Capitulo 48 Insercion De Cateteres Arteria

Fundamentos Anátomo-Fisiológicos

    Para la selección de la arteria  a puncionar debemos considerar, que se trate de una arteria de adecuado calibre vascular para el tamaño del catéter elegido, que sea una arteria preferiblemente con circulación colateral, que debe estar en una zona accesible para su visualización y cuidados posteriores, y a ser posible que sea una zona con baja contaminación.

   Por todo ello, la arteria de elección es la radial. Sólo en niños muy pequeños o si se precisa alto flujo (hemofiltración) se utiliza la arteria femoral. En los recién nacidos se emplea la arteria umbilical. No se recomienda la arteria humeral por disponer de circulación colateral de suplencia escasa.



IMPLANTACIÓN DE UN CATETER ARTERIAL

• Pre-ejecución

o Informar al paciente/familia sobre el procedimiento a realizar.

o Proporcionar un ambiente adecuado, valorando la presencia o no de familiares.

o Situar al paciente de forma cómoda.

o Colocar el material de forma que sea fácilmente accesible.

o Lavado de manos de la persona que va a realizar la técnica.

o Revisar el material para realizar todos los pasos correctamente.

• Ejecución: Canalización percutánea de la arteria radial

o Se debe comprobar la circulación colateral mediante el test de Allen. Este test     consiste en comprimir las arterias radial y cubital simultáneamente, con la mano elevada, hasta que ésta quede pálida (exangüe) y liberar entonces la presión sobre la arteria cubital, comprobando si se colorean todos los dedos de la mano antes de 15 segundos, lo que indicaría que existe una adecuada circulación colateral.

o Colocar a continuación la muñeca sobre la tablilla, usando los rollos de gasa      para mantener una extensión con un ángulo de unos 30º. Se fija la mano dejando los dedos visibles.

o Volver a lavarse las manos y colocarse los guantes estériles.

o Desinfectar la piel con povidona yodada o clorhexidina al 2%.

o Palpar la arteria proximal a la cabeza del radio.

o Infiltrar el área con lidocaína a 1%.

o Proceder según la técnica:

 Desplazamiento del catéter sobre la aguja.

Con una aguja de 20 G se hace una pequeña incisión en la piel a ese nivel, a través de la incisión se introduce el catéter en un ángulo de 30º; cuando refluye sangre en la luz, sujetando la aguja, se avanza sobre ella el catéter y se retira la aguja comprobando la salida de sangre por el catéter.

• Técnica de Seldinger

o Se punciona con una aguja de 22G hasta obtener sangre pulsátil, se introduce la guía 2cm más que la longitud de la aguja, para después retirar la aguja. Abrir con punta de bisturí la piel sobre la guía. Introducir el catéter y retirar la guía.

o A continuación lavar el catéter para asegurar la permeabilidad, conectar a la alargadera previamente purgada y a la llave de tres pasos. Se debe mantener una perfusión constante de suero salino heparinizado a un ritmo de 1-3 cc/h.

o Fijar el catéter a la piel con puntos de sutura y tapar con apósito transparente semipermeable.

o Unir la llave de tres pasos al sistema transductor de flujo.

o Unir el cable del monitor a transductor, realizar el cero y calibrar el monitor.

o Abrir el sistema de lavado continuo y las llaves de tres pasos de forma que se conecten el flujo arterial con el transductor.

o Comprobar que la curva de presión de monitorización sea correcta.

• III. Post-ejecución

o Se debe vigilar de forma continuada la coloración de los dedos, temperatura y saturación transcutánea de O2.

o Si la onda de presión arterial en la pantalla del monitor cambia en algún momento se debe comprobar la estabilidad del paciente y obtener la presión arterial de forma manual además de verificar las llaves y las conexiones en el sistema por si hubiera burbujas o coágulos.

o Se debe comprobar la piel de alrededor de la inserción del catéter por si en algún momento está pálida, cianótica o indurada.

o Vigilar que esta zona esté siempre descubierta y en una zona bien visible.

o Dejar al paciente en una situación cómoda.

o Reflejar en los registros de enfermería la fecha de la implantación y el material utilizado.

Retirada de un catéter arterial

    Está indicada la retirada del catéter cuando se halla logrado la estabilización del paciente o cese de la causa que motivó la canalización, en casos de infección relacionada con el catéter o colonización por microorganismos, ante la formación de coágulos, y en presencia de signos de compromiso vascular en el área distal al catéter.

