-
Tratado ECCPN
/ - Temario – Tratado /
-
Procedimientos Neurológicos
/ - Capitulo 127: Doppler transcraneal
Capitulo 127: Doppler transcraneal
16 de October del 2016
Autores:
-
Miguel Ángel Ferre Pérez
-
Correo: [email protected]
-
Titulación académica: Diplomado en Enfermería
-
Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Hospital Torrecárdenas. Almería. España
-
-
Gádor Ángeles Fernández García
-
Correo: [email protected]
-
Titulación académica: Diplomada en Enfermería
-
Centro de Trabajo: Unidad de Anestesia y Reanimación. Hospital Torrecárdenas. Almería. España
-
-
Juan Francisco Jiménez García
-
Correo: [email protected]
-
Titulación académica: Diplomado en Enfermería
-
Centro de Trabajo: Centro de Salud de Santa María del Águila. Zona Básica de Salud El Ejido. Distrito Poniente. Almería. España
-
Doppler transcraneal
INTRODUCCIÓN
La ecografía consiste en la utilización de ondas electromagnéticas para reconocer objetos no accesibles a la visión directa, por medio de ondas ultrasónicas, remitidas en ecos de retorno hacia la fuente que los ha producido.
Ecodoppler transcraneal.
La aparición del Doppler transcraneal en 1982 permitió conocer las condiciones hemodinámicas de la circulación íntracraneal, basándose en la aplicación del efecto Doppler y mide la velocidad del flujo sanguineo cerebral.
El diagnóstico no ínvasivo de la patología cerebral aguda se ha visto beneficiado en los últimos años con la aplicación de los métodos ultrasónicos para el examen de las arterias carótidas y vertebrales extracraneales e íntracraneales.
En los instrumentos ultrasónicos Doppler, el ultrasonido puede ser transmitido en dos formas:
-
Continua: El rayo ultrasónico se emite continuamente a partir de un cristal de piezoeléctrico y el ultrasonido dispersado es recogido por otro cristal. (Doppler de onda continua).
-
Intermitente: La onda de ultrasonido es enviada con intervalos de milisegundos de duración, siendo la modificación del tiempo entre la emisión y la recepción, lo que permite modificar el volumen y la profundidad de la muestra a explorar (Doppler de onda pulsada). En estos dispositivos se utiliza solo un cristal de piezoeléctrico, el cual actúa alternativamente como transmisor y receptor del ultrasonido.
DEFINICIÓN
Técnica diagnóstica no invasiva realizada a los pacientes con patología neurológica que permite la medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral, gracias a la emisión de ondas sonoras de baja frecuencia (2 MHz) que atraviesan la barrera ósea craneaV2.
OBJETIVOS
-
Estudiar y monitorizar la hemodinámica cerebral, mediante la exploración de la circulación cerebral y la velocidad sanguínea en las arterias cerebrales
-
Diagnosticar y controlar diversas enfermedades vasculares cerebrales, incluyendo el vasoespasmo cerebral secundario a una hemorragia subaracnoidea y el infarto cerebral.
-
Diagnosticar la presencia de émbolos intracraneales y/o trombosis.
-
Detectar malformaciones arteriovenosas, angiomas o regiones de hiperemia cerebral.
-
Valorar la evolución clínica y fisiológica del traumatismo craneoencefálico.
-
Confirmar el diagnóstico de muerte cerebral cuando no se encuentre una lesión estructural encefálica que explique el estado clínico, cuando no sea posible realizar una exploración de los pares craneales troncoencefálicos, cuando el paciente haya sido sometido a dosis elevadas de fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC) o cuando el estado hemodinámico y/o ventilatorio del paciente impida su traslado para realizar otras técnicas de confirmación.
RECURSOS HUMANOS
-
Médico.
-
Enfermera/o.
RECURSOSMATERIALES
-
Suerofisiológico y antiséptico.
-
Gasas estériles.
-
Guantes limpios.
-
Monitor eco-Doppler
-
Transductor.
-
Pasta conductora.
