Capitulo 59 Preoperatorio Y Postoperatorio

Autores:

• Teresa González Gil
  •  Correo: [email protected]
  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería
  •  Centro de Trabajo: Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad y Consumo). Madrid. España.

 

Resumen:

   La enfermería de cuidados intensivos pediátricos tiene un papel fundamental en el cuidado del niño y los padres que se enfrentan a una cirugía cardiaca.

   Durante el preoperatorio, la importancia de los cuidados de enfermería radica en  que éstos pueden influir sobre las condiciones en las que el niño entra en quirófano, y en cómo el niño  va a soportar la intervención  y el postoperatorio tanto inmediato como tardío. En esta etapa toma especial importancia la información  a los padres.

   Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermería deben de estar principalmente dirigidos hacia la identificación  y resolución de las complicaciones potenciales. La enfermería, en su condición de cuidadora al pié de cama, se convierte en este contexto en un profesional clave en la atención a estos niños. La información  y soporte a los padres seguirá siendo pilar fundamental de nuestros cuidados.

Preoperatorio y postoperatorio de cirugía cardiaca

INTRODUCCIÓN

   Los avances en el manejo quirúrgico de los niños con cardiopatías congénitas han hecho que los criterios de resultado y el manejo del periodo perioperatorio se hayan visto significativamente afectados.

   El conocimiento y comprensión de la anatomía y fisiología de los defectos congénitos así como de su técnica reparadora, de la fisiología neonatal y, de los avances en relación a las técnicas y procesos en torno a la cirugía (hipotermia, cirugía extracorpórea, manejo del paciente crítico…) son  imprescindibles para administrar unos cuidados adecuados.

   En el presente capítulo trataremos algunos aspectos importantes en relación a los cuidados de enfermería en el pre y post operatorio de la corrección quirúrgica de cardiopatías congénitas, dando pistas al lector crítico para que profundice en aquellos aspectos o cuestiones de su interés.

OBJETIVOS

• Al finalizar el capítulo el lector habrá adquirido unos conocimientos básicos que le servirán de base para comenzar a trabajar en profundidad los diferentes cuestionamientos que surjan de su práctica asistencial.

• Al finalizar el capítulo el lector habrá comprendido la magnitud que representa el cuidado de estos pacientes sintiendo la necesidad de explorar el tema y recurrir a los cuidados basados en la evidencia para mejorar la calidad de sus cuidados.

CUIDADOS PREOPERATORIOS

   El ingreso de un niño con cardiopatía congénita en la UCIP, en el contexto del preoperatorio de una cirugía cardiaca, se deriva de situaciones de:

• Recién diagnóstico.

• Nacimiento de un niño con cardiopatía congénita diagnosticado intraútero.

• Niño ya diagnosticado que se ha descompensado previamente a la cirugía.

   En cualquiera de los casos, son situaciones estresantes no sólo para el niño sino también para los padres.

   En este periodo, los cuidados de enfermería irán dirigidos a estabilizar al niño y mantenerle en las mejores condiciones posibles para afrontar la cirugía. El mantenimiento de una adecuada situación hemodinámica, una oxigenación adecuada, un estado nutricional óptimo y la no existencia de infecciones serán objetivos de nuestros cuidados. Según la cardiopatía que padezca el niño la valoración, los criterios de resultado y los cuidados diferirán, por lo que es básica la adecuación individual del plan de cuidados enfermeros.

   Además de los cuidados focalizados en el niño, el cuidado de los padres resulta fundamental para un correcto afrontamiento del periodo intraquirúrgico y posquirúrgico por parte de los mismos. La información, el refuerzo de la misma, el permitirles expresar sus miedos y dudas,  y el ayudarles a crear estrategias de afrontamiento a la situación forman parte de los cuidados de enfermería que los padres deben de recibir. El cuidado integral del núcleo familiar se hace imprescindible para un correcto abordaje de la situación.

