Capitulo 114 Cuidados Al Trasplantado De H

   El Trasplante de hígado en el paciente pediátrico es una terapéutica efectiva en el momento actual, las indicaciones perfectamente establecidas permiten determinar el manejo Intrahospitalario de manera sistematizada en cada una de las fases del proceso.

    El trasplantado de hígado, tras una cirugía técnicamente compleja de 6-8 o más horas, irá a la UCI, donde permanecerá como promedio de 3 días.

Aunque el post-operatorio de estos pacientes  se ha simplificado en los últimos 10-15 años, por la experiencia acumulada, siendo posible el alta hospitalaria en la mayoría de los casos entre 10 y 20 días tras la intervención; más del 90% de los pacientes presentan algún tipo de complicación postoperatoria, y de hecho el 75% de la mortalidad va a ocurrir en los dos primeros meses postrasplante.

    La atención de enfermería es fundamental para el logro de una terapéutica exitosa, por lo que se exige de este personal un alto nivel de profesionalidad, conocimiento y capacidad que responda al estado de salud y  a las necesidades físicas, emocionales y espirituales en el trasplantado; base fundamental en la planificación de intervenciones, así como evaluar los resultados esperados y poder detectar de manera oportuna la presencia de complicaciones que puedan poner en peligro la integridad del injerto y la vida del paciente. 

    En el siguiente capitulo nos proponemos mostrar las acciones de enfermería que debe llevar a cabo este personal en la unidad de cuidados intensivos durante el periodo postoperatorio, lo cual complementa el éxito.

 

INDICACIONES

ENFERMEDADES COLESTASICAS.
Colestasis Intrahepática		Obstrucción Biliar Extrahepática
Hepatitis Neonatal Idiopática.		Atresia Biliar.
Síndrome Alagille.		Colangitis Esclerosada.
Atrecia de conducto biliar no sindrómico		Fibrosis Cística
Enfermedad de Byler.
Colestasis Intrahepática progresiva familiar.
Enfermedad hepática TPN asociada.
ENFERMEDADES METABOLICAS
Cirrogénicas		No cirrogénicas
Deficiencia de α-1 antitripsina.		Enfermedad Crigler-Najjar Tipo I
Enfermedad de Wilson.		Hiperoxaluria Tipo I.
Tirosinemia hereditaria Tipo I.		Glucogenosis tipos I, III y IV.
Hemocromatosis neonatal.		Defectos en el ciclo de la urea.
Trastornos en el almacenaje de hierro.		Hipercolesterolemia familiar homocigotica..
HEPATITIS.
Aguda / Fulminante		Cirrosis/ hepatitis activa crónica
Viral.		Viral
Autoinmune.		Autoinmune.
Inducido por drogas / tóxicos.		Enfermedad Graft-vs-host
		Idiopática
TUMOR.
Hepatoblastoma
MISCELANEAS
Cirrosis criptogénica		Fibrosis hepática congénita.
Histiocitosis		Sindrome Budd-Chiari
Enfermedad veno-oclusiva		Fibrosis hepática congénita

 

CONTRAINDICACIONES

   La cirugía de trasplante del hígado no se recomienda a pacientes que tengan:

• ABSOLUTAS:

  • Afectación neurológica irreversible.

  • Neoplasia hepática con metastasis.

  • Metastasis en hígado por neoplasia extrahepática.

  • Otras enfermedades potencialmente letales.

• RELATIVAS:

• Afectación severa de otro órgano.

• Trombosis portal.

• Shunt mesocava.

CARACTERÍSTICAS DE LA HABITACIÓN DONDE SE RECIBIRÁ AL PACIENTE TRASPLANTADO.

    En este tipo de paciente es recomendado aislarlo en un AMBIENTE PROTECTOR, siguiendo los requerimientos Internacionales de la AIA  para trasplante de órganos sólidos.

