Capitulo 99: Anatomía, fisiología y patología digestiva y de la nutrición
24 de October del 2016
Autores:
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Begoña Ramajo Pérez
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Correo: [email protected]
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Titulación académica: Diplomada en Enfermería
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Centro de Trabajo: Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España
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Nieves Azuara
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Correo: [email protected]
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Titulación académica: Diplomada en Enfermería
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Centro de Trabajo: Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España
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Silvia Massip Pí
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Correo: [email protected]
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Titulación académica: Diplomada en Enfermería
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Centro de Trabajo: Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España
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Anatomía, fisiología y patología digestiva y de la nutrición
El aparato digestivo es una estructura tubular con continuidad anatómica y tisular, con similares capas histológicas.
La mucosa interior tiene unas peculiaridades morfológicas de acuerdo a la función a desarrollar. Va desde la boca hasta el ano pasando por faringe, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso y recto. Entre estas estructuras hay una serie de cavidades y órganos destinados al procesamiento de los alimentos.
La finalidad del aparato digestivo es la digestión y absorción de los alimentos, y la eliminación de las sustancias que el organismo no necesita. Con este fin esta orientada su disposición anatómica y fisiológica.
FUNCIONES:
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Masticación.
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Salivación.
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Deglución, es la coordinación motora que ayuda a la progresión del bolo alimenticio.
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Progresión hacia el estómago.
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Digestión, se produce en el estómago, ya que éste secreta unas sustancias que atacan la integridad de los alimentos.
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Secreción de bilis por el hígado, y de enzimas por el páncreas: enzimas proteolíticas, lipasa pancreática, amilasa. Todos estos productos son secretados al duodeno.
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Absorción de nutrientes o principios inmediatos: aminoácidos, vitaminas, oligoelementos, lípidos y péptidos. Este proceso empieza en el duodeno y continúa en todo el intestino.
La pared del intestino está destinada a la absorción, su mucosa tiene una gran superficie multiplicada por medio de vellosidades y cada vellosidad está recubierta por una capa de enterocitos.
Los principios inmediatos pasan al enterocito y de allí a los capilares que van a la vena porta, y de esta al hígado. Los nutrientes grandes van a capilares linfáticos, que drenan hacia el conducto torácico y este recoge la linfa del aparato digestivo.
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Absorción de hierro y calcio por el duodeno.
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Absorción de lípidos, glúcidos, aminoácidos y vitaminas por el yeyuno.
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Absorción de aminoácidos, sales biliares y B12 por el ileon.
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Absorción de agua, sodio, potasio y cloro por el intestino grueso.
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Deshidratación del contenido intestinal, fermentación por bacterias y formación de heces.
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Síntesis de vitamina K. El intestino grueso posee una flora bacteriana que mejora el proceso digestivo, vive en simbiosis y es la responsable de la síntesis de vitamina K. La inhibición de la motilidad favorece la proliferación bacteriana, dando lugar a patología.
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Defecación. Este reflejo se pone en marcha en el recto y es un proceso coordinado por el sistema nervioso autónomo. El esfínter interno es involuntario pero no se abre hasta la apertura voluntaria del esfínter externo.
Boca
La boca es la abertura anterior del canal alimentario. Está limitada por los labios, las mejillas y el paladar, y contiene la lengua, los dientes y las glándulas salivares. Es la primera parte del aparato digestivo.
El paladar consta de dos partes, la parte anterior ósea, y la parte posterior formada por mucosa, denominada paladar blando.
A ambos lados de la boca se encuentran las amígdalas, masas de tejido linfoide que desempeñan una función protectora, pero con frecuencia son infectadas por estreptococo hemolítico o por virus, originando una amigdalitis aguda.
Las glándulas salivares se encargan de secretar saliva a la boca, que contiene agua, mucina y amilasa (que inicia la digestión del almidón).
Hay tres pares de glándulas salivares: parótidas, mandibulares y sublinguales.
La secreción de saliva disminuye con la fiebre, las enfermedades y los trastornos de las glándulas salivares.
La saliva no contiene amilasa durante los tres primeros meses de vida, por lo que algunos alimentos como los cereales sólo se pueden introducir en la alimentación a partir de los tres meses de edad.