 

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

   El cuidado postoperatorio comienza con la preparación del box para la recepción del niño una vez que sale del quirófano. El conocimiento por parte de la enfermería de la evolución y de los incidentes que han ocurrido durante la cirugía, permiten que nos podamos anticipar a las necesidades especiales que el niño pueda presentar. Así mismo, el problema particular del niño y la técnica correctiva llevada a cabo nos sugerirán ciertas necesidades específicas que debemos conocer para ser capaces de cubrir.

El proceso quirúrgico y los incidentes en torno a mismo no s proporcionan información vital para la planificación de nuestros cuidados

   Durante la recepción del niño, la coordinación del equipo es fundamental para la estabilización en el menor tiempo posible (la pérdida de tiempo podría tener graves consecuencias) y la  detección precoz de complicaciones graves. Las enfermeras que forman parte del equipo receptor (normalmente 2 médicos, 2 enfermeras y 1 auxiliar de enfermería) deben de tener una capacidad crítica para la valoración, así como un conocimiento exhaustivo del entorno y de los recursos para prestar unos cuidados de calidad.

   Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermería adquieren una doble vertiente: valoración y detección precoz de posibles complicaciones, y la cobertura de necesidades básicas. Así, por una parte, estarían los cuidados interdependientes y por otra los cuidados independientes que se fusionan para dar lugar a un extenso plan de cuidados  que exige de la enfermera responsable del niño un conocimiento profundo del proceso.

   La valoración constante o monitorización continua toma especial protagonismo en el cuidado de estos pacientes siendo imprescindible para la detección precoz de complicaciones y para la administración y evaluación de unos cuidados fundamentados y  oportunos.

   La detección precoz de complicaciones irá dirigida a identificar posibles alteraciones:

• Alteración de la perfusión tisular renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal y periférica

• Deterioro del intercambio gaseoso

• Disminución del gasto cardíaco

• Patrón respiratorio ineficaz

• Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos

• Riesgo de infección

• Riesgo de alteración de la temperatura corporal

• Dolor

• Déficit de conocimientos

• Afrontamiento familiar ineficaz

   En cuanto a los cuidados de enfermería independientes, éstos se derivarán de los siguientes diagnósticos de enfermería (NANDA) más comunes en torno a este tipo de procesos (recordar que siempre habrá que adaptar el plan de cuidados al caso particular de cada niño):

Muestran un ejemplo de la gran variedad de problemas y el amplio abanico de edades a los que nos enfrentamos como cuidadores

• Alteración de la perfusión tisular renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal y periférica

• Deterioro del intercambio gaseoso

• Disminución del gasto cardíaco

• Patrón respiratorio ineficaz

• Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos

• Riesgo de infección

• Riesgo de alteración de la temperatura corporal

• Dolor

• Déficit de conocimientos

• Afrontamiento familiar ineficaz

    Cada uno de estos diagnósticos puede tener múltiples causas relacionadas y, por tanto diversos objetivos y criterios de resultados que deriven en cuidados específicos. Además, a estos diagnósticos habrá que añadir todos aquellos que se deriven de la propia condición de paciente crítico del niño: paciente con vía aérea artificial, paciente sometido a técnicas de depuración extrarrenal, paciente inmovilizado…

 