TÉCNICA
-
Mantener al paciente en la posición adecuada (cama a 30º y cabeza en posición central), con el fin de mantener una estabilidad hemodinámica cerebral y facilitar el acceso del transductor a la ventana ósea en la que se realizara el estudio.
-
La enfermería se encargara de mantener la zona del cráneo donde se realizará el estudio, limpia y libre de cualquier objeto, tales como apósitos…etc.
-
El médico colocará el transductor en la ventana ósea elegida: El acceso a la estructuras vasculares del polígono de Willis se realiza a través de las denominadas ventanas sónicas o acústicas, que son las zonas del cráneo donde el grosor del hueso es menor y por tanto dejan penetrar con mayor claridad a las ondas sónicas.
-
Localizar el vaso a estudiar.
El sistema vascular arterial encefálico consta de dos grandes sistemas:
-
Anterior o carotídeo,.
-
Posterior o vertebrobasilar:
-
-
Preparación de la zona de exploración
-
Lavado de manos de todo el personal que vaya a participar en la realización de la prueba
-
Colocarse guantes limpios
-
La enfermera retirará cualquier objeto o material (apósito, etc.] que pueda dificultar la realización del estudio
-
Limpiar la zona con suero fisiológico y un antiséptico si fuera necesario
-
Tanto el médico como la enfermera deben revisar previamente los datos de filiación del paciente, edad, sexo, resultados analíticos, situación hemodinámica y ventilatoria del paciente. así como el resto de constantes vitales
-
-
La señal de la velocidad de la sangre es recogida como una onda pulsátil denominada sonnograma
-
Durante la realización de la prueba, la enfermera debe vigilar estrechamente los signos vitales
- Limpiar la pasta conductora que haya podido quedar en la zona explorada y limpiar con un antiséptico en el caso de que sea una herida quirúrgica
- Colocar de nuevo en la zona explorada todo aquello que estuviera previamente a la realización de la prueba (apósitos, vendajes, etc.)
- Poner al paciente en la posición más adecuada para mantener su hemodinámica
-
Técnica exploratoria
< >
Aplicar la pasta conductora sobre el transductor
El médico colocará el transductor sobre la ventana ósea donde se realice la exploración
Cuidados tras la exploración
Registro de enfermería
-
Registrar la hora, las incidencias ocurridas y si ha sido necesaria la administración de algún fármaco
VENTAJAS
-
Técnica rápida, fácil y precisa.
-
Bajo coste.
-
Aplicable a la «cabecera del enfermo)> gracias a equipos portátiles y de bajo peso.
-
Método reproducible y repetible que permite una medición continuada sin necesidad de una exposición a radioisótopos.
-
Aunque no mide el verdadero flujo, los cambios en la velocidad del flujo pueden reflejar cambios en el flujo sanguíneo cerebral en diversas fisiopatologías o clínicas.
DESVENTAJAS
-
Sólo mide la perfusión cerebral de forma global, por lo que en aquellas ocasiones en las que coexistan zonas de hiperemia con zonas de isquemia cerebral sólo detectará algunas de ellas.
Esta técnica utiliza seis criterios de identificación del vaso:
a) La ventana craneal elegida
Según la ventana utilizada se van a poder registrar diferentes arterias cerebrales. Las ventanas óseas más utilizadas son:
-
La transorbitaria: examina el sifón carotídeo y la arteria oftálmica
-
La suboccipital, foramen magno: estudia la arteria basilar y vertebral.
-
La transtemporal: localizada en el hueso temporal justamente encima del arco zigomático y esta subdividida en tres regiones: anterior, media y posterior. Esta ventana es la más utilizada, ya que permite mejor separación espacial de la circulación anterior y posterior y es la de mejor acceso. Permite localizar a la arteria cerebral anterior, media y posterior, siendo la arteria cerebral media la más estudiada, por su facilidad en ser sonorizada, debido a que es la arteria cerebral de mayor grosor y flujo, además de ser la de mayor recorrido, y por tanto sus oscilaciones reflejan mejor la hemodinámica cerebral.