   Una vez retirado, aplicar en su sitio presión suave contínua durante 5-10 minutos. El apósito que se aplicará a continuación debe ser inspeccionado frecuentemente para comprobar que no haya hemorragias.

Complicaciones de la técnica

    La complicación más frecuentemente referida es la trombosis arterial. Los factores que aumentan el riesgo son: situaciones de bajo gasto cardíaco, falta de uso de heparina, ausencia de sistema de flujo continuo, duración de la cateterización prolongada (> 4-7dias), edad menor de 5 años Técnica y uso de catéteres inadecuados. Se debe desobstruir con Estreptokinasa y retirar el catéter.

   Otra complicación, más común en los más pequeños es el espasmo arterial. Para revertirlo puede usarse el calentamiento del miembro contralateral que causa una vasodilatación refleja (esto también puede emplearse en caso de trombosis para aumentar el flujo). También se puede emplear una infusión lenta de 0.1cc de lidocaína al 1% en 0.9 cc de suero salino. Si no se resuelve el espasmo, el catéter debe ser retirado.

   La infección es rara si se siguen las medidas adecuadas de asepsia. Si se produce, se deben obtener cultivos, retirar el catéter e iniciar antibioterapia de amplio espectro que cubra estafilococos.

   La hemorragia en el lugar de la punción o sobre todo si es por desconexión es una complicación muy grave, ya que puede ser fatal.

   Otras menos frecuentes son: embolias gaseosas (cerebrales), lesión de nervios periféricos, arteritis, aneurisma, fístula arteriovenosa.



CUIDADOS DE ENFERMERÍA

    El planteamiento de los cuidados enfermeros de un catéter arterial se realizará siguiendo las recomendaciones de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y el Comité Consultivo de Prácticas de Control de Infecciones (HICPAC). Estas Recomendaciones están orientadas a reducir las complicaciones infecciosas asociadas al uso de catéteres intravasculares. La ausencia de otras complicaciones, tales como la formación de trombos, hemorragia, etc., está relacionada con el adiestramiento del personal sanitario en el procedimiento de inserción y mantenimiento de los catéteres.

Recomendaciones Generales

1. Vigilar las zonas anatómicas de inserción de los catéteres, visualmente o al tacto a través del apósito intacto, durante las primeras horas después de esta y de forma regular posteriormente, dependiendo de la situación clínica de los pacientes. Si los pacientes presentan alguna sensibilidad en la zona de inserción, fiebre de origen desconocido, u otras manifestaciones que pudieran sugerir una infección local o bacteriemia, se deberá retirar el apósito para permitir el examen de la zona.

2. Animar al paciente/familia a comunicar al personal sanitario cualquier cambio notado en la zona de inserción del catéter o molestia.

3. Registrar en el lugar indicado para ello de la historia del paciente/gráfica la fecha de colocación y retirada del catéter, los cambios de apósitos, incidencias, etc., de forma estandarizada.

4. No solicitar por rutina cultivos microbiológicos de la punta del catéter.

5. Seguir el procedimiento de higiene de las manos, lavándolas de forma convencional con jabón antiséptico y agua, o con geles o espumas a base de alcohol sin agua. Garantizar el lavado de las manos antes y después de palpar las zonas de inserción de los catéteres, así como antes y después de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apósito a un catéter intravascular. La palpación del sitio de inserción no puede hacerse después de la aplicación de antiséptico, a no ser que se mantenga la técnica aséptica. El uso de guantes, no quiere decir que se tenga que obviar el requisito de lavado de las manos.

6. Mantener la técnica aséptica, para la inserción y el cuidado de catéteres intravasculares.

7. Utilizar guantes, limpios o estériles, cuando se inserta un catéter. Se deberá utilizar guantes limpios en el caso de inserción de catéteres periféricos, siempre y cuando no se toque la zona de acceso después de la aplicación de antisépticos cutáneos. Se deberá utilizar guantes estériles, en la inserción de catéteres arteriales y centrales.

8. Utilizar guantes, limpios o estériles, para cambiar el apósito de los catéteres.

9. No utilizar rutinariamente procedimientos de arteriodisección o venodisección como método de inserción de catéteres.

10. Desinfectar la piel limpia con un antiséptico adecuado antes de insertar un catéter y para el cambio de apósitos. Aunque sea preferible una preparación a base de clorhexidina al 2%, se puede utilizar tintura de yodo, polivinilpirrolidona-yodada o alcohol al 70%.

