Capitulo 51 Canalizacion Cateteres Umbilic

Autores:

• Luisa Rumí Belmonte

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP, Hospital de Sabadell, Coorporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

• Carme Albert Mallafré

  • Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP, Hospital de Sabadell, Coorporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

• Marisol Jiménez Molina

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP, Hospital de Sabadell, Coorporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

Resumen:

   Los vasos umbilicales son la vía de elección para el neonato críticamente enfermo. La canalización de los catéteres umbilicales es realizada por el facultativo.

   El cateterismo de la arteria umbilical está indicado cuando se requieren determinaciones frecuentes de los gases en sangre arterial, este procedimiento también se utiliza para la monitorización continua de la presión arterial y para realizar exanguinotransfusión.

   El cateterismo de la vena umbilical está indicado para la monitorización de la presión venosa central, acceso inmediato para líquidos intravenosos y fármacos de emergencia, exanguinotransfusión, acceso venoso de largo plazo en recién nacidos de peso extremadamente bajo y en espera de la canalización por enfermería de un catéter venoso epicutáneo.

   La enfermera tiene que conocer la técnica de la canalización de los vasos umbilicales, el material necesario y proporcionar los cuidados necesarios para un buen mantenimiento.



Canalización catéteres umbilicales

Introducción

    La primera reseña de la cateterización umbilical la encontramos a finales de los años 40, Diamond LK, médico e investigador clínico del Boston Children’s Hospital, utilizó el acceso venoso central de los vasos umbilicales para realizar transfusiones en los casos de anemia e ictericia grave. Y Kitterman et al en 1970 ya refería la utilización de catéteres umbilicales como una práctica usual en neonatología. Actualmente si bien es una técnica habitual en las unidades neonatales se ha limitado su tiempo de permanencia, para disminuir las complicaciones y se han sustituido por el uso de catéteres centrales de inserción periférica.



Definición

    El cordón umbilical es un conducto gelatinoso que contiene, habitualmente, una sola vena grande y laxa, localizada en el centro o cefálicamente (a las 12h) con respecto a las arterias umbilicales. La vena umbilical se conoce por ser un vaso con paredes finas, a diferencia de las arterias que van emparedadas y son de paredes más gruesas. El diámetro interior de la vena es mayor que el de la arteria, por lo que es el vaso que continúa sangrando al seccionar el cordón. Las arterias tienden a colapsarse. Los vasos umbilicales  pueden cateterizarse hasta la primera semana de vida.

   El cateterismo de la vena umbilical está indicado en los siguientes casos:

• Acceso inmediato para la infusión de líquidos intravenosos y medicación en la reanimación del RN.

• Monitorización de la presión venosa central (PVC).

• Acceso venoso central de largo plazo en recién nacidos de peso extremadamente bajo y hasta la instauración de un catéter epicutáneo.

• Exanguinotransfusión.

El cateterismo de la arteria umbilical está indicado en los casos de:

• Extracciones frecuentes de gasometría arterial, evitando así el dolor y estrés que suponen las punciones arteriales repetidas.

• Monitorización de la presión arterial invasiva.



Objetivos

    El objetivo de esta técnica es el acceso vascular central rápido a través de los vasos umbilicales y minimizar las complicaciones con una buena vigilancia y cuidados.



Equipo y Material

• Equipo: Un neonatólogo, una enfermera y una auxiliar de enfermería.

• Material para mantener la asepsia: Gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles, tallas estériles, gasas estériles. Antiséptico: clorhexidina.

• Material quirúrgico:     

• 1 Pinza Iris

• 2 Pinzas de Adson

• 2 Mosquitos curvos

• 1 Porta-aguja

• 1 Tijeras

• 1 Bisturí

• Seda 3/0

• Catéter arterial: 2,5F para neonatos que pesan menos de 1200grs y 3,5 para neonatos que pesan más de 1200grs.

• Catéter umbilical venoso: 5F para neonatos que pesan menos de 3500grs  y 8F para neonatos que pesan más de 3500grs. De una luz, de dos o tres luces.

• Cinta umbilical o seda del 0.

• Esparadrapo de tela.

• Jeringuillas de 5cc.

• Solución salina fisiológica y dilución de heparina (100cc de suero fisiológico más 0,1cc de heparina 1%).

• Mesa auxiliar.



Descripción de la técnica:

• Preparación y valoración del neonato. Colocaremos al neonato en la cuna térmica o en la incubadora evitando la hipotermia, en la incubadora se manipulará por las ventanillas. Posición en decúbito supino y monitorizaremos la frecuencia cardiaca para observar arritmias y la saturación de O2 para mantener una correcta oxigenación.

• Medir la distancia hombro-ombligo. Existen unas tablas (tablas 1 y 2) que nos darán la longitud de los catéteres arteriales y venosos, ésta dependerá de la distancia del hombro al ombligo. (Imagen1).Es útil sumar la longitud del muñón umbilical a la longitud del catéter.

 Imagen 1

 

Tabla 1 Tabla 2



• Se utilizará una técnica aséptica. El neonatólogo se colocará gorro y mascarilla, realizará un lavado de manos quirúrgico y se colocará una bata estéril.