Plan de cuidados de enfermería en el postoperatorio de cirugía cardiaca
Alteración del intercambio gaseoso relacionado con hipertensión pulmonar, atelectasias…	El paciente tendrá un adecuado intercambio gaseoso evidenciado por: Un buen patrón respiratorio, una adecuada perfusión de piel y mucosas, un relleno capilar <2´´, SaO2 y valores gasométricos dentro de los límites adecuados para el caso concreto.	1. Valorar el patrón respiratorio con la frecuencia que sea necesaria (frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, recorrido torácico, asimetrías, presencia de ruidos adventicios…) 2. Valorar el color de piel y mucosas, temperatura y humedad de la piel, relleno capilar. 3. Realizar los controles gasométricos necesarios según pauta médica. Administrar oxigenoterapia o carpas para la retención de CO2 según orden médica. 4. Valorar la adecuación de la terapia a las necesidades del paciente.
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor postoperatorio, secreciones en vía aérea artificial, derrame pleural, lesión del nervio frénico…	El paciente no mostrará signos y síntomas de dificultad respiratoria evidenciado por: Frecuencia y trabajo respiratorio normal, buen color de piel y mucosas, relleno capilar<2´´, SaO2 y valores gasométricos en límites adecuados para el caso concreto.	1. Valorar patrón respiratorio, color de piel y mucosas y relleno capilar con la frecuencia que sea necesaria. 2. Mantener la vía aérea permeable (artificial y no artificial). En los casos de hipertensión pulmonar y/o inestabilidad hemodinámica las aspiraciones endotraqueales se realizarán en presencia de dos enfermeras. 3. Valorar programación de la ventilación mecánica y adaptación del mismo a las necesidades del paciente.
Disminución del gasto cardiaco relacionado con anomalías residuales, disminución de la contractibilidad cardiaca, taponamiento cardiaco, arritmias, sangrado y alteraciones hidroelectrolíticas.	El paciente mostrará signos de adecuada perfusión sistémica evidenciado por: Extremidades (zonas distales) calientes, buen color de piel y mucosas, relleno capilar<2´´, signos vitales estables y pulsos llenos y rítmicos.	1. Valoración de signos vitales, ritmo cardíaco y perfusión periférica con la frecuencia que sea necesaria. 2. Valoración de la programación del marcapasos (definitivo o transitorio) y de la adaptación del mismo a las necesidades del paciente. Realizar los cuidados necesarios para el mantenimiento del marcapasos y de los terminales transtorácicos. 3. Valorar el sangrado a través de los drenajes pericárdicos y realizar los cuidados necesarios para su mantenimiento. 4. Administrar la medicación (inotrópicos positivos, antiarrítmicos, antihipertensivos….) según orden médica. Valorar los efectos de la administración de la medicación y su adecuación a las necesidades del paciente.
Riesgo potencial de alteración de la perfusión cerebral relacionado con complicaciones cardiopulmonares.	El paciente mostrará signos de adecuada perfusión tisular  evidenciado por: simetría pupilar, tamaño y reactividad pupilar normal, valor en escala de coma de Glasgow adecuado (Glasgow/Glasgow modificado. Adaptación según nivel de sedación).	1. Valoración de la situación neurológica con la frecuencia que sea necesario. 2. Mínima manipulación. Agrupar intervenciones. Respetar periodos de descanso. 3. Minimizar las agresiones medioambientales de la UCIP.
Riesgo potencial de alteración de la perfusión renal en relación con complicaciones cardiopulmonares.	El paciente mostrará signos de adecuada perfusión renal evidenciada por: un ritmo de diuresis entre 0.5-1 ml/Kg/h, no edemas, valores analíticos dentro de los parámetros normales.	1. Valorar  la eliminación urinaria con la frecuencia que sea necesaria: volumen y características. 2. Valorar la presencia de edemas y signos otros signos de retención excesiva de líquidos. 3. Valorar la presencia de signos de eliminación excesiva de líquidos. 4. Realizar los controles analíticos necesarios según pauta médica. 5. Administrar diuréticos / líquidos según pauta médica. Valorar la adecuación de sus efectos a las necesidades del niño.
Dolor relacionado con el procedimiento quirúrgico.	El paciente no mostrará signos ni síntomas de dolor ni disconfort.	1. Valorar características del dolor: intensidad (con escalas adecuadas según el caso), localización…. 2. Valorar nivel de sedación y adecuación del mismo a las necesidades del paciente (mediante escalas y nuevas tecnologías de medición. Véase BISS). 3. Mínima manipulación. Agrupar intervenciones. Respetar periodos de descanso. 4. Minimizar las agresiones medioambientales de la UCIP
Riesgo potencial de infección relacionado con la herida quirúrgica, los elementos invasivos (tuvo endotraquel, vías venosas y arteriales, catéteres transtorácicos, cables de marcapasos transtorácicos, sonda vesical…)	El paciente no mostrará signos de infección (enrojecimiento de bordes de la herida quirúrgica o puntos de punción, aumento de temperatura…).	1. Realizar cuidados de la herida y puntos de inserción. 2. Manipulación adecuada de vías de infusión y otros elementos invasivos. 3. Cuidados adecuados de vía aérea artificial. 4. Valorar temperatura y aparición de signos de infección con la frecuencia que sea necesaria.
Afrontamiento familiar ineficaz relacionado con la estancia del niño en la UCIP y su situación crítica.	Los padres mostrarán signos mínimos de estrés y adecuadas estrategias de afrontamiento a la situación.	1. Animar a los padres a expresar sus miedos, temores y dudas. Escucha activa y apoyo emocional. 2. Proporcionar información dentro de nuestra competencia y reforzar/aclarar información médica. 3. Animar a los padres a participar en el cuidado del niño durante su estancia en UCIP.
Déficit de conocimientos por parte de los padres del proceso postoperatorio.	Los padres demostrarán comprender el proceso por el  que está pasando su hijo.	1. Realizar visita preoperatoria guiada a la UCIP previa al ingreso del niño en la misma. 2. Proporcionar información dentro de nuestra competencia y reforzar/aclarar información médica. 3. Preparar a los padres para la transición del niño de la UCIP a la planta de hospitalización o el domicilio.

