Capitulo 81: Toracocentesis

11 de October del 2016

Autores:

Maria Trinidad Jiménez Rumí
- Correo: [email protected]
- Titulación académica: Diplomada en Enfermería
- Centro de Trabajo: Unidad de neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. Corporación Sanitaria Parc Taulí. Sabadell (Barcelona). España

Resumen:

La toracocentesis es la técnica que permite la extracción de una acumulación de líquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la cavidad torácica hasta el espacio pleural.

La toracocentesis puede realizarse con fines terapéuticos o diagnósticos. Se realiza con fines terapéuticos cuando la extracción de aire o líquido se hace a fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por la compresión del pulmón; es un procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital. La realización de la toracocentesis con fines diagnósticos tiene como finalidad la obtención de una muestra de líquido para su análisis bioquímico y microbiológico. Con ello se establecerá el diagnóstico.

En el presente capítulo se describen tanto el procedimiento en función de la finalidad de la toracocentesis como los cuidados a realizar con el fin de evitar la aparición de complicaciones.

Toracocentesis

La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitórax. Clásicamente se establece la distinciónentre pleura parietal (que recubre la pared torácica) y visceral (que recubre el pulmón), aunque se trata de una membrana contínua, y la transición de ambas pleuras se encuentra en el hiliopulmonar.

Los pulmones y la pared torácica contienen tejido elástico que tracciona en direcciones opuestas en cada respiración. Estas fuerzas al intentar separar la pleura parietal de la visceral, generan una presión negativa dentro del espacio pleural. Esta presión negativa mantiene las superficies pleurales en contacto, apoyando el pulmón contra la pared torácica y expandiendo los pulmones. La presión en la cavidad pleural debe permanecer siempre negativa, con objeto de mantener los pulmones totalmente expandidos. La presión normal intrapleural se establece en – 5 cm de agua comomedia, siendo menos negativa en las bases y más en el vértice pulmonar.

El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente de ambas hojas pleurales, que permite el deslizamiento uniforme de una sobre la otra en cada movimiento respiratorio. Su volumen no supera los 5 – 10 ml en el adulto sin patología. La reabsorción del líquido pleural se realiza vía linfática, en su mayor parte a través de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de unos pocos mililitros al día.

La cavidad pleural, por tanto, es una cavidad virtual. El acúmulo en ella de aire, sangre, líquido u otras materias, comprometen la expansión de los pulmones, produciéndose un colapso pulmonar parcial o total. Los problemas que podemos encontrar en la cavidad pleural derivados de estas situaciones son:

Neumotórax (aire en la cavidad pleural).
Hemotórax (sangre en la cavidad pleural).
Hemoneumotórax (sangre y aire en la cavidad pleural).
Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, producido en la mayoría de ocasiones por un neumotórax a tensión).

El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuación de aire, líquido o sangre es un procedimiento de práctica frecuente en el medio hospitalario, en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado. En ciertas condiciones clínicas, esta técnica puede salvar la vida de un paciente. Es una técnica que práctica el personal médico, pero donde es primordial la colaboración del profesional enfermero y el conocimiento de la práctica de la técnica.

Definición

La toracocentesis (también conocida como pleurocentesis o punción pleural) se define como la técnica que permite la extracción de una acumulación anormal de aire o líquido entre la pleura visceral y parietal, mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio pleural. Hablamos, por tanto, de una punción transtorácica. Por definición, la toracocentesis es una técnica médica.

Distinguimos dos tipos de toracocentesis: la diagnóstica y la terapéutica.

La toracocentesis diagnóstica se realiza a fin de obtener líquido para su posterior análisis (a nivel bioquímico y microbiológico). Se practica siempre que existe derrame pleural. Sus indicaciones son:

Obtención de muestra en el derrame pleural.
en los derrames pleurales paraneumónicos, con el fin de filiar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten.
en derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milímetros de grosor en la radiografía realizada en decúbito lateral).