Ventana sónica Temporal |
b) La profundidad del vaso analizado
Esta corresponde a la distancia entre la superficie del transductor o sonda y la arteria localizada, midiéndose esta en milímetros y se determina al chocar el ultrasonido mandado lpor la sonda desde la superficie con los hematíes del flujo sanguíneo del vaso, siendo este el punto o area donde se origina la señal doppler denominado “Volumen de muestra”. En la mayoria de los aparatos la insonación es registrada desde el punto medio del volumen de muestra.
c) La dirección del flujo con relación al tranductor
Si la arteria explorada tiene un flujo de sangre que se acerca al transductor, el registro sonográfico dará una gráfica positiva respecto a la línea base, pero si el flujo se aleja, el sonograma será negativo con respecto a la línea de flujo cero.
d) La relación espacial entre los distintos vasos:
La situación de un vaso con respecto a otro nos puede servir de referencia para su localización. Así debemos saber que la arteria cerebral anterior esta en una posición anterior y superior con respecto a la bifurcación cerebral media / cerebral anterior. La arteria carótida interna esta inferior a la bifurcación y la arteria cerebral posterior esta en una posición posterior e inferior a la bifurcación.
e) Velocidad relativa del flujo sanguíneo
Si no existe una patología añadida, existen unos valores normales de velocidades de flujo sanguíneo intrínsecos para cada arteria, facilitando con este parámetro su localización. La velocidad de la arteria cerebral media suele ser más alta que la de la anterior y esta a su vez más elevada que la existente en la posterior, que suele tener valores similares a los de la arteria vertebral y basilar.
Existen diversos factores que modifican la velocidad del flujo sanguíneo, aumentándola o disminuyéndola. Estos factores son: edad, PCO2, PO2, hematocrito y temperatura.
FACTORES |
VELOCIDAD |
EDAD aumento |
Disminuye |
PCO2 aumento |
Aumenta |
PO2 disminución |
Aumenta |
HEMATOCRITO (disminución) |
Aumenta |
TEMPERATURA (aumento) |
Aumenta |
f) Respuesta a la compresión de las arterias carótidas
La compresión se puede realizar tanto de la carótida homolateral o contralateral a la arteria estudiada, produciendo en ambos casos, una serie de respuestas, principalmente con aumento o disminución del flujo sanguíneo que nos ayuda a identificar la arteria explorada.
MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN ARTERIAL MEDIANTE DOPPLER TRANSCRANEAL
VENTANA |
ARTERIA |
PROFUNDIDAD |
DIRECCIÓN |
VELOCIDAD (CM/SG) |
RESPUESTA HOMOLATERAL |
REPUESTA CONTRALATERAL |
ORBITARIA |
SIFÓN CAROTIDEO |
60 – 80 |
ACERCA |
41 + / – 11 |
DISMINUCIÓN |
SIN CAMBIOS O AUMENTO |
ORBITARIA |
ART OFTÁLMICA |
40 – 60 |
ALEJA |
21 + / – 5 |
DISMINUCIÓN |
SIN CAMBIOS |
TEMPORAL |
ART. CARÓTIDA INERNA |
55 – 65 |
ACERCA |
39 + / – 9 |
DISMINUCIÓN |
SIN CAMBIOS O AUMENTO |
TEMPORAL |
ART CEREBRAL POSTERIOR |
60 – 70 |
ALEJA |
39 + / – 10 |
SIN CAMBIOS O AUMENTO |
SIN CAMBIOS |
TEMPORAL |
ARTERIA CEREBRAL MEDIA (ACM) |
30 – 60 |
ACERCA |
55 + / – 12 |
DISMINUCIÓN |
SIN CAMBIOS |
TEMPORAL |
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR |
60 – 80 |
ALEJA |
50 + / – 11 |
DISMINUCIÓN, OBLITERACIÓN O INVERSIÓN. |
SIN CAMBIOS O AUMENTO |
La exploración de los vasos se inicia con la utilización de la ventana temporal, programando en el sonógrafo una intensidad acústica máxima y una profundidad del volumen de muestra de 55mm, donde con estos parámetros es más probable detectar algunos de las arterias de la base del cráneo, buscando principalmente la arteria cerebral media. Aplicaremos el gel conductor al transductor y realizaremos movimientos circulares del transductor o sonda hasta encontrar una señal audible y posteriormente haremos los mismos movimientos de forma más suave hasta optimizar lo más posible la señal.