Las funciones de la boca son: masticación, salivación, deglución y degustación.
En el lactante además tiene la función de succionar. La boca del lactante se cierra alrededor del pezón o la tetina. Este cierre debe ser hermético para hacer posible la succión. En el lactante pequeño la lengua se adhiere al paladar, por eso el niño sólo respira por la nariz.
Lengua
La lengua es un órgano muscular cubierto por mucosa rugosa, formada por numerosas elevaciones diminutas denominadas papilas. Existen tres tipos de papilas: caliciformes, fungiformes y filiformes.
La lengua del recién nacido es corta y ancha. En las papilas tiene botones gustativos. Las sustancias dulces potencian la respuesta de la succión.
La lengua ocupa la cavidad oral y está unida directamente a la epiglotis laríngea. La elevación de la laringe orienta la abertura hacia la nasofaringe, de manera que el niño pueda respirar normalmente mientras el líquido pasa a la faringe. Esto tiene mucha importancia ya que el recién nacido sólo respira por la nariz.
La función de la lengua es mover el alimento para que se produzca una adecuada masticación e intervenir en la deglución.
Dientes
Los dientes son estructuras duras que se encuentran en los maxilares y son esenciales para la masticación.
Todo individuo posee dos series de dientes: los provisionales o de la infancia (dientes de leche) que nacen durante el primer y segundo año de vida, y los permanentes del adulto que surgen hacia los seis años de edad. Hacia los 25 años es posible la aparición de los terceros molares o muelas del juicio.
Los dientes tienen tres partes:
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Corona, que está cubierta por el esmalte.
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Cuello, cubierto por la encía.
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Raíz, incluida en el alveolo del hueso.
El cuello y la raíz están revestidos por el cemento, que rodea a la capa de dentina. La parte interior del diente está formada por la cavidad de la pulpa, que contiene vasos y nervios.
Faringe
La faringe es una estructura musculomembranosa en forma de conducto, situada detrás de la boca.
Está dividida en tres partes: nasofaringe, orofaringe y laringofaringe.
La nasofaringe tiene una función respiratoria, las otras partes son intermediarias entre la boca y el esófago.
Esófago
El esófago es un tubo muscular, que va desde la faringe hasta el cardias. Mide unos 8-10 cm. en el recién nacido. Su longitud se duplica durante los tres primeros años de vida. Posteriormente crece de forma más lenta y finalmente alcanza el tamaño adulto: 23-30 cm.
Al nacer el esófago tiene una curvatura menos pronunciada que en el individuo adulto. La zona más estrecha es la de la unión con la faringe, que se puede lesionar fácilmente con instrumentos de exploración.
El esfínter esofágico anterior impide el reflujo del alimento.
El esófago pasa a la cavidad abdominal a través de una abertura del diafragma y llega al estómago a través del orificio del cardias.
Se pueden dar anomalías estructurales como atresias o estenosis esofágicas, infecciones, acalasia, hernias de hiato y reflujo esofágico.
El esófago tiene una función motora de propulsión.
En todo el tubo digestivo se da una contracción muscular que hace progresar el contenido, llamada peristaltismo, y se empieza a dar en el esófago.
Estómago
El estómago es una cavidad dilatada del tubo digestivo que constituye un receptáculo para el alimento después de su descenso a lo largo del esófago. Se encuentra situado en la parte superior del abdomen.
En el estómago se almacenan y procesan los alimentos.
El orificio de entrada es el cardias y el de salida es el píloro.
El esfínter del cardias es un músculo que puede contraerse fuertemente y a veces sufre espasmos o acalasia. Su función es impedir la regurgitación del contenido gástrico.
El estómago está compuesto por cuatro capas:
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Peritoneo o capa serosa.
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Capa muscular, que contiene fibras longitudinales, circulares y oblicuas.
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Capa submucosa.
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Mucosa.
Cuando el alimento penetra en el estómago, la musculatura del esfínter pilórico se contrae e impide su salida hasta que se digiera. Durante la digestión se producen ondas peristálticas para remover y mezclar el contenido.
