Capitulo 168 Traslados Extrahospitalarios

Autores:

•  María Elena Garcia Pelaez

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España

•  María Soledad Prieto Espuñes

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Médico Adjunto

  •  Centro de Trabajo: Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España

 

Resumen:

   El desarrollo de programas de transporte de pacientes críticos pediátricos, ha sido paralelo a la creación de las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, al reconocer que la mortalidad y morbilidad disminuían significativamente, cuando estos niños eran tratados en  este tipo de unidades  en lugar de hospitales comunitarios.

   Hoy en día otro de los motivos que origina este tipo de transportes es la necesidad de transferir  a determinados pacientes a centros especializados, con un potencial diagnóstico  y  terapéutico superior, en los que dar continuidad a su asistencia.  

   En los últimos años se ha avanzado mucho en el traslado de los niños críticos gracias a la mejora de las comunicaciones, dotación de los vehículos y equipamiento específicamente pediátrico; si bien aún  existen  lagunas como la ausencia de una normativa del transporte del paciente crítico, guías de práctica clínica, etc.

   Las diferencias fisiopatológicas del niño y el neonato y la especialización de los cuidados, hacen que el transporte pediátrico y neonatal precise para su atención adecuada  de unos medios materiales y humanos específicos, claramente diferenciados de los que necesita un adulto para su traslado.

    No es el objetivo de este capítulo, la descripción de las diferentes formas de organización del transporte sanitario del niño críticamente enfermo, tarea que corresponde a las autoridades políticas, sino la de tratar de una forma general y sencilla los aspectos operativos que como profesionales nos competen.

    La atención a nuestros pequeños pacientes fuera de  los confines físicos de la propia área  o unidad de cuidados intensivos pediátricos,  supone un gran desafío al mismo tiempo que un estímulo

 

Traslados extrahospitalarios del niño en estado crítico

 

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS

   El transporte sanitario del niño críticamente enfermo significa la extensión   de la asistencia fuera de los confines físicos de la propia unidad de cuidados intensivos pediátricos y comprende todo el sistema  de organización que tiene como objetivo proporcionar   cuidados óptimos y reducir el tiempo de transporte, al mismo tiempo que confirmar la seguridad del paciente y del personal que lo realizan.

 

RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES   

A) PERSONAL: En España el sistema adoptado mayoritariamente es utilizar personal médico y de enfermería, el equipo se completa con un auxiliar sanitario (conductor o piloto).  Deben  tener  adecuada formación académica y práctica y poseer habilidades técnicas y comunicativas. Resulta obvio añadir que no deben marearse fácilmente o sentir ansiedad al subir al vehículo de transporte,  especialmente en el caso del transporte aéreo. El conductor o piloto debe procurar además un transporte seguro (sin alardes innecesarios de velocidad, sirenas…  o sus equivalentes en vuelo) que minimice su impacto sobre la hemodinámica y la presión intracraneal del paciente.

B) EQUIPAMIENTO:

• MATERIAL: debe de hacerse un inventario de todo el  equipo  y productos médicos necesarios que cubran las necesidades asistenciales durante el transporte. Debe incluir: material para control de la vía aérea, para acceso vascular y para distintos procedimientos. Es muy útil disponer de una tabla de referencia  para el tamaño adecuado  según la edad del paciente.

• OXÍGENO: si es necesario el uso de O₂  u otros gases, calcular el consumo y asegurarse reservas suficientes para superar imprevistos. El  consumo viene dado por la indicación del caudalímetro  (en litros por minuto) cuando se utiliza mascarilla o similar; si se utiliza un respirador, el consumo  depende del volumen tydal  y de la frecuencia respiratoria además del tipo de mezcla que se esté utilizando. En  la mayoría de los transportes medicalizados  el O₂ se obtiene de depósitos del propio vehículo, pero no hay que olvidarse de la necesidad de al menos una bala adicional  para las transferencias del paciente, que tenga una conexión estandarizada tanto para sistemas convencionales como para respirador.