Una vez localizado el vaso a estudiar, analizar la onda registrada.
Este tipo de onda presenta un pico sistólico que corresponde a la velocidad máxima y una depresión diastólica que corresponde a la velocidad mínima. Con estos valores el monitor calcula de forma automática los dos valores de mayor importancia para el estudio hemodinámico cerebral, que son: La velocidad media y el indice de pulsatilidad que es el mejor indicador del estado de las resistencias cerebro – vasculares y se calcula mediante la diferencia de la velocidad sistólica y diastólica dividido entre la velocidad media.
Velocidad Media : V M = (VS + 2VD) / 3
Índice de pulsatilidad: I P = VS – VD / VM
BIBLIOGRAFÍA
-
Net A, Marrueoos-Sant L. Traumatismo craneoenoefálico grave. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1996; p. 15-6, 73-5. 294, 247.
-
Teixidó Martínez A, Adorna Garralaga E, Aliaga Marsillach M. Doppler transcraneal: una modalidad de monitorización no invasiva, que se practica en la cabecera de la cama del enfermo. Enferm Intensiva 1998; 9:1 69-74.
-
Manuali PA, Dipaola A, Boccaletto F, Caputo E, Zanata PR, et al. Reability in diagnosis of brain death [resumeni, Intensive Care Med 1995; 21:657-62.
-
Foz Coma L, Pérez Lando JA. Ecógrafo, Rey Rol Enferm 1992; 172: 77-81.
-
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
-
Gelabert González M. La ultrasonografía Doppler transcraneal. Mcd Integral 1995; 26:35-42.
-
Murillo Cabezas E, Muñoz Sánchez MA, Domínguez Roldán JM, Santamaría Mifsut JL, Villen Nieto J. Doppler transcraneal en pacientes neurocrfticos. Mcd Intensiva 1996; 20: 55-60. 264
-
-
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
-
Assessment: transcranial Doppler. Report of the American Academy of Neurology, Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee.
-
Neurology. 1990 Apr; 40(4): 680-681.
-
Rorick MB, Nichols FT, Adams RJ et al. Transcranial doppler correlation with angiography in detection of intracranial stenosis. Stroke 1994; 25: 1931-34
-
Tettenborn B, Estol C, DeWitt D, et al. Accuracy of transcranial doppler in the vertebrobasilar circulation. J Neurol 1990; 237:159
-
Ley-Pozo J., Ringelstein EB. Noninvasive detection of occlusive disease of the carotid siphon and MCA. Ann Neurol 28: 640-647, 1990
-
Muller M, Hermes M, Buckmann H, et al. Trasncranial doppler ultrasound in the evaluation of collateral blood flow in patients with internal carotid artery oclussion: correlation with cerebral angiography. Amer J Neurorad 16: 195-202, 1995
-
Kleiser B, Widder B. Course of carotid artery occlusions with impaired cerebrovascular reactivity. Stroke 1992;23: 171-174,
-
Deklunder G, Roussel M, Lecroart JL, Prat A, Gautier C. Microemboli in cerebral circulation and alteration of cognitive abilities in patients with mechanical prosthetic heart valves. Stroke 1998;29:1821-1826
-
Klotzach C, Gerard J, Berlit P. Transesophageal echocardiography and contrast-TCD in the detection of a patent foramen ovale. Neurology 1994; 44: 1603-1606.
-
Serena J, Segura T, Perez-Ayuso MJ, Bassaganyas J, Molins A, Davalos A. The need to quantufy right-to-left shunt in acute ischemic stroke. A case-control study. Stroke 1998; 29:1322-1328
-
Aaslid R, Huber P, Nornes H. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial doppler ultrasound. J. Neurosurg 1984;60:37-41.