La toracocentesis terapéutica es aquella que se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el acúmulo de líquido o aire en el espacio pleural. Sus indicaciones son:

presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado.
neumotórax de gran tamaño (aquel que ocupa más del 20% del volumen del hemitórax afecto o, a efectos prácticos, cualquiera que sea sintomático).
Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión, caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinámica brusco y severo. Es una situación clínica que supone riesgo vital y requiere una evacuación inmediata. Es un procedimiento de emergencia.
Recién nacido que presenta sintomatología secundaria al neumotórax con un test de Silverman>4 (tabla 1) pero:
- No presenta enfermedad pulmonar subyacente.
- No precisa ventilación mecánica a presión positiva
- No tenga fuga continua de aire.

Tabla 1: Test de Silverman.

SIGNOS	0	1	2
Movimiento torazo-abodminal	Ritmico y sincronizado	Tórax inmóvil, abdomen en movimiento	Movimiento en báscula, hundimiento del tórax, el abdomen se expande
Tiraje intercostal	No	Discreto	Acentuado y constante
Retracción xifoidea	No	Discreta	Muy marcada
Aleteo nasal	No	Discreto	Muy acentuado
Quejido espiratorio	No	Leve, audible con fonendoscopio	Acusado, audible sin fonendoscopio

Contraindicaciones de la toracocentesis:

Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria.
Presencia de alteraciones de la coagulación.
Diátesis hemorrágica.
Sangrado.
Ventilación mecánica a presiones elevadas.
Insuficiencia cardíaca conocida.
Enfermedad cutánea en el punto de punción.
Empiema tuberculoso: su evacuación aumenta el riesgo de infección bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural.

Objetivos

El objetivo primordial de este capítulo es el de ampliar el conocimiento de los profesionales respecto al procedimiento de la toracocentesis.

Los objetivos específicos de enfermería durante el desarrollo de la técnica serán:

Mantener un intercambio gaseoso adecuado.
Detectar precozmente la aparición de complicaciones.
Aliviar la ansiedad y el malestar del paciente.

Los objetivos de la técnica son:

La obtención de líquido del espacio pleural para su posterior análisis.
Drenaje de aire o líquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad respiratoria.

Equipo y materiales

Recursos humanos:

Personal médico: un pediatra neonatólogo, pediatra intensivista o cirujano pediátrico.
Personal de enfermería: una enfermera pediátrica experimentada y una auxiliar de enfermería.

Recursos materiales:

Guantes estériles, gorro y mascarilla.
Gasas estériles.
Campo estéril (tallas).
Material necesario para instauración de vía y perfusión intravenosa.
Clorhexidina alcohólica (o la solución antiséptica que estipule el protocolo del centro para la desinfección de la piel).
Anestésico local: lidocaína 1%.
Aguja hipodérmica fina y jeringa de 5ml para la infiltración de la piel.
Crema EMLA^® (en procedimientos programados, previa a la infiltración con lidocaína).
Apósito transparente.
Aguja tipo palomita, catéter corto, trocar o set de catéter para drenaje torácico neonatal o pediátrico (fig. 1). Seleccionar calibre en función del peso del paciente. (Ver tabla 2).

Fig. 1:Catéter para drenaje torácico pediátrico Pleurecath^®

Tabla 2: Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostomía en función del peso y del material a drenar (tamaño del tubo torácico en French):

PESO (Kg)	Neumotórax	Trasudado (DP)	Exudado (DP)
< 3 kg	8 – 10	8 – 10	10 – 12
3 – 8	10 – 12	10 – 12	12 – 16
9 – 15	12 – 16	12 – 16	16 – 20
16 – 40	16 – 20	16 – 20	20 – 28
> 40 kg	20 – 24	24 – 28	28 – 36

(tomado de Martinón-Torres y Martinón-Sánchez; referencia bibliográfica nº6)

Llave de tres pasos.
Jeringa de 10ml, 20ml ó 50 ml desechable (el tamaño de la jeringa vendrá determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer).
Sistema de fijación: pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo.
Válvula unidireccional tipo Heimlich, indicada en el tratamiento del neumotórax a tensión (fig. 2).

Fig. 2: Válvula de Heimlich:

Sello de agua (fig. 3) o equipo de drenaje torácico desechable (tipo Pleur-Evac^®).