• MEDICACIÓN–FLUIDOS: debe de elaborarse un listado con la medicación necesaria. El botiquín de transporte incluirá al menos medicación de urgencia, inotrópicos, sedantes y relajantes musculares. Las perfusiones y fluidos deben  ser suficientes para durar más del tiempo esperado de transporte. Hay que valorar la necesidad de medicaciones refrigeradas, sangre o derivados  y/o   uso de narcóticos y estupefacientes.

• APARATAJE: sirve para cubrir las necesidades de monitorización y tratamiento y deben estar adaptados para su uso en pacientes pediátricos. Deben ser fiables, compactos  y resistentes, con posibilidad de fijación en el habitáculo o sobre la camilla o incubadora de transporte, de las menores dimensiones posibles y con posibilidad de autonomía de funcionamiento. Hay que inspeccionar y comprobar su funcionamiento antes de la salida,  revisar el estado de las baterías, y conexiones a la red eléctrica.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

   Si la edad y el estado  del paciente lo permite, el personal que acompañará al niño debe de presentarse y explicarle en un lenguaje sencillo y asequible, las características del transporte (tipo de vehículo, duración estimada…), asegurarse su colaboración  y tranquilizarle en lo posible.

Valorar la posibilidad de acompañamiento familiar: Todos los niños menores de 14 años tienen derecho a ir acompañados de sus padres. Hay que tener en cuenta las siguientes limitaciones:

1. El  número de acompañantes estará limitado por el   número de personal sanitario necesario para realizar el traslado del niño, teniendo en cuenta que la capacidad máxima de personas que pueden viajar en la ambulancia o U.V.I. móvil es de 5.

2. En caso de duda ante  la autorización de acompañante, prevalecerá la  indicación facultativa.

PROCEDIMIENTO

A. SOLICITUD:

1. Tramitación  burocrática/administrativa: Antes de iniciar el transporte hay  que asegurarse de la disponibilidad de cama en el centro receptor, disponibilidad del medio de transporte elegido, activar al equipo  asistencial, asegurar la comunicación entre el hospital emisor, equipo de transporte y hospital receptor y prever la activación de recursos no asistenciales: policía local y de tráfico… Deben de cumplimentarse los diferentes cuestionarios según los protocolos de cada unidad u hospital (hoja de asistencia, hoja de material fungible…) sin olvidarse del consentimiento informado que deben firmar los padres.

2. Elección del medio de transporte. El tipo idóneo será aquel en el que se pueda  dar el mayor nivel de vigilancia y tratamiento si fuera necesario. La elección se determina por distintos factores que incluyen:

   1. Estado del paciente

   2. Tiempo de duración del transporte

   3. Disponibilidad del medio y del personal

   4. Condiciones climatológicas y de tránsito

   5. Geografía regional

   6. Seguridad y coste

B. PREPARACIÓN PREVIA:

1. Si se trata de un paciente desconocido para el personal, recopilar el mayor número de datos sobre el historial clínico y  la situación del paciente, afín de  prever  los problemas potenciales que puedan surgir  durante el transporte y anticipar las necesidades  de material y aparataje.

2. Estabilización del paciente en los aspectos respiratorios, cardio-circulatorio, hemodinámico y neurológico.

3. Reducir en lo posible el aparataje que se usará durante el traslado. A menor número de elementos, menos riesgos y manipulación del enfermo más sencilla y segura

4. Comprobar la permeabilidad y buen funcionamiento de vías venosas, drenajes, sondas urinarias, gástricas… y el estado de la fijación de las mismas. En cada caso se realizarán las intervenciones correspondientes.

5. Preparación  y/o  revisión del  maletín de transporte con el material adecuado a la edad del niño  ayudándose de las tablas de referencia, y que incluirá  tanto el material de emergencias, cómo los fármacos y soluciones IV que se vayan a necesitar  conforme lo dispuesto en el tratamiento médico.

6. Preparación y/o revisión del aparataje: monitor de transporte y sus accesorios (sonda de pulsioximetría, manguito de TA, electrodos de EKG,…) respirador de transporte, bombas   de infusión…

7. Preparación de una bolsa  auxiliar con ropa de repuesto (muletones, entremetidas, camisetas de pijama, pañales…) y biberones o preparados para nutrición enteral.

