Capitulo 80 Cierre De Traqueostomia

 

Cierre de traqueostomía

Introducción

   La traqueostomía es un acto quirúrgico mediante el cual se practica una apertura en la tráquea a través del cuello y en  la cual se coloca un tubo para mantener una vía aérea permeable además de permitir la extracción de secreciones de los pulmones.

    Este técnica está indicada en aquellos casos en lo que se requiere tener una vía aérea disponible, ya que las vías aéreas superiores se encuentran obstruidas o seriamente lesionadas. Algunas de sus indicaciones son lesiones severas del cuello o de la boca, inhalación de material corrosivo, humo o vapor, perdida del conocimiento o coma por largo tiempo, parálisis de los músculos de la deglución y anomalías hereditarias de la laringe o de la tráquea.

Historia

   Las primeras traqueostomías se atribuyen a los egipcios 3.500 años antes de Cristo y posteriormente se mencionan en el libro sagrado hindú (el Rigveda )del segundo milenio antes de Cristo, después se describe la cirugía en los escritos de Galeno y Arateus en el segundo siglo después de Cristo. Los escasos conocimientos de anatomía y los malos resultados evitaron su uso. La primera traqueostomía exitosa fue realizada en 1546 por Antonio Musa Brasavola, médico italiano. Trousseau en 1800 refiere la salvación de 50 niños con difteria gracias a la traqueostomía. Por los trabajos de Chevalier Jackson vemos que en 1920 se aceptó el procedimiento y se definieron las indicaciones.

   El término viene del griego "trachea arteria" que significa arteria gruesa y "tome" que significa cortar, el término correcto para el procedimiento es entonces traqueotomía si va a ser temporal. Si va a ser permanente el término traqueostomía es el indicado ya que utiliza la palabra "estoma" que significa boca o apertura. La primera traqueostomía percutánea fue intentada en 1955 por Sheldon, luego fue popularizada por Ciaglia en 1985 .

    El último paso, una vez solucionado el problema que dio lugar a la indicación de la traqueostomía es la decanulación del paciente, técnica que vamos a tratar en este capítulo.

 

Definición

    La decanulación es  el proceso de cierre de la traqueostomía, cerciorándose de que el paciente respira normalmente a través de las vías aéreas superiores, sin necesidad de esta.

    Los niños traqueostomizados deben cumplir los siguientes criterios clínicos para poder llevar a cabo el cierre de la traqueostomía:

1. El niño debe encontrarse bien sin dar muestras de tener aspiraciones al comer o beber.

2. El problema original por el cual se realizó la traqueostomía tiene que haber sido resuelto o mejorado.

3. La obstrucción temporal del tubo con el dedo permite que la respiración continúe adecuadamente a través de la glotis.

4. La vía aérea entera (nariz, boca, faringe, laringe y árbol traqueobronquial), debe ser evaluado para valorar si está funcionando correctamente para cubrir las necesidades respiratorias del paciente.

5. El niño debe tener capacidad para expectorar.

Objetivos

1. Probar la tolerancia a la respiración espontánea.

2. Desconexión de la ventilación mecánica.

3. Retirada completa de la cánula para reestablecer la respiración por la vía aérea natural.

Equipo y material

• Recursos humanos:

  • Enfermero/a.

  • Auxiliar de enfermería.

• Recursos materiales:

• Tapón de decanulación.

• Guantes estériles y guantes limpios.

• Equipo y material para aspiración.

• Jeringa de 10 ml o tijera.

• Gasas estériles.

• Esparadrapo poco poroso.

• Suero salino al 0.9 %.

• Antiséptico.

• Guantes estériles y guantes limpios.

• Equipo y material para aspiración.

• Jeringa de 10 ml o tijera.

• Gasas estériles.

• Esparadrapo poco poroso.

• Suero salino al 0.9 %.

• Antiséptico.

   

Tapones de Decanulación

 

Técnica

    El proceso de decanulación se puede realizar  de dos maneras, por primera y segunda intención, y en ambos métodos la eficacia del cierre de la traqueostomía se debe evaluar por un ensayo previo con tapón de decanulación.