Fig. 3: Sello de agua.

Material para la recolección de muestras de líquido pleural:

Jeringa de gases (con heparina)
Tubo de hematología (EDTA) y bioquímica.
Tubos de cultivo aeróbico y anaeróbico.
Tubo de cultivo para micobacterias y hongos.
Tubo estéril sin aditivos de reserva (recomendable).

Descripción de la técnica

La toracocentesis es una técnica que ejecuta el personal médico, y en el que el profesional enfermero colabora en la realización de la técnica. El papel de la auxiliar de enfermería se basa en la correcta sujeción del niño.

Las actividades propias de la enfermera en toda punción pleural (indistintamente de la finalidad de la técnica) son:

1. Información a los padres:

No aseguraremos de que el médico responsable ha informado a los padres del estado del niño y de la técnica que se le va a realizar. A continuación explicaremos a los padres en qué consiste la técnica, con palabras comprensibles y permitiendo que los padres o tutores del niño realicen todas las preguntas que deseen. De esta manera detectaremos déficit de conocimiento y podremos aclarar todas sus dudas.

2. Preparación y monitorización del paciente:

En niños con suficiente edad (si su estado lo permite), se explicará la técnica, el riesgo de que experimenten disnea (por la reexpansión pulmonar y el estiramiento de la pleura visceral), dolor (por el contacto de la pleura parietal con la visceral), así como tos durante ésta, y la importancia de que traten de contenerla (para reducir el riesgo de laceración pulmonar). De esta manera conseguiremos el máximo nivel de colaboración y minimizaremos la aparición de complicaciones durante el proceso.

Monitorizar ECG, FR, TA y saturación de oxígeno.
Administrar oxígeno suplementario en mascarilla de alta concentración en pacientes pediátricos.
Tener a punto sistemas de administración de oxígeno para pacientes neonatales por si precisan aporte de oxigeno adicional durante la técnica.
Si no disponemos de acceso venoso, canalizar vía venosa periférica y administrar sedación y analgesia según pauta médica.
Preparación de los tubos necesarios para la recogida de muestras en caso de derrame pleural (en función de los parámetros solicitados por el facultativo en la petición de analítica).
Aplicar crema EMLA^® treinta minutos antes de la infiltración del anestésico local en el lugar de punción y tapar con apósito transparente.

3. Posicionamiento del paciente:

Para el abordaje anterior, colocaremos al paciente en decúbito supino, con la cabecera de la cama elevada 30º. Esta es la posición más adecuada para niños pequeños, no colaboradores y enfermos graves.

El abordaje posterior se utiliza para el drenaje de derrames pleurales en niños grandes y colaboradores. Colocamos al paciente sentado sobre la cama, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa.

4. Preparación del área de punción:

Retiraremos el apósito transparente, comprobando la completa absorción de la crema anestésica.
Seguidamente procederemos a la desinfección de la piel abarcando un área amplia alrededor del lugar seleccionado para la punción.
Delimitaremos un campo estéril.

5. Punción:

Las funciones propias de la enfermera en esta técnica incluyen la evaluación continua del estado del paciente, el registro de constantes vitales y las observaciones de enfermería con exactitud, velar por la asepsia en todo el proceso, así como evitar la aparición de todos los efectos adversos previsibles producidos por el dolor y/o la sedación utilizada. Siempre se ha de proporcionar el máximo confort posible al paciente, independientemente de la edad y estado de conciencia del niño. Antes de la punción, debe sedarse y analgersiarse al niño, y si precisa, anestesiarse. El control de un grado adecuado de analgo-sedación y la detección precoz de la aparición de efectos secundarios no deseados inducidos por la sedación es otra de las tareas a desempeñar por la enfermera que participa en el procedimiento.

6. Fijación del catéter:

Para fijaciones puntuales, el catéter puede fijarse pegando las pinzas hemostáticas a la piel del paciente con esparadrapo, manteniendo así fija la profundidad de la aguja, catéter o trócar.

En caso de dejar el catéter o trócar para el drenaje del material pleural, se fijará el catéter a la piel mediante un apósito clásico de gasas secas y esparadrapo, previo punto de sutura.

