-Weiss; tiene mucho menor valor, o ninguno, en el caso de úlceras duodenales o gástricas crónicas. Se administra pitresina (vasopresina) en bolos I.V. de 20 U disueltas en 200 ml de DAD o SS durante un periodo de 20 minutos con intervalos de 30 minutos, por tres o cuatro dosis, y luego a intervalos de 3 horas, si la hemorragia no cesa. También puede ser administrada en infusión I.V. continua (bomba) a una rata de 0.4-0.6 U/minuto. No es necesario ni práctico administrarla por vía intraarterial selectiva. Un análogo, la terlipresina, parece ser de mayor eficacia que la vasopresina.

La adición de nitroglicerina incrementa el valor terapéutico de la vasopresina y disminuye sus efectos secundarios. La pitresina apenas representa una medida terapéutica temporal, pues con su uso sólo se logra un control pasajero del sangrado.

a. Bloqueadores H2. Se administra cimetidina en dosis de 300-400 mg I.V. cada 6-8 horas o a una rata de 37.5 a 50 mg/hora. Su utilidad no está comprobada en esta situación de sangrado agudo y su uso es realmente empírico. Igual efecto inhibidor de la producción de ácido se obtiene con la inyección de ranitidina en dosis de 50 mg I.V. cada 6-8 horas o a una rata de infusión de 12.5 mg/hora después del bolo inicial de 50 mg. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que los antagonistas de los receptores H2 tengan un claro efecto hemostásico en la úlcera duodenal o gástrica.

a. Tubo de balones de Sengstaken-Blakemore. En ocasiones es necesaria su utilización en pacientes que continúan sangrando después de la infusión de vasopresina o de la esclerosis endoscópica de várices esofágicas, así como en algunos pacientes con el síndrome de Mallory-Weiss.

ENDOSCOPIA

La esofagogastroduodenoscopia debe ser realizada tan pronto como sea posible, con el propósito de identificar el lugar del sangrado y descartar la presencia de várices esofágicas. Tiene un grado de certeza de 90%.

Este examen es:

a) necesario para la toma de decisiones;

b) aporta información de tipo pronóstico en cuanto al riesgo de resangrado;

c) permite realizar tratamiento hemostásico efectivo, temporal o permanente.

Los signos endoscópicos, o estigmas, que caracterizan a una úlcera péptica sangrante como de alto riesgo de resangrado, tienen un valor pronóstico grande y facilitan la toma de decisiones en cuanto a tratamiento operatorio, su oportunidad y su modalidad.

Tales estigmas son, en el caso de úlceras pépticas, los siguientes:

a. vaso arterial sangrando en forma activa;

b. sangrado leve o mancha oscura en la base del cráter;

c. vaso visible;

d. presencia de coágulo reciente;

e. material en «cuncho de café».

La demostración de un vaso con sangrado pulsátil activo demanda intervención quirúrgica inmediata o, en casos seleccionados y en aquellas instituciones donde existen buenas facilidades de radiología intervencionista, la embolización transvacular.

La presencia de un vaso visible en la base de una úlcera demanda hemostasia endoscópica, con el fin de prevenir resangrado.

La hemostasia endoscópica, como procedimiento terapéutico temporal o definitivo, ha modificado en forma sustancial el manejo de la hemorragia gastrointestinal.

Los siguientes métodos han probado su eficacia:

Inyección local de un agente vasoconstrictor (epinefrina) solo o combinado con uno esclerosante (polidocanol o etanol).

Cauterio térmico, electrocauterio monopolar o láser.

En los pacientes con várices esofágicas sangrantes, el procedimineto endoscópico terapéutico es de dos clases:

a. Esclerosis de las várices.

b. Ligadura endoscópica de las várices.

ARTERIOGRAFIA Y RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

En pacientes hemodinámicamente estables y en quienes la rata de sangrado continúa a >0.5 ml/min se puede realizar un estudio selectivo con inyección de las arterias gástrica izquierda, gastroduodenal, esplénica, hepática o mesentérica superior.