Cuando el alimento pasa al intestino delgado es semilíquido y se denomina quimo.
Antes de nacer, el estómago presenta todas las divisiones del adulto. Tiene una capacidad de 30-35 ml que aumenta a 75 ml a finales de la segunda semana de vida. A finales del primer mes, llega a 100 ml. En el adulto tiene una capacidad de unos 1000 ml.
El recién nacido tiene una mucosa y una submucosa más gruesa que la del adulto y 2 millones de glándulas gástricas frente a 25 millones del adulto. La secreción ácida comienza antes del nacimiento, así como la actividad proteolítica, aunque a un nivel muy inferior.
La musculatura está moderadamente desarrollada y la actividad peristáltica es muy escasa en el momento de nacer.
El estómago tiene unas glándulas gástricas principales, que secretan jugo gástrico formado por ácido clorhídrico, pepsina, renina y moco. Este moco cubre la mucosa gástrica protegiéndolo, y así evita que la digestión ácida le lesione.
Las funciones del ácido clorhídrico son:
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Neutralizar la saliva alcalina
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Facilitar la conversión de las proteínas por la pepsina.
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Barrera antimicrobiana contra bacterias.
Las células pépticas contienen una proteína, pepsinógeno, que se convierte en la enzima pepsina, capaz de degradar las proteínas.
Las glándulas gástricas principales secretan una mucoproteína, el factor intrínseco, que se une a la vitamina B12 , y así permite que esta sea absorbida y llevada al hígado donde se almacena. La vitamina B12 es esencial para el desarrollo correcto de los hematíes en la médula ósea.
En el jugo gástrico de los niños puede encontrarse renina, una enzima que cuaja la leche.
Las glándulas pilóricas, situadas en las curvaturas mayor y menor del estómago, secretan un moco alcalino que protege la superficie que entra en contacto con el quimo durante la digestión.
Las glándulas tubulares del cardias se encuentran en el extremo esofágico del estómago y secretan un moco que protege la mucosa gástrica que rodea el esófago, muy importante en caso de hernia de hiato.
La función principal del estómago es la de preparar los alimentos para su digestión intestinal, triturándolos, añadiendo líquido, y dirigiéndolos hacia el duodeno.
También en el estómago se absorben sustancias como agua, glucosa, alcohol y ciertos medicamentos.
Intestino delgado
El intestino delgado es la parte del tubo digestivo que va desde el píloro hasta el ciego. Se divide en duodeno, yeyuno e íleon.
En el momento de nacer tiene una longitud de 300-350 cm., que aumenta en un 50% en el primer año; en el individuo adulto mide unos 6 m.
En el duodeno se encuentra la ampolla de Vater, que es una papila donde confluyen el colédoco y el conducto pancreático. Aquí el quimo se mezcla con las secreciones alcalinas, la bilis y el jugo pancreático.
La pared intestinal consta de las mismas capas que la del estómago.
La mucosa intestinal posee las siguientes estructuras:
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Pliegues circulares, que recorren el perímetro interior total o parcialmente. Su número y tamaño varían a lo largo del intestino. En la parte baja del íleon son pequeños y muy escasos. Su función es la de aumentar la superficie intestinal de absorción.
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Vellosidades intestinales, son prolongaciones en forma de dedos que nacen de la superficie interior del intestino y constan de cobertura epitelial (por la que se produce el proceso de la absorción), fibras musculares lisas, vaso linfático (transporta las grasas) y plexo de vasos sanguíneos dependientes de una arteriola. Las vellosidades del duodeno y el yeyuno son mayores y más numerosas que las del íleon. Estas vellosidades son las unidades de absorción del intestino. Las fibras musculares lisas se contraen y relajan incesantemente y de forma rítmica durante la digestión, provocando el acortamiento y el alargamiento de las vellosidades o el movimiento oscilante de las mismas. Si se lesionan las vellosidades, se altera el proceso de la absorción; ésta es una de las principales causas del síndrome de malabsorción.Entre las vellosidades se pueden encontrar las aberturas de minúsculas glándulas tubulares que secretan jugo intestinal. Las glándulas de Brunner, que se encuentran en la primera porción del duodeno, secretan un jugo alcalino rico en moco, que protege a la mucosa de la acción del quimo ácido procedente del estómago.