11. No se puede hacer ninguna recomendación en cuanto al uso de clorhexidina en niños menores de 2 meses de edad.

12. Dejar que el antiséptico permanezca en la zona de punción y seque al aire, antes de la inserción. En el caso de la polivinilpirrolidona-yodada, dejar que esta permanezca al menos 2 minutos en la zona hasta que se seque.

13. No aplicar solventes orgánicos (acetona o éter) en la piel, antes de insertar los catéteres o para el cambio de apósitos.

14. Utilizar apósitos estériles de gasa o un apósito estéril transparente semipermeable, para cubrir la zona de inserción del catéter.

15. Si el paciente presenta exceso de sudoración, o si la zona de inserción presenta hemorragia o rezuma, es preferible usar un apósito de gasa.

16. Sustituir el apósito si este está mojado, se levanta con facilidad o está visiblemente sucio.

17. Cambiar el apósito al menos una vez a la semana, en los pacientes adultos y adolescentes, dependiendo de las circunstancias individuales de cada paciente.

18. No usar pomadas o cremas antibióticas tópicas en las zonas de inserción, por su potencial para facilitar las infecciones fúngicas y la resistencia antimicrobiana.

19. No sumergir el catéter en agua.

20. Seleccionar el catéter, técnica de inserción y zona de inserción con el menor riesgo de aparición de complicaciones, dependiendo de la duración previsible y del tipo de uso que se prevea para el catéter.

21. Retirar cualquier catéter que ya no sea indispensable.

22. No cambiar rutinariamente los catéteres intravasculares, únicamente para reducir la incidencia de infecciones.

23. Cuando no se pueda asegurar que se aplicó técnica aséptica (por ejemplo en una urgencia), proceder a cambiar todos estos catéteres lo antes posible y no después de las 48 horas.

24. Basar en un diagnóstico clínico, el determinar cuándo sustituir un catéter que podría ser el origen de una infección. No cambiar rutinariamente los catéteres en pacientes afectados por una bacteriemia o fungemia, si la fuente de infección posiblemente no sea el catéter.

25. Sustituir cualquier catéter si se observa supuración en la zona de inserción.

26. Cambiar los sistemas de infusión, elementos colaterales y dispositivos adicionales con una frecuencia no superior a las 72 horas, a no ser que exista otra causa para hacerlo antes.

Recomendaciones adicionales para los Catéteres Arteriales Periféricos y los dispositivos de Monitorización de Presión

1. Utilizar sistemas de monitorización con transductores desechables en vez de reutilizables, cuando sea posible.

2. Reemplazar los transductores desechables o reutilizables con intervalos de 96 horas. Cambiar los otros componentes del sistema (incluyendo el sistema de infusión, el dispositivo de flujo continuo, y la solución de flujo) al mismo tiempo que se reemplaza el transductor.

3. Mantener estériles todos los componentes del sistema de monitorización de presión (incluidos los dispositivos de calibración y la solución de flujo).

4. Minimizar el número de manipulaciones y entradas al sistema de monitorización de presión. Utilizar un sistema de flujo cerrado (flujo continuo) en vez de un sistema abierto que requiera jeringa y llave de tres vías, para mantener la permeabilidad del circuito de los catéteres.

5. Cuando se accede al sistema de monitorización de presión a través de una membrana en lugar de una llave de tres vías, impregnar la membrana con un antiséptico apropiado antes de acceder al sistema.

6. No administrar soluciones que contienen dextrosa o fluidos de nutrición parenteral a través del circuito de monitorización de presión.

Recomendaciones adicionales para los Catéteres Arteriales Umbilicales

1. Retirar y no volver a colocar otros catéteres umbilicales, ni arteriales ni venosos, si aparece cualquier signo de BRCI, insuficiencia vascular o trombosis.

2. Evitar la utilización de la tintura de yodo como antiséptico por su efecto potencial sobre el tiroides del neonato.

3. Añadir bajas dosis de heparina al flujo de perfusión inyectado a través de los catéteres arteriales umbilicales.

4. Retirar los catéteres lo antes posible cuando ya no se necesiten o inmediatamente en el caso de que se observe algún signo de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores. En condiciones óptimas, estos catéteres no deben permanecer más de 5 días.

Recomendaciones para el cuidado intralumninal del catéter

 Los cuidados intraluminales de estos catéteres dependen del tamaño (o grosor), de la longitud y de su composición (no tiene el mismo flujo el PUR que la silicona). Estos factores serán determinantes a la hora de administrar los cuidados de heparinización.