1. Individual.

2. Extensión de 250 pies cuadrados  mas 20 pies cuadrados de antecuarto (Pre box) por paciente.

3. Debe estar ¨sellada¨ constructivamente, vigilar fugas o entradas por puertas, techo y ventanas.

4. Puertas con mecanismos de autocierre, preferiblemente de manera automática y paralelo a las paredes (no puertas batientes)

5. Parámetros para el Sistema de Aire:

   • El aire suministrado deberá pasar por dos bancos de filtros. El primer banco deberá   tener  como mínimo un  30 % de eficiencia y el segundo un mínimo del 99.97 %   (HEPA).

   • Habitación en   presión positiva   contínua con  relación   a los pasillos y  presión diferencial superior a 0.01'' water gauge (2.5 Pa).

   • Mínimo total de 12 cambios de aire por hora y de  estos al menos 2 de aire exterior.

   • La temperatura de 24ºC/75ºF.

   • Filtrado, no recirculado 

6. Distancia entre la cama y la pared por los lados y al frente: 2 metros.

7. Lavamanos quirúrgico dentro de la habitación y en el Pre box

8. Dispensadores para solución jabonosa, antiséptica y papel estéril.

9. Sistema de gases medicinales y paneles eléctricos doble.

10. Aislamiento acústico.

11. Ubicada en una zona de paso restringido.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

    Los cuidados de enfermería los dividiremos por etapas para una fácil comprensión y mejor organización.

 

CUIDADOS EN LA UCI AL SER NOTIFICADO UN TRASPLANTE HEPÁTICO:

1. Limpieza y organización de la habitación donde se recibirá al paciente.

2. Proceder a la preparación de todo el equipamiento y material necesario para la recepción.

3. Comprobación del buen funcionamiento del equipamiento a utilizar.

4. Previa limpieza terminal de la habitación y desinfección del equipamiento se procede a la esterilización de la misma. El método a emplear será según lo establecido por el departamento de epidemiología de la institución, identificadas en las normas del servicio.

5. Realizar la esterilización de la habitación, dentro de esta debe incluirse todo el equipamiento y material a utilizar en la recepción del paciente.

6. Después de realizada la esterilización, el acceso solo estará limitado a el personal autorizado.

7. Todo el proceso anterior expuesto incluye el Pre box.

8. Verifica que estén los sueros y medicación habitual.

 

CUIDADOS DURANTE EL TRASLADO A LA UCI:

1. Llamar a la UCI e informar al médico intensivista del traslado del paciente, así como, ha sido el transoperatorio del mismo, parámetros ventilatorios,  medicamentos empleados, etc.

2. El paciente debe estar ¨estable¨ en el momento del traslado.

3. El traslado se realizará con el personal necesario, evitando el exceso del mismo.

4. Mantener el equipamiento mínimo necesario para el traslado, evitando el amontonamiento y disminuyendo el riesgo de accidente.

5. Uso de respirador de traslado portátil con FiO2 100%.

6. Monitor cardiorespiratorio (Monitor-Desfibrilador portátil de ser posible).

7. Maleta con equipamiento para vía aérea de emergencia.

   1. Laringoscopio con sus diferentes espátulas.

   2. TE de medida acorde al paciente a trasladar, con medio número por debajo y por encima del número del TE que requiere el paciente.

   3. Bolsa autoinflable con reservorio para oxígeno y tramo de goma.

   4. Aspiradora portátil.

   5. Sonda de aspiración de calibre adecuado.

   6. Guante estéril. (Látex).

   7. Caretas.

8. Medicamentos de RCP.

¿Cuáles son las características de estos pacientes al salir del quirófano?