El resto del jugo intestinal es también alcalino y contiene moco y dos enzimas que son esteroquinasa y amilasa.
Existirá una insuficiencia en la producción de jugo intestinal cuando haya una extirpación del intestino delgado, fístulas gastrocólicas o enteropatía por sensibilidad al gluten.
La función principal del intestino delgado es la absorción de los productos de la digestión o principios inmediatos.
Se pueden producir patologías a nivel intestinal como atresia, reduplicación, malrotación y Divertículo de Meckel.
Intestino grueso
El intestino grueso comienza en la porción terminal del íleon y termina en el ano.
Se diferencian cinco partes:
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Ciego, tiene forma de bolsa. Por uno de sus lados está el íleon y por el otro está la válvula ileocecal o válvula de Bahuin. En su base se encuentra el apéndice, que mide unos 9 cm. y contiene tejido linfoide. Puede inflamarse (apendicitis), produciendo dolor y sensibilidad a la presión en la fosa iliaca derecha; puede perforarse y verter su contenido infectado en la cavidad peritoneal, dando lugar a una peritonitis.
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Colon ascendente, asciende a partir del ciego, se mantiene en esta posición en la pared abdominal posterior gracias al peritoneo. Finalmente llega a la altura del hígado, forma la flexura hepática y se convierte en el colon transverso.
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Colon transverso, cruza transversalmente el abdomen, llegando hasta la zona del bazo, donde cambia de dirección formando la flexura esplénica.
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Colon descendente, localizado en la región lumbar izquierda, fijado por el peritoneo.
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Colon sigmoideo, localizado en la cavidad pélvica. Llega hasta el recto.
El intestino grueso esta formado por las mismas capas que las del intestino delgado. El colon ascendente, transverso y descendente envuelve al intestino delgado.
En el intestino grueso no hay vellosidades ni pliegues, y sus glándulas no secretan enzimas digestivas.
Las funciones del intestino grueso son:
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Secreción de mucina que lubrica las heces y facilita su paso por el recto y el ano.
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Digestión. Las bacterias del intestino grueso actúan sobre los residuos alimenticios.
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Absorción de agua, parte de glucosa y cloruro sódico. También medicamentos administrados en forma de supositorios.
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Excreción de calcio, hierro y medicamentos. Con la administración de hierro las heces se vuelven oscuras.
El aspecto y consistencia de las heces depende del tipo de alimentación, en el paciente infantil cambian al ir incorporando alimentos a la dieta.
Las heces del recién nacido son espesas de color verde oscuro, formadas por restos intestinales, que se conocen por el nombre de meconio. Las heces cambian de color y consistencia en pocos días, y también variaran si toma alimentación natural o artificial.
En caso de patologías como enfermedad celíaca, enfermedad fibroquística congénita y esteatorrea infantil, aumenta la cantidad de grasa en heces.
Recto
El recto se encuentra entre el colon sigmoideo y el ano.
En el recién nacido, la parte superior suele estar orientado hacia la derecha.
En el extremo inferior se encuentra el canal anal, que mide unos 2-3 cm., en el lactante es relativamente más largo que en el adulto.
La función del recto es la defecación. En el recto se acumulan las heces, que están formadas por parte de los alimentos ingeridos y secreciones intestinales.
Ano
El ano es un orificio rodeado por un esfínter muscular, de control voluntario, por lo que se relaja cuando se decide vaciar el recto de su contenido.
Peritoneo
El peritoneo es una membrana serosa que envuelve las cavidades abdominal y pélvica, rodeando las vísceras.
Al igual que otras membranas serosas como la pleura y el pericardio, consta de dos capas, la parietal que recubre la pared abdominal y la visceral que recubre los órganos (epiplón)
Ambas capas están en contacto aunque entre ellas existe una cavidad denominada peritoneal
Funciones del peritoneo:
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Permite a los órganos de cavidad abdominal deslizarse sin fricción de unos sobre otros.
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Cubre parcial o totalmente los órganos.