    El procedimiento en sí se lleva a cabo de la siguiente forma:

1. Explicación de la actividad al paciente y su familia (padres).

2. Colocación del paciente en posición de semifowler (30º), aspirando la nasofaringe y a través de la cánula de traqueostomía por si existiesen secreciones.

3. Desinflar el manguito traqueal con la jeringa o cortarlo con tijera (resulta más rápido pero no permite restaurar la situación anterior en caso de fracaso).

4. Colocación del tapón de decanulación, observando al paciente para detectar signos de dificultad respiratoria. Si el paciente tolera el taponamiento durante 24 horas y comprobamos que la tos es eficaz procederemos a retirar la cánula de traqueostomía, limpiando posteriormente el estoma con suero y antiséptico para aproximar los bordes y realizar cura oclusiva con gasas estériles y esparadrapo poco poroso. Este cierre del estoma traqueal por segunda intención suele producirse en un tiempo que abarca desde unas horas hasta 8-10 días.

   Si el paciente no tolera la oclusión durante 24 horas debemos retirar el tapón, aspirar a través de la cánula, conectar a la fuente de oxígeno y avisar al médico. En los casos  en los que no se tolera el taponamiento puede ser necesario la colocación de una cánula fenestrada y repetir las maniobras hasta lograr la decanulación.

CÁNULA TIPO SHILEY CON NEUMOTAPONAMIENTO	CÁNULA CON NEUMOTAPONAMIENTO Y TAPÓN DE DECANULACIÓN

 

CÁNULA FENESTRADA	CÁNULA FENESTRADA CON TAPÓN DE DECANULACIÓN

 

   La cánula fenestrada disminuye la resistencia y permite el flujo aéreo translaríngeo por lo que el paciente puede hablar y además mejora el manejo de sus secreciones.

    Es preciso un control exhaustivo del niño en esta etapa ya que la eficacia de la tos puede estar limitada y no podemos aspirar las secreciones del árbol traqueobronquial, por tanto resulta fundamental la monitorización de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría. Es más frecuente la aparición de  problemas respiratorios durante la noche ya que los músculos  de la vía aérea se relajan.

    Durante el proceso del cierre de la traqueostomía debemos tomar una serie de precauciones como tener preparado siempre a la cabecera del paciente:

• Ambú.

• Tubos orotraqueales.

• Laringoscopio.

• Cánulas traqueales.

• Sistema de aspiración.

    También es preciso saber que no hay indicación para los antibióticos o los esteroides de forma rutinaria antes de la decanulación.

 

Decanulación quirúrgica

    Con esta operación se cierra la traqueostomía y el estoma se examina bajo visión directa, lo que ofrece varias ventajas:

1. Acceso directo al estoma traqueal lo que permite eliminar cualquier obstrucción directamente.

2. La sutura del estoma traqueal permite una mejor reconstrucción de la pared traqueal.

3. Acelera la curación con mejores resultados estéticos.

    Obviamente la desventaja más importante es que requiere una intervención quirúrgica.

 

Complicaciones

    A pesar del ensayo previo a la decanulación, algunos pacientes desarrollan problemas que pueden ser:

1. El aumento del espacio muerto cuando la traqueostomía es cerrada con lo que aumentan los requisitos de oxígeno y el trabajo respiratorio.

2. El estrechamiento traqueal sobre el estoma es el factor más comúnmente asociado a problemas de decanulación, presentando varias etiologías entre las que se encuentran las siguientes:

   1. Granuloma que puede evidenciarse por medio de la fibrobroncoscopia.

   2. El desplazamiento sobre el estoma de una membrana de tejido fibroso o de la pared traqueal anterior.

   3. Traqueomalacia o debilitamiento de la pared traqueal.

3. Movimientos  reducidos de las cuerdas vocales, aunque este es un problema poco significativo.

4. Persistencia de trayecto fistuloso tras la decanulación.

Observaciones

    Debemos como profesionales estar preparados para responder a las preguntas más comunes que nos plantean los padres como puede ser:

1. ¿Puede mi hijo ir de nuevo a la escuela?