1. Tubo endotraqueal. conectado a respirador mecánico portátil.

2. Monitor cardiorespiratorio.

3. Acceso vascular profundo y periférico. Incluye abordaje arterial.

4. Equipos de Infusión y Perfusión con medicamentos.

5. Drenajes abdominales. (Puede Traer drenaje kehr)

6. Sonda nasogástrica.

7. Herida quirúrgica.

8. Sonda vesical conectada a equipo para cuantificar la diuresis (Urinómetros).

9. Estado de conciencia afectado por la sedación y relajación aplicada.

10. Otros: estará en dependencia de la técnica quirúrgica empleada, la aparición de complicaciones durante el transoperatorio, Ej. Pleurotomía con sistema de drenaje Over-Hall

EQUIPAMIENTO  Y MATERIAL NECESARIO PARA LA RECEPCIÓN DEL PACIEN-TE EN LA UCI.

1. Respirador mecánico con humidificador para vía aérea.

2. Monitor Cardiorespiratorio (ECG, Fc, Fr, PRESS, NIBP, SpO2, Temp, CO2 ).

3. Sistema de aspiración de baja y altas presiones.(central)

4. Bolsa autoinflable con reservorio de oxígeno.

5. Sondas de aspiración. (Calibre adecuado).

6. Tramos de goma para oxígeno y aspiración.

7. Guante estéril. (Látex)

8. Electrodos. (Chapillas)

9. Carro de RCP.

10. Bombas de Infusión endovenosa.

11. Bombas de perfusión endovenosa.

12. Llaves de 3 pasos con banco para llaves.

13. Filtros para líneas endovenosas.

14. Porta sueros. (Preferiblemente de sujeción a la cama).

15. Manta eléctrica.

16. Colchón antiescara.

17. Depósito para desechos.

18. Depósitos para material punzante.

19. Jeringuillas y agujas desechables.

20. Esparadrapos.

21. Fijador de cabeza.

22. Soluciones antisépticas (según normas de la unidad)

23. Bandas o manguillos para restricción.

24. Estetoscopio.

25. Termómetro.

CUIDADOS EN LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE EN LA UCI.

   Una vez que el médico intensivista ha recibido la información sobre el estado del paciente durante el transoperatorio y las condiciones en que se encuentra, se lo comunicará a la jefa del equipo de trabajo de enfermería.

    Es importante conocer de antemano las características del paciente que recibiremos, lo que nos permitirá garantizar todo lo necesario, disminuyendo el tiempo de intervención y unar respuesta inmediata ante cualquier complicación que se manifieste, priorizando las intervenciones de enfermerias.

    El manejo del paciente será por personal calificado y experimentado y a su vez en equipo, factor vital para el exito.

1. Conexión a Respirador Mecánico definitivo.

2. Revizar fijacion del TE y de la  permiabilidad de vias aereas (el HIGADO  TRASPLANTADO tolera muy mal la HIPOXEMIA).

3. Colocar al paciente en decúbito supino, de ser posible semisentado.

4. Aplicar medidas de sujeción e inmovilización en caso necesario para la seguridad del paciente.

5. Mantener vigilancia estricta de parámetros vitales mediante la monitorización electrónica (ECG, FC, FR, PRESS (Arterial / venosa), NIBP, SpO2,  CO2, TEMP.)

6. Comprobación vías venosas y arteriales cada 15 min. Después horaria. Si estabilidad hemodinámica, retirar vías innecesarias

7. Preparar medicamentos de terapia endovenosa con drogas similares empleadas en quirófano. (Es lo más recomendado, evitando la perdida de tiempo).

8. Vía endovesosa exclusiva para Nutrición Parenteral.

9. Identificar todos los sistemas de drenajes que el paciente lleva colocados y observar y registrar aspecto del  contenido de los drenajes.

10. Medición de drenajes cada 30´ hasta estabilización, despues horario.

11. Observación del apósito quirúrgico horario hasta estabilización. No siempre hay evidencia de salida de sangre por los drenajes. El abdomen puede retener grandes cantidades de sangre. Ante toda caída inexplicable de Hematocrito en el  postoperatorio inmediato descartar sangrado Intrabdominal y valorar una posible reintervención. Más que el volumen de sangrado, va a ser la sospecha clínica la que ponga en marcha las medidas diagnósticas y terapéuticas. 