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Forma ligamentos y mesenterios que ayudan a mantener los órganos en su posición
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El epiplón y el mesenterio actúan como depósitos de grasa.
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En caso de infección, el epiplón recubre a la víscera afectada para impedir la propagaciones el lactante es más corto y está menos desarrollado, por lo que una infección es más grave.
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Absorbe gran cantidad de líquidos.
Órganos que intervienen en la digestión:
Hígado
El hígado es el órgano de mayor tamaño del cuerpo, se encuentra en la cavidad abdominal en el hipocondrio derecho y por debajo del diafragma. Está formado por lóbulos que se dividen en lobulillos y estos están formados por hepatocitos.
Al hígado llega la sangre a través de la vena porta y la arteria hepática. Al entrar en el hígado se ramifican hasta convertirse en capilares y entrar en contacto con los hepatocitos.
Los hepatocitos forman la bilis, que sale a los capilares biliares, desde estos pasa al conducto biliar, y llega a la vesícula biliar.
La vesícula biliar tiene la función de almacenar la bilis. Cuando se ha tomado una comida que contiene grasa, la vesícula biliar se abre, la bilis pasa al conducto cístico y de este al colédoco y finalmente al duodeno.
Funciones del hígado:
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Secreción de bilis, esta es necesaria para la digestión y absorción de grasas.
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Almacén de glucógeno
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Formación de la urea
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Producción de proteínas plasmáticas, la seroalbúmina es sintetizada en el hígado, cuando hay una hepatopatía disminuye el nivel de esta proteína.
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Almacén de vitamina B12 y hierro
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Producción de calor
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Modificación y destoxificación de productos
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Formación y destrucción de hematíes
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Producción de heparina, fibrinógeno y protrombina
El hígado del recién nacido es todavía inmaduro para metabolizar por completo la bilirrubina, debido a su deficiencia enzimática. También es el causante de que la vitamina K no funcione debidamente.
Páncreas
El páncreas es una glándula alargada, situada transversalmente detrás del estómago, entre el bazo y el duodeno. Está dividida en lóbulos.
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La porción endocrina está formada por los islotes de Langerhans, produce la insulina que segrega directamente al torrente sanguíneo, imprescindible en el metabolismo de los carbohidratos. También forma el glucagón que tiene el efecto contrario al de la insulina. El glucagón y la insulina llegan al hígado en altas concentraciones y tienen un efecto muy intenso en dicha glándula, antes de pasar a la circulación sistémica. La principal función de la insulina es la de favorecer la entrada de glucosa a células.
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La porción exocrina está formada por unidades secretoras que forman el jugo pancreático, que contiene enzimas necesarias para la digestión.
En la fibrosis quística hepática no se producen jugos pancreáticos o estos no pueden intervenir en la digestión.
SÍNTOMAS DEL APARATO DIGESTIVO
Náuseas, vómitos y regurgitaciones
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La náusea es una sensación desagradable, referida vagamente al epigastrio y al abdomen y que suele culminar en vómitos.
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El vómito, síntoma más frecuente durante la infancia, es la expulsión forzada y repentina del contenido gástrico a través de la boca. Es la manifestación clínica de un acto reflejo coordinado por el centro del vómito que se encuentra ubicado a nivel del bulbo raquídeo. Este centro puede ser estimulado por numerosos y variados estímulos.
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La regurgitación es un flujo o expulsión retrógrada de los alimentos no digeridos. Las regurgitaciones se dan más frecuentemente en los neonatos.
En el vómito puede haber un periodo prodrómico con náuseas y signos de afección vegetativa (palidez, sudoración fría, midriasis, sialorrea y taquicardia)
Causas que pueden provocar el vómito:
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Inmadurez funcional
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Peristaltismo ineficaz
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Carácter preferentemente líquido de la dieta
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Aerofagia fisiológica
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Capacidad gástrica reducida
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Frecuentes infecciones
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Incompetencia del esfínter esofágico inferior
En casi todas las enfermedades de la infancia, se presenta el vómito en algún momento de su evolución.