   Resp: su hijo puede volver a la escuela tan pronto como lo desee, no debe haber restricciones en lo que el niño puede hacer, evitando actividades en la arena o en el agua. Además otros niños pueden mostrar curiosidad sobre el lugar del estoma, así que es mejor mantenerlo cubierto con apósito oclusivo hasta que cierre totalmente.

2. ¿Puede mi hijo ir a nadar?

   Resp: no debe ir a nadar hasta que su estoma haya cerrado totalmente.

3. ¿Qué hago si mi hijo coge tos o frío?

   Resp: si su hijo coge tos o frío puede hacer que sus secreciones sean más espesas y le cueste trabajo eliminarlas, por tanto, si esto ocurre y no lo sabe solucionar debe visitar a su pediatra.

4. ¿Cuáles son los signos de emergencia que debo vigilar en mi hijo?

   Resp:

   • Letargo.

   • Pérdida de apetito.

   • Irritabilidad.

   • Tiraje.

   • Estridor fundamentalmente.

Bibliografía

1. Procedimientos y técnicas en el paciente crítico.Masson 2003.

2. El libro azul de la uci.2003.

3. Jackson C. "Tracheotomy". Surg Clin North Am 1935. 15;117-21.

4. Jackson C. Jackson CL. "Tracheotomy". Am J. Surg 1939.

5. Johnson J., Rood S., Stool S.E. Myers E.N., Thearle P.B. "Tracheotomy" Continued Medical education program from American Academy of Otolaryngology-Head an neck surgery Foundation. 1984.

6. Santos PM, Afrassiabi A. Weymuller EA. "Prospective studies evaluating the standard endotracheal tube and a prototye endotracheal tube. Ann Otol Rhinol Laryngolo 1989:95:935-39.

7. Pearson FG. Deslauriers J. Ginsberg RJ. Hiebert C. Mckneally M. Urcshel H. "Thoracic Surgery". 1995. Churchill Livingstone.

8. Lee KJ. "Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery". 1995. Appleton & Lange.

9. Klussmann JP, Brochhagen HG, Sittel C, Eckel HE, Wassermann K "Atresia of the trachea following repeated percutaneous dilational tracheotomy".Chest 2001 Mar;119(3):961-4.

10. Donaldson DR, Emami AJ, Wax MK. Chest radiographs after dilatational percutaneous tracheotomy: are they necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(3):236-9

11. Johnson J. Roods S. Stool S. Myers E. Thearle P. "Tracheotomy Consensus". American Academy of Otolaryngology-Head an Neck surgery Foundation. 1984.

12. American Thoracic Society Boards Of Directors. "Care of the Child with a chronic tracheostomy". Am J Respir Critic Care Med. 2000. (161):297-308.

13. Gray R. Todd W. Jacobs I. "Tracheostomy decannulation in Children: Approaches and Techniques". Laryngoscope 1998. (108);1:8-12.

14. Hussey J. Bishop M. "Pressures required to move gas through the native airway in the presences of a fenestrated vs a Nonfenestrated Tracheostomy tube". Chest 1996.(110)2: 494-97.

15. Dunn P. Goulet R. "Endotracheal tubes and airway appliances". International Anesthesiology Clinics.2000 (38):3:65-94.

16. Wood D. "Tracheostomy". Chest Surg Clin North Am. 1996.(6)4:749-764.

17. Levin R, Trivikram L. "Cost/benefit analysis of open tracheotomy, in the or and at the bedside, with percutaneous tracheotomy". Laryngoscope 2001;111(7):1169-73.

18. Anderson HL 3rd, Bartlett RH. "Elective tracheotomy for mechanical ventilation by the percutaneous technique". Clin Chest Med 1991 Sep;12(3):555-60.

19. Wenig BL, Applebaum EL. Indications for and techniques of tracheotomy. Clin Chest Med 1991 Sep;12(3):545-53.

20. Wood DE, Mathisen DJ. "Late complications of tracheotomy". Clin Chest Med 1991 Sep;12(3):597-609.

 

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