8. Cumplimentar la hoja de material  de la unidad que se vaya  a llevar al traslado.

9. Recoger y custodiar  el historial, placas, informes  que se vayan a aportar al hospital de destino.

10. El personal debe de llevar ropa y calzado apropiado a las condiciones climatológicas y características del viaje, y otros elementos necesarios como teléfono móvil, dinero o tarjetas de crédito etc. (en algunas ocasiones el equipo de transporte deberá retornar por sus propios medios).

11. Notificar la hora de salida y la duración estimada del trayecto al hospital receptor.

C. TRASLADO:

1. Lo idóneo es realizar la transferencia del paciente a la camilla del transporte en la misma unidad de procedencia. Fuera del ambiente relativamente seguro de la unidad se incrementan las posibilidades de incidentes  y la curiosidad no deseada del público que pueda estar por las zonas de urgencias, helipuerto… 

2. Solicitar la ayuda de personal  suficiente (sanitarios, celadores…)  para garantizar  la transferencia sin incidentes que comprometan la seguridad del paciente ni la pérdida de catéteres, sondas, TET…

3. Convenir las maniobras que se  han de hacer y la secuencia de estas. Realizarlas con suavidad  y con atención a los  posibles  enganches y atrapamientos de los  materiales y partes del enfermo.

4. Disponer al niño en la camilla, en la posición adecuada, evitando que sobresalgan partes del cuerpo que puedan ser lesionadas. Colocar cinchas y barandillas de seguridad.

5. Comenzar a mover la camilla con cuidado, de tal forma  que podamos ver si algún elemento queda atrapado, enganchado  o desconectado.

6. Un miembro del personal se ocupará de despejar el trayecto hasta el vehículo: bloqueo de ascensores, apartar obstáculos y/o espectadores  que provoquen pausas innecesarias…

7. Elegir la posición más favorable: todo paciente que sea trasladado por un medio aéreo o terrestre (son los más frecuentes) está sometido a una serie de incidencias físicas (cambios de velocidad, vibraciones, cambios de temperatura, disminución en la concentración de O_2, cambios de presión)  que pueden originar  problemas en cualquier sistema  especialmente en el circulatorio, respiratorio, SNC y órganos de los sentidos, y además repercuten sobre los sistemas de monitorización, perfusión de fármacos, así como en el personal que realiza el traslado.

   • Medidas a tomar respecto a las aceleraciones: para disminuir sus efectos en el transporte terrestre el paciente irá acostado  con la cabeza en el sentido de la marcha, en los helicópteros se suele elegir la posición atendiendo mas a criterios de operatividad pues las aceleraciones suelen ser de baja intensidad. En determinados aviones y en pistas cortas, se pueden producir importantes aceleraciones durante el despegue por lo que los enfermos en shock deben situarse en la cola y con la cabeza hacia la parte posterior y en pacientes con aumento de la PIC la situación será a la inversa. Todo el material debe ir perfectamente fijado para impedir que se conviertan en auténticos proyectiles y el personal debe de colocarse los cinturones de seguridad. El flujo de las drogas y fluidos puede sufrir variaciones próximas a la toxicidad, por lo que se hace indispensable el uso de bombas  de infusión.

   • Medidas respecto a las vibraciones mecánicas y acústicas: Entre las respuestas que se pueden encontrar  ante las vibraciones destacan respuestas vegetativas con aumento de la frecuencia cardíaca, frecuencia ventilatoria, dolor y llanto en niños. En el transporte terrestre se pueden minimizar  mediante el uso del colchón de vacío. Las vibraciones pueden producir además la aparición de artefactos sobre los sistemas de monitorización (especialmente la pulsioximetría). Los ruidos son especialmente importantes en  las ambulancias y los helicópteros, lo que dificulta mucho la comunicación y   la exploración con el fonendoscopio. Se deben tomar medidas de protección acústica para el paciente y el personal e instalar medios de diagnóstico digitalizados para el control hemodinámico.

   • Medidas para el control de la temperatura: Hay que tener muy en cuenta sobre todo las hipotermias en niños cardíacos, quemados,  politraumatizados… en recién nacidos se considera imprescindible el uso de incubadoras. Con el incremento de altitud, disminuye la Tª y humedad atmosférica por lo que debe usarse ropa de abrigo o mantas extra y administrar O₂humidificado.