La embolización selectiva para hemostasia de uno de estos vasos es un procedimiento que, en manos expertas, resulta en elevadas tasas de éxito.

Hoy se prefiere ampliamente la embolización selectiva a la inyección de agentes vasoconstrictores, con una considerable tasa de éxito, 50-84%, aunque con no despreciable tasa de complicaciones.

El cateterismo percutáneo transhepático de la vena porta ha sido utilizado para oclusión de la vena coronaria estomáquica y de las venas cortas gástricas (ramas de la vena esplénica) por embolización en pacientes con hemorragia por várices esofágicas.

La embolización ha sido particularmente exitosa en casos de hemobilia y de síndrome de Mallory-Weiss.

No se recomienda la inyección de pitresina por vía del catéter arterial en forma rutinaria, por cuanto es eficaz solamente en ciertas lesiones gástricas, especialmente la gastritis erosiva. La tasa de complicaciones por el poderoso efecto vasoconstrictor es considerable: 15-20%, con reportes de necrosis de la pared gástrica y también alteraciones cardiovasculares.

ESTUDIOS RADIOGRAFICOS CON BARIO

Su utilización ha sido desplazada por la endoscopia y los modernos métodos de diagnóstico. La introducción de bario al intestino interfiere con otros estudios y su presencia es indeseable en casos de cirugía. Su empleo está restringido a aquellos lugares que carecen de facilidades para endoscopia.

MANEJO CONSERVADOR

En qué situaciones puede justificarse el manejo conservador mediante tratamiento médico y observación en pacientes con úlceras crónicas sangrantes?

a. En pacientes de bajo riesgo (jóvenes y en buen estado general) a pesar de tener un vaso visible (lesión de alto riesgo de resangrado); pero si vuelven a sangrar se debe emprender de inmediato el tratamiento quirúrgico.

a. En paciente de bajo riesgo que sangra por primera vez y que permanece hemodinámicamente estable.

a. En pacientes en quienes se demuestra una úlcera de base limpia y libre de sangrado activo, la cual tiene baja incidencia de resangrado, usualmente de <5%.

OPERACION

La indicación para operación se relaciona más con la velocidad y duración del sangrado que con su causa específica.

Una política racional de cirugía urgente resulta en reducción de la mortalidad.

Se reserva la operación para los pacientes con:

a. Presencia de shock (PA <90 mm Hg), que de por sí es factor pronóstico de alto riesgo de sangrado recurrente; además, la persistencia de hipotensión e hipoperfusión da lugar a falla renal, a elevadas tasas de infección postoperatoria y al síndrome de falla orgánica múltiple.

b. Hemorragia >1.500 ml/24 horas, o requerimiento de >5 transfusiones.

c. Pacientes que presentan resangrado a pesar de buen manejo médico.

d. Historia de úlcera péptica crónica con buen tratamiento anterior.

e. Antecedentes de complicaciones de úlcera péptica (perforación, obstrucción, hemorragia).

f. Pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, cuya condición se puede deteriorar aún más.

g. Pacientes en mal estado general por enfermedad concomitante.

h. Mayores de 60 años, cuya condición general se puede deteriorar rápidamente.

i. Aquellos con signos o estigmas endoscópicos indicativos de una lesión ulcerosa de elevada probabilidad de resangrado.

j. Cuando la disponibilidad de sangre para transfusión sea precaria, lo cual ocurre especialmente con sangre O-Rh negativa y de otros tipos raros.

El tratamiento quirúrgico implica una decisión de fondo en cuanto a su oportunidad y a la clase de procedimiento operatorio que se debe emplear. Debe ser altamente individualizado según la edad, la condición general del paciente y el tipo de lesión causante de la hemorragia.