• Se dispondrá en una mesa auxiliar el material ya descrito (Imagen 2). Se tendrán preparadas las soluciones a prefundir. Para el catéter arterial se utilizará suero con dilución de heparina.

 

Imagen 2



• Colocar el campo estéril alrededor del ombligo, dejando expuestos los pies y la cabeza.

• Atar un fragmento de cinta umbilical alrededor de la base del cordón, lo bastante ajustada como para minimizar la pérdida de sangre pero lo suficientemente floja como para poder introducir con facilidad el catéter a través del vaso. Cortar el exceso de cordón umbilical con tijeras o bisturí, dejar un muñón de 1cm. Por lo general el bisturí permite un corte más limpio, de modo que resulta más fácil visualizar los vasos. (Imagen 3)

 

Imagen 3



• Mantener el cordón umbilical erecto y estable, se puede utilizar el mosquito curvo o la pinza de Adson.

• Emplear la pinza Iris o la pinza de Adson sin dientes para abrir y dilatar la arteria umbilical. Primero se coloca una rama de la pinza y después se usan ambas ramas para dilatarla con suavidad. (Imagen 4)

 

Imagen 4



   Una vez que la arteria / vena esté lo suficientemente dilatada, introducir el catéter hasta la longitud apropiada. El catéter arterial se coloca de dos maneras. En el llamado “cateterismo bajo” la punta del catéter se localiza por debajo del nivel de L3 o L4. En el “cateterismo alto” la punta se localiza por arriba del diafragma en el nivel de D6 a D9 (Imagen 5). La posición correcta para el catéter venoso es con la punta del catéter a  0,5-1cm por arriba del diafragma (Imagen 6). La posición suele ser determinada por cada centro hospitalario. La posición alta se asocia con hipertensión y un mayor riesgo de hemorragia intraventricular. La posición baja ha sido asociada con más episodios de vaso espasmo de las extremidades inferiores.

 

 Imagen 5  Imagen 6



Cuando el catéter está introducido, la enfermera realizará un lavado de manos se colocará guantes estériles y conectará el catéter al equipo de perfusión y regulará el ritmo de perfusión.

Colocará el esparadrapo en forma de puente sujetando el catéter. Con esta fijación podemos observar el cordón umbilical, realizar los cuidados habituales y favorecer su secado. (Imagen 4). Otra fijación habitual es asegurar el catéter umbilical con esparadrapo y se fija a la base del ombligo con sutura de seda de 3/0 (Imagen 5).

 

Imagen 4 Imagen 5



• Se realizará una radiografía de tórax y abdomen para verificar las posiciones de los catéteres arterial y venoso (Imagen 6).

 

 

Catéter venoso Catéter arterial

Imagen 6



• Anotar el procedimiento en la gráfica, calibre del catéter, centímetros introducidos y fecha.



Cuidados de enfermería

• Mantener el catéter umbilical en condiciones óptimas de asepsia y funcionamiento.

• Utilizar siempre guantes estériles en la manipulación de las conexiones, administración de medicamentos, extracciones de sangre…

• Observar cualquier anomalía. Comprobar el correcto funcionamiento del catéter y equipo de infusión.

• Siempre se pinzará la luz del catéter en las desconexiones del equipo de infusión.

• Realizar las curas habituales del cordón umbilical. Valorar el estado de la piel alrededor del muñón umbilical.

• Examinar periódicamente las nalgas y extremidades inferiores, vigilando la coloración.

• Mientras el neonato sea portador de un catéter umbilical no se colocará en decúbito prono.

• Para evitar complicaciones retiraremos los catéteres umbilicales lo antes posible.

• Se retirará el catéter con las máximas condiciones de asepsia.

•  Retirar lentamente 1cm cada 3 minutos para evitar la hemorragia.



Pensamiento crítico

   Los cuidados de Enfermería y el mantener unas medidas rigurosas de asepsia, es esencial para el buen funcionamiento de los catéteres umbilicales minimizando así las complicaciones.

   No hay que olvidar que los catéteres umbilicales son más utilizados en grandes prematuros, por tanto, la permanencia de dichos catéteres es mayor, aumentando así el riesgo de trombosis y de infección. Se intentará retirar los catéteres lo antes posible. La permanencia media suele ser de 5-6 días. El catéter arterial umbilical se retirará cuando haya estabilidad hemodinámica y  la enfermera valorará cuando instaurar un catéter epicutáneo y retirar el catéter venoso umbilical. Lo que será habitualmente después de las primeras 24 horas.



Complicaciones

  Si bien la cateterización de los vasos umbilicales es un procedimiento relativamente seguro puede haber complicaciones severas entre el 2-10% de los casos.

   CATETERISMO ARTERIAL

• Hemorragia. Mantener bien sujeta la cinta umbilical. Controlar las conexiones.

• Infección. Minimizar el riesgo de infección aplicando una técnica estéril estricta y no hacer avanzar nunca un catéter que ya ha sido colocado.