 

PENSAMIENTO CRÍTICO

   Como destacamos al principio del capítulo, el contenido del mismo no explica en profundidad los cuidados de enfermería en el perioperatorio de cirugía cardiaca, sino que pretende dar pistas al lector para trabajar y profundizar en los contenidos que nos permiten un adecuado abordaje del mismo.

   Con esta pretensión, propongo al lector interesado profundizar en los siguientes temas:

• En el contexto del preoperatorio, se hace necesario conocer  los fundamentos en torno a:

o Administración de prostaglandinas (farmacocinética y farmacodinamia, indicaciones, formas de administración y efectos secundarios).

o Fisiología y manejo de las crisis cianóticas.

o Manejo de una oxigenación correcta en función de la cardiopatía concurrente.

• Con respecto a las complicaciones citadas y los diagnósticos de enfermería más comunes en el postoperatorio de cirugía cardiaca, convendría profundizar los siguientes temas:

o Aspectos básicos de las diferentes técnicas reparadoras y conceptos fundamentales de fisiología en relación a las mismas que justificarán nuestra valoración y cuidados de enfermería.

o Fisiología y cuidados de enfermería. en situaciones de hipertensión pulmonar e hiperaflujo pulmonar.

o Fisiología y cuidados de enfermería en torno a las arritmias postoperatorias. Manejo y control de los marcapasos transitorios y definitivos.

o Fisiología y cuidados de enfermería en relación a la hipotermia como protector neurológico y miocárdico.

o Fundamentos de monitorización invasiva y cuidados de enfermería con respecto a los catéteres intracardiacos transtorácicos.

o Fisiología, valoración y manejo de los drenajes pericárdicos.

o Complicaciones del dolor en el contexto de la cirugía cardiaca, manejo del dolor, manejo del ambiente, mínima manipulación.

 

BIBLIOGRAFÍA

• Callow L.B. Current strategies in the nursing careo f infants with hypoplastic left-heart síndrome undergoing first stage palliation with the Norwood operation. Heart and Lung 21:463-470, 1992.
• Deborah Soetenga, Kathleen A. Mussatto. Management of infants with hypoplastic left heart syndrome integrating research into nursing practice. Critical Care Nurse. December 2004.  24 (6): 46-66.
• Zahr L.K. Hypoplastic left heart syndrome repair. Preventing complications.Dimens Crit Care Nurs. 1990, Mar-Apr. 9(29): 88-96.
• Jensen C. A. Nursing care of a child following an arterial switch procedure for trasposition of the great arteries. Crit care Nurse 12: 51-57, 1992.
• Marlene Mayers y Annette Jacobson. Clinical Care Plans: Pediatric nursing. McGraw-Hill, 1995.
• Martha A. Q. Curley, Patricia A. Molones-Harmon. Critical care nursing of infants and children.Harcourt, 2001.
• F. Ruza. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3ª Edición. Norma Capitel, 2002.
• Evidence based clinical practise guidelines. Cincinatti Children´s Hospital Medical Centre.
• http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/

 

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la Sección de comentarios