7. Obtención de muestras:

La toracocentesis diagnóstica sólo precisa de unos pocos centímetros cúbicos de líquido pleural. En caso de sospecha de tuberculosis, se requiere una mayor cantidad de líquido para cursar los cultivos.

Los parámetros a valorar son bioquímicos (pH, glucosa, LDH, proteínas, recuento y formula celular) y microbiológicos (tinción de Gram y Zhiel, cultivos aerobios y anaerobios, Lowenstein y hongos).

La muestra de líquido pleural tiene que obtenerse en condiciones de anaerobiosis, y el análisis bioquímico debe ser rápido (la muestra debe llegar al laboratorio en el menor tiempo posible, para así minimizar al máximo la alteración de la muestra). La medición del pH ha de ser inmediata y en jeringa heparinizada para ser lo más real posible.

Todos los tubos serán correctamente identificados con los datos del paciente (nombre, nº de historia clínica,…) antes de su envío al laboratorio.

Tendremos preparado el material para la colocación de un drenaje torácico en caso de que el paciente lo necesite. El material, procedimiento y cuidados del paciente con drenaje torácico son descritos en el capítulo 95 de este tratado.

8. Procedimiento:

Las actividades específicas médicas durante la toracocentesis y la técnica de punción variaran en función del material a drenar. Los pasos a seguir serán:

Comprobar la localización del material pleural mediante la exploración clínica (auscultación y percusión) y radiológica (radiografía de tórax) para localizar el lugar de punción (fig. 4):


A lugar electivo de punción para el drenaje de un neumotórax.	B lugar electivo de punción para el drenaje de líquido.

Fig.4

EN CASO DE NEUMOTÓRAX SIN TENSIÓN:

1. Posicionamiento del paciente:

Paciente en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada 30º.

2. Punción:

Infiltración con anestésico local (en niños con analgosedación sistémica, la infiltración de anestésico local no es obligatoria). La infiltración se realizará por planos (piel, tejido celular subcutáneo, músculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la 3ª costilla (2º espacio intercostal) en la línea medio clavicular (LMC). En función de la localización del neumotórax, también puede abordarse el 4º ó 5º espacio intercostal, a nivel de la línea axilar anterior (LAA).
Aspirar con la aguja de anestesia local a la vez que se infiltra para confirmar la penetración en el espacio pleural y la presencia de aire.
Por el mismo punto, introducir la aguja o catéter sobre aguja unida a una llave de tres pasos y jeringa junto al borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales (fig. 5).

Fig. 5: Inserción del catéter en el espacio pleural::

Introducir la aguja mientras se aspira de manera constante hasta alcanzar el espacio pleural. Se apreciará un súbito cese de la resistencia y la obtención de aire en la jeringa.
Aplicar la pinza hemostática a la aguja a nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la aguja o catéter.
Aspirar mediante la llave de tres pasos. Se colocará la válvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de aire del exterior a la pleura.
Realizar radiografía de comprobación para valorar los resultados y descartar efectos secundarios.

Una vez realizada la pleurocentesis, si no existe fuga de aire continua, debe retirarse la aguja en cuanto sea posible para evitar lesionar el pulmón. Si la pérdida de aire es continua y el paciente está comprometido, continuar aspirando mientras se coloca un catéter para la instauración de un drenaje torácico.

En el manejo del paciente neonatal, una vez realizada la punción, por lo general es efectiva la colocación de un sello de agua: En caso de que exista fístula broncopleural, es necesario añadir una aspiración suave.

EN CASO DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN:

El posicionamiento del paciente y la técnica de punción es igual a la descrita en el apartado anterior.

En caso de neumotórax a tensión, se apreciaran unos signos clínicos característicos (cianosis, disnea, ingurgitación de las vena yugular, disminución de la TA, a la auscultación ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto) y repercusión hemodinámica y respiratoria.