• Embolia / Trombosis renal. Puede haber trombosis o infarto. El vaso espasmo puede provocar la pérdida de una extremidad. La hipertensión es una complicación de largo plazo causada por estenosis de la arteria renal como consecuencia de la colocación incorrecta del catéter cerca de las arterias renales.

• Isquemia: mesentérica, medular espinal o de extremidades.

   CATETERISMO VENOSO.

• Hemorragia. Mantener bien sujeta la cinta umbilical y el equipo de infusión conectado con el catéter.

• Infección. Minimizar el riesgo de infección aplicando estrictamente una técnica estéril en la inserción y en los cuidados.

• Embolia / Trombosis. Nunca se debe permitir que ingrese aire en el extremo del catéter. Un catéter que no funciona debe ser retirado. Jamás se debe intentar arrastrar por lavado coágulos del extremo del catéter. La embolia gaseosa puede presentarse en el momento de extraer el catéter cuando el lactante genera suficiente presión intratorácica negativa (ej: durante el llanto). Ocluya la vena de inmediato, mediante el ajuste de un punto de sutura en bolsa de tabaco, o la aplicación de presión sobre el ombligo o en un punto justo cefálico al mismo.

• Necrosis hepática. El enclavamiento del catéter en el hígado se debe sospechar si se encuentra resistencia y no se puede hacer avanzar el catéter la distancia deseada o se detecta movimiento en el catéter “de arriba abajo” y porque no se consigue el retorno libre de la sangre. En ese caso, retirar el catéter hasta una posición en la que la sangre pueda aspirarse libremente. En caso de colocación de urgencia se debe avanzar el catéter solo 3cm (simplemente hasta que se observe retorno de sangre) para evitar la infusión hepática

• Arritmias cardiacas. Las arritmias cardiacas en general son provocadas por un catéter que es introducido demasiado lejos y está irritando el corazón.

• Hipertensión portal. La hipertensión portal es causada por un catéter ubicado en el sistema porta. No permitir que el catéter permanezca en el sistema porta.  Para corregir esto se pueden tomar dos medidas: 1) Tratar de inyectar suero a medida que se hace avanzar el catéter, a veces esto facilita el pasaje del catéter a través del conducto venoso. 2) Introducir otro catéter (de menor calibre, 3,5F) a través de la misma abertura. En ocasiones esto permite que el catéter atraviese el conducto venoso mientras el otro ingresa en el sistema porta. Después se retira el ubicado en el sistema porta.

• Enterocolitis necrotizante. Se considera que la enterocolitis necrotizante es una complicación de los catéteres de la vena umbilical, sobre todo si se dejan colocados por más de 24 horas.



Observaciones

• Según los resultados del Centro Cochrane se aconseja: Los catéteres arteriales umbilicales colocados en una posición alta se asocian a una menor incidencia de complicaciones vasculares clínicas, sin aumento de ninguna de las secuelas adversas. La frecuencia de hemorragia intraventricular, de muerte y de enterocolitis necrotizante no es más alta en comparación con los de ubicación baja. No parece haber evidencias que apoyen el uso de catéteres arteriales umbilicales de ubicación baja. Deben ser utilizados exclusivamente catéteres de ubicación alta.

• Los catéteres con orificio terminal se asocian a una incidencia mucho menor de trombosis aórtica en comparación con los catéteres de orificio lateral. Por lo tanto debe evitarse el uso de catéteres de orificio lateral para la cateterización de la arteria umbilical en el recién nacido.

• Los catéteres de poliuretano y silicona presentan menos complicaciones que los de PVC, aunque éstos son más rígidos y por tanto más sencillos de colocar, presentan una mayor frecuencia de trombosis. También se utilizan catéteres venosos umbilicales de doble y triple luz, de poliuretano, que permiten de forma simultanea administrar medicación, extracciones de sangre y monitorización de la PVC.

Bibliografía utilizada

• Tricia Lacy Gomella, M.D. Neonatology. Management, procedures, on-call problems, diseases and drugs. 5ª edición. Mc Graw Hill 2004.

• Howard A. Pearson, MD, FAAP. Replacement Transfusion as a Treatment of Erytroblastosis fetalis, by Louis K. Diamond, MD, Pediatrics, 1948; 2:520-524.

• Pediatrics Vol. 102 Nº1 Supplement July 1998, pp. 203-205.

• B. Fernández Colomer et al. Grupo de Hospitales Castrillo. Estudio prospectivo sobre el empleo de catéteres umbilicales en el recién nacido. Anales Españoles de Pediatría. Vol. 53, Nº 5, 2000.

• Canalización de Arteria y Vena Umbilical. www.aibarra.org

• Barrington KJ. Catéteres umbilicales: posición del catéter (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cchrane Plus, número 3, 2005. Oxford, Update Software. Disponible en http:/www.update-software.com (Traducida de Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester. UK: John Wilev.

• Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of catéter design (end vs side hole). The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. Nº: CD00508. DOI: 10.1002/14651858. CD000508. Disponible en http:/www.update-sftware.com.

Glosario y siglas utilizadas

• PVC: Presión venosa central.

• RN: Recién nacido.

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