12. Por otra parte los dispositivos de drenaje ofrecen una información esencial en los primeros días (cantidad y aspecto), deben ser retirados  lo mas precoz posible porque son fuente de complicaciones e incomodidad para el paciente.

13. El empleo de la vía enteral debe ser en la mayor brevedad posibles, lo cual ayudará en la prevención del sangramiento digestivo por estrés. Importante el empleo de equipos de alimentación enteral (evitar distension gastrica).

14. Comprobar y asegurar permeabilidad de sonda nasogástrica.

15. Avisar inmediatamente al personal médico cuando aparezca cualquier elemento de sospecha de sangrado digestivo alto.

16. Monitorización de la diuresis y débito por drenajes cada 15 minutos durante primeras horas, posteriormente horario. 

17. Mantener un estricto balance hídrico.

18. Cuidados si transfusión.

19. Durante las primeras 48 horas postransplante es frecuente el sangrado, por déficit en la síntesis de factores o por hiperconsumo (sangrado postquirúrgico elevado). 

20. Ante toda Hemorrágia Activa tras corregir Coagulación, no olvidar las causas quirúrgicas. 

21. Vigilancia del funcionamiento del órgano trasplantado mediante salida de bilis por el tubo de Kehr  y cuantificando cada una hora el mismo.

22. Garantizar la realización de los controles bioquímicos (Enzimas, Amoniaco plasmático, etc.)

23. Todo paciente en estado crítico debe recibir un apoyo psicológico sistemático que le permite sentirse más seguro de su restablecimiento, sobre todo mientras se encuentra en situación de aislamiento.

24. Transmitir al paciente seguridad y confianza por parte del personal que le atiende. Este apoyo debe ser dirigido además a los familiares.

25. Reflejar de manera estricta en la historia clínica del paciente la evolución del mismo.

26. Realización de hemocultivo al ingreso y de hemocultivos seriados si Temperatura > 38º.

27. Analítica según protocolo de la unidad.

28. Cumplir estrictamente las indicaciones médicas teniendo en cuenta el horario indicado, dosis exacta y la vía de administración. Las Drogas Inotrópicas (Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina) han de usarse a la menor dosis posible.

IMPORTANCIA DE LA MEDICIÓN DE LOS SIGNOS VITALES

    Independientemente del equipamiento empleado en la vigilancia de estos pacientes, esta no sustituye la observación continua del personal de enfermería.

• El grado de temperatura corporal y la tendencia hacia la normotérmia es un signo importante de función hepática.

• Hay que mantener la temperatura en torno a los 37º C. 

• La  hipotérmia, frecuente intraoperatoriamente y en los primeros días, debe corregirse con mantas térmicas, y con sistemas de calentamiento de líquidos IV,

• La hipotérmia altera la función de las plaquetas y leucocitos. 

• La presencia de fiebre, y cambios neurológicos obligan a descartar Infección del SNC. 

• En el paciente inmunodeprimido la existencia de fiebre puede ser por causas no infecciosas (Rechazo Agudo, Insuficiencia Hepática, Medicamentos, Pancreatitis Postoperatoria, Flebitis),también puede existir infección sin fiebre. 

• La HTA es frecuente, favorecida por el tratamiento con Ciclosporinas.

• El método mas exacto para la medición de la Tensión Arterial (TA) es mediante Catéter intravascular. 

• Mantener la TAS  en valores por encima de 100 mmHg, para minimizar el riesgo de isquémia hepática así como de trombosis de los vasos anastomosados.

• La Presión Capilar Pulmonar (PCP) se mantiene entre 8 y 10 mm Hg, evitando tanto la Hipovolemia ( riesgo Insuficiencia Renal ) como la Hipervolemia (riesgo de éxtasis en zona del injerto)

•  La SvO2  y el Gasto Cardiáco se monitorizan contínuamente.