La realización de la técnica es básicamente igual a la descrita anteriormente, pero la urgencia del cuadro hace que lo prioritario sea descomprimir el pulmón. Se introduce a nivel del 2º espacio intercostal en la línea media clavicular una aguja gruesa o catéter sobre aguja gruesa (calibre en función del peso y edad del paciente) unida a una llave de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire (fig. 6). La llave de tres pasos también puede unirse a un equipo de suero con el extremo distal introducido 2 centímetros en un recipiente con agua estéril: un sello de agua (fig. 7).


Fig. 6	Fig. 7

Cuando el paciente ha mejorado clínicamente se puede sustituir el sello de agua por una válvula unidireccional de Heimlich, sobre todo si va a precisar transporte.

El tratamiento se completa con la inserción de un tubo pleural para completar la extracción de aire mediante un sistema de drenaje torácico (tipo Pleur-Evac^®).

EN CASO DE DERRAME PLEURAL:

Se procederá a la comprobación clínica (por percusión) o ecográfica de la posición diafragmática. En caso de derrame pleural, está indicada la localización del derrame y la punción del mismo guiada por ecografía.

Posicionamiento del paciente (dependerá del lugar elegido para la entrada del catéter):
- Linea axilar media (LAM): Paciente en decúbito supino con la cabecera elevada 30º. Es la posición más adecuada para niños pequeños, no colaboradores y enfermos graves.
- Linea axilar posterior (LAP) o escapular: Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa (fig. 8).

Fig. 8: Punto de punción localizado en linea escapular

Punción:
- Infiltración con anestésico local por planos.
- Penetrar en el espacio intercostal inmediatamente inferior al del nivel del líquido (determinado por percusión o preferiblemente localizado por ecografía).
- Se punciona perpendicularmente a la pared torácica, apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado para evitar la lesión de los nervios y vasos costales (ver figura 4). Habitualmente se punciona entre el 5º y 7º espacio intercostal. Mientras se punciona, se aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con la obtención de líquido.
- Aplicar la pinza hemostática curva a la aguja al nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la inserción mientras se aspira.

Pensamiento crítico

La punción pleural es un procedimiento médico que debe ser ejecutado de manera ordenada y con meticulosa atención a los detalles de asepsia y de técnica por personal experimentado, ya que debido a su naturaleza invasiva conlleva un importante potencial de complicaciones graves.

Cuando se realiza una punción pleural, como en cualquier otra técnica invasiva o proceso de enfermedad, el apoyo emocional y los cuidados de enfermería son muy importantes. La preparación del procedimiento junto a una información adecuada, un trato empático y una actitud comprensiva de las emociones y sensaciones que pueda sentir el niño y la familia, ayudan a la realización del procedimiento con todas las garantías técnicas, las mínimas molestias y la máxima colaboración del paciente. Si el paciente está consciente y la situación lo permite, hablamos de un niño grande, es primordial la educación sanitaria por parte de enfermería antes de la punción (será mucho más efectiva que si se realiza después de la técnica). Los padres deben estar incluidos en este proceso de educación sanitaria.

Es primordial la preparación y experiencia de la enfermera que participará en la técnica. La experiencia, conocimientos y habilidades por parte del profesional enfermero de la toracocentesis fomentará un procedimiento adecuado. La enfermera debe estar familiarizada con el material que tiene que emplear, conocer las complicaciones potenciales y reconocer los signos de cualquier complicación de manera precoz. En ocasiones la punción pleural es una técnica que se realiza de manera urgente por existir compromiso vital: no es el mejor momento para aprender.

Es recomendable que todo paciente esté sedado y analgesiado antes de la realización de una técnica invasiva, como es el caso de la que se describe en este capítulo. El niño no debe sufrir dolor al realizarle la punción pleural, a no ser que el compromiso vital imposibilite la administración de sedación y analgesia.

Complicaciones asociadas

Los efectos adversos de la realización de esta técnica engloban reacciones vasovagales, dolor local persistente o tos.

La infección es una de las complicaciones más frecuentes que puede ser evitada con una correcta realización de la técnica. Para ello es primordial respetar los tiempos de acción de los desinfectantes, tener un cuidado esmerado de la asepsia…, y es aquí donde enfermería juega un papel importante.