-
Lennihan L, Petty GW, Fink ME et al. Transcranial doppler detection of anterior cerebral artery vasospasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 906-909,
-
Seiler RW, Newell DW. Subaracnoid Hemorrhage and vasospasm. En Transcranial Doppler. Newell DW, Aaslid eds. Raven Press. NY 1992. P:101-107.
-
Lindegaard KF, Nornes H, Bakke SJ, Sorteberg W, et al. Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage investigated by means of transcranial doppler ultrasound. Acta Neurochir 1988; suppl 42: 81-84
-
Diehl RR, Henkes H, Nuhser HC, et al. Blood flow velocity and vasomotor reactivity in patients with arteriovenous malformations: a transcranial Doppler study. Stroke 1994; 25: 1574-1580,
-
Hassler W, Burger R. Arteriovenous malformations. En Transcranial Doppler. Newell DW, Aaslid eds. Raven Press. NY 1992. p:123-135.
-
Newell DW, Seiler RW, Aaslid R. Head injury and cerebral circulatory arrest. En Transcranial Doppler. Newell DW, Aaslid eds. Raven Press. NY 1992. p:109-121.
-
Petty GW, Mohr JP, Pedley TA, et al. The role of transcranial doppler in confirming brain death: sensibility, specificity and suggestions for performance and interpretation. Neurology 1990;40:300-303.
-
Silvestrini M, Troisi E, Razzano C, Caltagirone C. Correlations of flow velocity changes during mental activity and recovery from aphasia in ischemic stroke. Neurology 1998;50:191-195
-
Cuadrado ML, Egido JA, González JL et al. Activation of the healthy hemisphere in poststroke recovery. A longitudinal study. 3th Congress of the Federation of Neurological Sciences, Sevilla, Septiembre1998.
-
Cuadrado ML, González JL, Egido JA et al. Activation of the damaged hemisphere in poststroke recovery. A longitudinal study. 3th Congress of the Federation of Neurological Sciences, Sevilla, Septiembre 1998.
-
Knecht, S, Deppe, M, Ebner, A. et al. Noninvasive determination of language lateralization by functional transcranial doppler sonography. A comparison with the Wada test Stroke 1998;29:82-86.
-
Marcos A, Egido JA, Barquero M,et al. Full range of vasodilation tested by transcranial doppler in the differential diagnosis of vascular and Alzheimer types of dementia. Cerebrovasc Dis 1997;7:14-18.
-
Steiger HJ. Monitoring for carotid surgery. En Transcranial Doppler. Newell DW, Aaslid eds. Raven Press. NY 1992. P:197-205.
-
Canhao P, Batista P, Ferro JM Venous transcranial Doppler in acute dural sinus thrombosis. J Neurol 1998;245:276-279
-
Micieli G, Bosone D, Marcheselli S, et al. Cerebral hemodynamics in primary headaches: the transcranial Doppler experience.Cephalalgia 1998;18:Suppl 21:17-22
-
Adams RJ, McKie VC, Hsu L et al. Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. N Engl J Med 1998;339:5-11
-
Haring HP, Rotzer HK Reindl M et al. Time course of cerebral blood flow velocity in central nervous system infections. Arch Neurol 1993;50: 98-101,
-
Muttaqin Z, Ohba S, Arita K, et al. Cerebral circulation in moyamoya disease: a clinical study using transcranial Doppler sonography. Surg Neurol 1993;40:306-313
-
Egido JA, Castrillo C, Sanchez M, Rabano J. Takayasu's arteritis: transcranial Doppler findings and follow-up. J Neurosurg Sci 1996; 40:121-124
-
Egido JA, Carod J, Cuadrado ML, González JL. Dolicoectasia de múltiples arterias intracraneales. Hallazgos de neuroimagen y doppler transcraneal.Rev Neurol 1997;25:872-874
-
Hajak G, Klingelhofer J, Schulz-Varszegi M, Sander D, Ruther E Sleep apnea syndrome and cerebral hemodynamics Chest .1996;110:670-679
Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la Sección de comentarios