• Hemos de mantener  una normal oferta de O2  a los tejidos. Debido a que el HÍGADO  TRASPLANTADO tolera muy mal la HIPOXEMIA.

• Se intentará alcanzar una PaO2  en torno a 100 mm Hg con la menor FiO2  posible y en el menor tiempo.

• La presencia de  taquipnea debe alertarnos ante la presencia de derrame importante, dolor, acidosis, infección, ansiedad o disfunción del injerto. Realizaremos una Rx Tórax y una gasometría arterial. 

• Temperatura baja (<35ºC)  origina alteraciones del ritmo cardiaco, en la función plaquetaria y favorece las infecciones. 

COMUNIQUE DE INMEDIATO AL MÉDICO LA PRESENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE RECHAZO, INFECCIÓN O CUALQUIER OTRO TIPO DE COMPLICACIÓN.

 

Cuidados para la prevención de las infecciones nosocomiales y lesiones al paciente:

1. Colocar tarjeta de aislamiento en la puerta de la habitación. 

2. Lavado de manos antes y después de entrar a la habitación y de cualquier técnica o proceder.

3. Uso de porte estéril por todo el personal en el área de Aislamiento, asi como limitar el número del personal en esta zona.

4. Limpieza y desinfección del sistema de filtros de aire centralizado según normas del fabricante y normas de epidemiología.

5. Se excluirán a todas aquellas personas con infección activa

6. Baño diario y aseo de cavidades.

7. Cambio de ropa de cama y del paciente.

8. Cura diaria o cada vez que se manchen los apósitos.

9. Realizar maniobras manteniendo las medidas de asepsia y antisepsia.

10. Los fluidos corporales, muestras de sangre y fómites cortantes se manipularán con extremo  cuidado para evitar el riesgo de contagio.

11. La retirada precoz del Tubo Orotraqueal disminuye incidencia de Neumonía Nosocomial.

12. Prevenir las atelectasias, disminuye las infecciones del árbol bronquial. 

13. La retirada precoz de la Ventilación Mecánica disminuye el riesgo de Infecciones.

14. Movilización del paciente para evitar las ulceras por decubito prolongado (Ulceras por presión).

15. Utilizar el menor número de conexiones posibles y aplicar las medidas de asepsia y antisepsia para su manejo.

16. Retirar precozmente los Drenajes, Sondas y catéteres una vez que el paciente no los precise.

17. Los sistemas EV deben mantenerse cerrados entre cambios de componentes. La administración de medicamentos deben ser solamente a través de los puertos de entradas, que son desinfectados justo antes del procedimiento.

18. No reintroducir el catéter si ocurre salida accidental de algunos centímetros para así evitar infecciones.

19. Dado el riesgo de sangrado, los AINES estan relativamente contraindicados.

20. El paracetamol puede ocasionar Insuficiencia  Hepática.

21. La Insuficiencia Hepática aumenta la vida media de muchos sedantes y de sus metabolitos. 

22. Observación estricta durante los primeros 30´ de perfusión y en intervalos frecuentes según su estado hasta el final de la misma para vigilar la aparición de posibles reacciones adversas y tomar las medidas  oportunas.

23. Restringir el número de visitas.

24. Todo visitante  utilizará el porte estéril que le proveerá el personal responsable del paciente. 

25. Tanto las llaves de 3 vías y los bancos podrían agrietarse, pudiendo provocar salida de líquido o entrada de aire por lo que se recomienda vigilar las líneas de infusión para evitar que esto se produzca; estas situaciones son las siguientes:

    • Soluciones de infusión o algunos medicamentos.

    • Con los desinfectantes que contengan alcohol.

    • Con cambios bruscos de temperatura condicionado por el tratamiento.

    • Por restos de sangre o trombocitos, así como precipitados de sustancias con incompatibilidad fisicoquímicas.