La determinación de llevar al paciente a cirugía debe ser tomada por un cirujano senior en acuerdo con el internista gastroenterólogo, y sólo una vez que se haya descartado el uso de terapia no operatoria, o de que ésta haya fallado.

La clase de operación varía de acuerdo con la causa de la hemorragia y las condiciones del paciente. Un procedimiento inadecuado, o uno extemporáneo, puede resultar en altas tasas de hemorragia recurrente, lo cual se acompaña de prohibitiva mortalidad.

ULCERA DUODENAL SANGRANTE

Se recomiendan dos tipos principales de operación, según la condición del paciente y las características de la lesión:

a. Ligadura/sutura del vaso sangrante a través de una incisión de piloroplastia, seguida de vagotomía troncal y piloroplastia; es un procedimiento rápido, de fácil ejecución y que provee un control satisfactorio de la hemorragia. Sin embargo, la tasa de sangrado recurrente es mayor que con la antrectomía y vagotomía.

a. Antrectomía y vagotomía troncal, que es el procedimiento de mayor eficacia tanto en cuanto al control definitivo del sangrado agudo como de la ulceración péptica, y siempre el de preferencia cuando se trata de úlceras de gran tamaño, >2 cm. Algunos recomiendan lavagotomía parietal (supraselectiva) combinada con duodenotomía o piloroduodenotomía y sutura del punto sangrante, pero su eficacia aún no ha sido convincentemente demostrada.

ULCERA GASTRICA SANGRANTE

El manejo de las úlceras gástricas sangrantes que no ceden a la terapia no operatoria es algo diferente:

a. Gastrectomía subtotal tipo Billroth II con inclusión de la úlcera. Este es el procedimiento de elección. Si se trata de una úlcera prepilórica, o si la úlcera gástrica está acompañada de úlcera duodenal, se debe añadir vagotomía troncal.

a. Exéresis de la úlcera gástrica sangrante, o sutura, en los pacientes de muy alto riesgo.

a. Vagotomía y piloroplastia, una vez controlado el punto sangrante.

GASTRITIS EROSIVA HEMORRÁGICA

Estos pacientes no son buenos candidatos para medidas hemostásicas endoscópicas. Los que sangran exhiben tasas de mortalidad considerables, del orden de 60-80%.

Algunos ceden a la combinación de bloqueadores H2 y pitresina en inyección en bolo inicial seguida de infusión, pero el control no es definitivo y con frecuencia hay resangrado. Tal vez los agentes tópicos administrados por vía endoscópica pueden tener utilidad en pacientes seleccionados.

El tratamiento quirúrgico significa una decisión particularmente difícil, por cuanto en general los pacientes con este tipo de sangrado se encuentran en estado crítico, son de edad avanzada o presentan estado séptico.

Los procedimientos recomendables, aunque no sin discrepancias, son:

a. Vagotomía + piloroplastia, con sutura de los sitios sangrantes.

a. Gastrectomía subtotal + vagotomía.

a. Gastrectomía total, procedimiento extremo que en ocasiones se hace necesario por la magnitud y severidad de la hemorragia primaria, o por sangrado recidivante luego de un procedimiento menos radical.

ALGORITMO

En el cuadro siguiente se resumen los pasos que deben tomarse y su secuencia, de acuerdo con la condición individual del paciente, en el manejo de la hemorragia gastrointestinal alta según el protocolo adoptado en el Centro Médico de los Andes de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA G.I. ALTA

a. Resucitación

b. Evacuación e irrigación del estómago con solución salina

c. Bloqueadores H2 por vía I.V.

d. Infusión de vasopresina en casos muy bien seleccionados

e. Endoscopia de urgencia para diagnóstico y terapia hemostásica

f. Embolización angiográfica

g. Cirugía, individualizando el procedimiento para cada tipo de paciente, dentro del doble concepto de riesgo:

1. pacientes de alto riesgo

2. lesiones de alto riesgo

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