   • Medidas inherentes al transporte aéreo:

     • Es preciso controlar la oxigenación  administrando una FiO₂ según la altura prevista.

     • Prevenir la expansión de los gases: este fenómeno puede provocar distensión y trastornos  diversos en las cavidades orgánicas, así como alteraciones en el material asistencial utilizado. Hay que vigilar y corregir la aparición de distensión gástrica, neumotórax… Los manguitos, balones, férulas neumáticas… deben revisarse  y si es posible inflarlos preferentemente con  agua. Deben desecharse los envases de vidrio por peligro de rotura y alteración del ritmo de infusión y por último para asegurar la ventilación mecánica se debe corregir la expansión gaseosa, disminuyendo el volumen total sin modificar la mezcla de O_2.

8. Dentro del vehículo, organizar y fijar todos los elementos en los soportes adecuados de forma que  tengan  una adecuada visibilidad y fácil acceso. Ajustar las alarmas y revisar parámetros del respirador.

9. Conectar el mayor número posible de aparatos a la red  eléctrica, de esta manera se asegura la duración de las baterías para los trayectos en que esto no sea posible.

10. Premedicar al paciente si es preciso para  conseguir un traslado estable.

11. Disponer un sistema de comunicación  con el conductor del vehículo, o el piloto en su caso, para  comunicar las posibles incidencias durante el trayecto.

12. Distribuir los puestos para el equipo de forma que cada uno pueda cumplir  la labor que le corresponda de forma cómoda y eficaz.

13. Durante el trayecto, vigilar el estado del paciente especialmente tras golpes, vibraciones, frenazos y fuertes aceleraciones. Si se trata de un transporte aéreo especial atención en el despegue y aterrizaje. Las complicaciones más frecuentes que suelen ocurrir son:

14. Pérdida del acceso venoso

15. Extubación accidental

16. Obstrucción del TET por secreciones

17. Fallo en el suministro de oxígeno

18. Aumento de la agitación o el dolor

19. Perdida de la inmovilización…

20. En el transporte terrestre en todo momento se adecuará la velocidad del vehículo, paradas y posibles desviaciones del destino final a la situación del enfermo.

D. DESTINO:

1. Repetir el mismo procedimiento para transferir al paciente a la unidad  de destino.

2. Entregar al personal que se vaya a hacer cargo del paciente de toda la documentación de que se disponga. Informar del estado del paciente y de todas las incidencias que se hayan producido (administración de medicación, necesidad de aspiración de secreciones,  dependencia de oxigenoterápia…)

3. Recuperación del material empleado  (bombas, presurizadores, manguitos, bolsa autoinflable…..)

RECORDAR

• Los transportes son paliativos, no curativos.

• Ninguna forma de transporte es ideal para todos los pacientes.

• Cualquier hospital es mejor que una ambulancia.

• Nada dura eternamente (oxígeno, baterías…).

• Los grandes problemas suelen ser pequeños problemas no previstos.

BIBLIOGRAFÍA:

• José Astudillo. Transporte sanitario. Hospital San Agustín. Avilés. Tomando decisiones en urgencias. José Astudillo y colaboradores. Pp 691 – 761.

• E. Carreras Glez. Transporte del niño politraumatizado. J. Casado, A. Serrano.  Ugencias y tratamiento del niño grave. Ediciones Ergón S. A. Madrid 2000. Pp 469 – 474.

• P. Domínguez Sampedro. Transporte del niño crítico. F. Ruza. Tratado de cuidados intensivos pediátricos. F. Ruza y colaboradores. Ediciones Norma – Capitel. Madrid 2003. Pp 187 – 196.

• M. Cañamares / A. López de Ochoa. Transporte primario del politraumatizado. F. Ruza. Tratado de cuidados intensivos pediátricos. F. Ruza y colaboradores. Ediciones Norma – Capitel. Madrid 2003. Pp 1884 – 1890.

• WWW.ucip.net/urgencias/Transporte/transporte.htm

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