26. Se recomienda el paso de los siguientes medicamentos por llaves separadas.

Ciclosporina.		Ciclofosfamida.
Etopósidos.		Lípidos.
Nimodipino.		Fenitoína Sódica.
Propofol.

 

COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO DEL TRASPLANTE HEPÁTICO.

    Las complicaciones en el post-operatorio constituye todavía un problema debido a las cifras elevadas que se reportan, superiores al 95%; pese a los grandes avances en las técnicas quirúrgicas y en los regímenes de inmunosupresión, por lo que cobra gran importancia el conocimiento por parte del personal de enfermería, con vista a la detección precoz de las mismas, lo que permita un rápido accionar sobre el paciente y poder revertir dichas complicaciones en la mayor brevedad y disminuir sus secuelas.

Existen otros riesgos relacionados con la anestesia y con el tipo de cirugía. 

ANESTESIA	CIRUGÍA
Reacciones a los medicamentos	Hemorragia
Problemas respiratorios	Infección

 

COMPLICACIONES:

Complicaciones Neurológicas.
Alteraciones en el estado mental:
Encefalopatía.	Mutismo acinético.		Depresión o psicosis.
Coma.	Desorientación témporoespacial.
Convulsiones:
Focales.			Generalizadas.
Eventos vasculares:
Infarto.			Hemorragia.
Leucoencefalopatía:
Mielinolisis central pontina.		Mielinolisis extrapontina
Infecciones del Sistema Nervioso Central:
Meningoencefalitis.			Abscesos.
Neurotoxicidad medicamentosa:
Ciclosporina.	Tacrolimus.		Esteroides.
Neuropatía periférica:
Mononeuropatía	Neuropatía distal.		Poliradiculopatía.
Plexopatía braquial.	Parálisis de nervios craneales.
Trastornos del movimiento:
Temblor.	Síndrome cerebeloso.		Síndrome extrapiramidal
Complicaciones Respiratorias.
Neumotórax.	Infección.		Broncoespasmo.
Derrame pleural.	Atelectasias (favorecidas por el dolor).
Edema Agudo del Pulmón.

 

 

Complicaciones Cardiovasculares.
Dependencia de drogas vasoactivas.		Hipertensión arterial.
Edema pulmonar cardiogénico / sobrecarga de volumen.
Arritmias ventriculares.		Shock Hipovolémico (raro)
Complicaciones Digestivas.
Sangrado Digestivo
Gastritis Erosiva
Fístulas entre Arteria Hepática y Árbol Biliar favorecidas por la existencia de Aneurismas Micóticos  de origen Estafilocócico o Fúngico.
Las Infecciones por CMV debutan frecuentemente como Sangrado Gastrointestinal Severo.
Colitis Pseudomembranosa por el Clostridium Difficile.(rara)
Complicaciones Abdominales.
Sangramiento inicial importante. (Es la causa más frecuente de reintervención)
Reacción pancreática/ Pancreatitis. (La clínica puede estar enmascarada por el propio proceso quirúrgico)
Peritonitis.	Absceso intracavitario.			Íleo prolongado.
Hemorragia digestiva.	Infección de herida quirúrgica.
Complicaciones Hematológicas.
Anemia.	Plaquetopenia.			Leucopenia.
Complicaciones Renales y Metabólicas.
Necrosis tubular.	Hiperkaliemia.			Hiponatremia.
Hiperglucemia.	Diabetes Mellitus.			Hipomagnesemia.
Hipofosforemia.			Insuficiencia Renal.
Hipoglucemia. (Aunque rara es signo de fallo hepático).
Complicaciones del Injerto.
Ø                            Disfunción primaria del injerto.
Ø                            Complicaciones vasculares:
Trombosis Vena Porta.	Trombosis Arterial Hepática.			Estenosis severa.
Ø                            Complicaciones biliares precoces:
Fugas perikehr.		Rechazo Agudo del Injerto.
Obstrucción (generalmente ocurre en la zona de anastomosis)