Las complicaciones asociadas a la realización de la técnica son:

Obstrucción de la aguja o catéter por sangre o por presencia de coágulos (en caso de hemotórax).
Punción del pulmón con posible lesión broncopulmonar que perpetúe el neumotórax y genere una hemorragia pulmonar.
Aparición de enfisema subcutáneo por contusión pulmonar.
Laceración del paquete neurovascular intercostal que incluye la laceración de los vasos intercostales (y el respectivo hematoma de pared y hemotórax secundario), la lesión del sistema nervioso simpático (síndrome de Horner) o la parálisis diafragmática por lesión del nervio frénico.

Al realizar la toracocentesis para drenar derrame pleural, generalmente no se debe puncionar por debajo del 8º espacio intercostal, por riesgo de penetrar en la pared cavidad abdominal y lacerar vísceras abdominales (hígado o bazo). Es en estos casos en los que está recomendada la toracocentesis guiada por ecografía.

Es importante no drenar rápidamente volúmenes grandes, ni forzar la aspiración de líquido para evitar el edema pulmonar por reexpansión y la consecuente desestabilización hemodinámica.

Las complicaciones derivadas de la administración de medicación (analgosedación) son la hipopnea y apnea fundamentalmente (Ej.: opiáceos).

En pacientes pediátricas, la colocación de un tubo torácico muy cerca de la areola puede alterar el normal desarrollo del pecho en la adolescencia.

Observaciones

La técnica se realizará en un entorno y con el material adecuado garantizando, siempre que el estado del paciente lo permita, un adecuado grado de analgosedación. La asepsia será una constante en todo el procedimiento.

Cuando el procedimiento se realice de manera electiva, hay que asegurarse de la normalidad del perfil de coagulación y del recuento plaquetario del paciente.

Hay autores que citan la aguja tipo palomita para la realización de la punción pleural. Este tipo de aguja es desaconsejable para la realización de la toracocentesis. Es preferible el uso de catéteres sobre aguja tipo Abocath^®, angiocatéter o trócar, en los que se retira la aguja una vez realizada la punción dejando instaurado el catéter. De esta manera se disminuye de manera importante el riesgo de laceración pulmonar y las graves complicaciones que se le asocian a dicho cuadro.

En caso de neumotórax, está indicada la administración oxígeno suplementario para mantener una buena oxigenación y facilitar la reabsorción de aire del espacio pleural.

Siglas utilizadas

LMC: línea media clavicular.
LAA: línea axilar anterior.
LAM: línea axilar media.
LAP: línea axilar posterior.
TA: tensión arterial.

Bibliografía

J. Benito, C. Luaces, S. Mintegui, J. Pou. Tratado de urgencias en pediatría. Pág. 47-49. Editorial Ergon, — edición. 2005.
Jesús López-Herce Cid, Cristina Calvo Rey, Manuel J. Lorente Acosta, Arístides Baltodano Agüero. Manual de cuidados intensivos pediátricos. Pág. 769-771. Editorial Publimed, 2ª edición. 2004.
Máximo Vento, Manuel Moro. Sociedad Española de Neonatología. De guardia en neonatología. Protocolos y procedimientos de los cuidados neonatales. Pág. 732-735 Editorial Ergon, 1ª edición. 2003.
Lynn-McHale Carlson. Cuidados intensivos. Procedimientos de la American Association of Critical-Care Nurse AACN. Pág. 163-173. Editorial Médica Panamericana, 4ª edición. 2003.
Asensio de la Cruz O, Blanco Gonzalez J, Moreno Galdo A, Perez Frias J, Salcedo Posadas A, Sanz Borrell L. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-82.
Martinón-Torres F, Martinón-Sánchez J M. Toracocentesis y drenaje pleural. An Pediatr Contin 2003;1 (3):159-65.
Pérez Frías J, Pérez Ruiz E, Valdés P, Martínez T. Aire y líquido en patología pleural. An Esp Pediatr 2001;54 (supl 2):23-29.
Irastorza Terradillos I, Landa Maya J, Gómez Cabanillas P. Neumotorax. An Pediatr 2003;58 (supl 1):30-4.

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la Sección de comentarios