También puede estar relacionado con intoxicaciones alimenticias, enfermedades del aparato digestivo, trastornos craneales, distintos fármacos y presencia de toxinas bacterianas.
El recién nacido con vómitos biliosos nos puede alertar de una enfermedad intestinal obstructiva grave, que precise tratamiento quirúrgico.
El vómito repetido puede causar complicaciones serias de tipo hemodinámicas o metabólicas por pérdidas de electrolitos y fluidos.
Precisa tratamiento inmediato para evitar las complicaciones y restablecer el sentido de circulación adecuado en el tracto digestivo.
Es importante conocer la edad del niño, la presentación clínica, afectación del crecimiento, relación temporal con la ingesta, contenido del vómito y características, y los síntomas que lo acompañan para diagnosticar la causa.
Reflujo gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico es un flujo retrógrado del contenido del estómago y duodeno hacia el esófago, que puede ser fisiológico en el estómago pospandrial distendido, o bien tratarse de un estado patológico crónico.
El reflujo gastroesofágico fisiológico, en los neonatos, disminuye a medida que la presión del esfínter esofágico inferior aumente en los primeros meses de vida.
El reflujo esofágico patológico incluye signos de aspiración y de esofagitis (rechazo del alimento, irritabilidad, arqueamiento de la espalda durante la alimentación y falta de medro).
Puede mejorar colocando al neonato en posición erguida, en una silla, dando tomas frecuentes y de poca cantidad, para disminuir la distensión gástrica. También se puede espesar la leche añadiendo cereales.
La administración de antiácidos disminuye el ácido gástrico y puede aliviar la esofagitis.
En casos de reflujo gastroesofágico grave se usan fármacos que facilitan el vaciado gástrico y estimulan la motilidad gastrointestinal.
Si todo esto no es efectivo se daría la alimentación a través de sonda transpilórica.
Diarrea aguda
La diarrea aguda es un síntoma bastante frecuente. Es la pérdida de agua y electrolitos en cantidad superior a lo normal a través de las heces. La diarrea aguda suele ser un proceso benigno y autolimitado que se expresa clínicamente como un aumento del número de deposiciones y la disminución de su consistencia. La diarrea aguda tiene una duración inferior a 2-3 semanas. Puede acompañarse de fiebre.
El intestino delgado absorbe grandes cantidades de sodio, cloro y bicarbonato, pero también secreta iones de hidrógeno. En el colon se reabsorbe agua: la cantidad que llega a éste puede ser de 9 litros, reduciéndose aquí a 1 litro.
Dependiendo de la cantidad de pérdida de agua y electrolitos se darán diferentes grados de deshidratación. Las causas pueden ser múltiples: virus, bacterias, parásitos, antibióticos, enfermedades inflamatorias intestinales,…
Puede aparecer eritema perianal por la malabsorción secundaria a lactosa.
El tratamiento va encaminado a la prevención o tratamiento de la deshidratación.
Diarrea crónica
Hablamos de diarrea crónica cuando la diarrea aguda no responde a tratamiento en 2 ó 3 semanas.
Las causas pueden ser:
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Infecciones
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Endocrinas
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Fibrosis quística
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Enfermedad celiaca
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Acrodermatitis enteropática
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Intolerancia sacarosa-isomaltosa
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Intolerancia a proteínas
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Malabsorción secundaria a azúcares
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Causas anatómicas
Unas medidas terapéuticas o dietéticas inadecuadas pueden prolongar una diarrea aguda debido a las características del tracto digestivo en los primeros años.
Conocer la presencia de antecedentes familiares o personales del paciente es de gran utilidad.
Importante también es conocer la alimentación recibida desde el nacimiento, si ha habido infecciones o tratamiento con antibióticos, y conocer si persiste con el ayuno.
Presencia de otros síntomas:
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Digestivos: Distensión abdominal, flatulencia, vómitos.
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No digestivos: Fiebre, artralgias, bronconeumopatías, astenia, etc.
Debido a la repercusión de las diarreas crónicas es importante realizar un estudio nutricional.
Estreñimiento
Estreñimiento se define como evacuación poco frecuente o difícil de las heces.
Los lactantes pueden defecar de una a tres veces al día, también dependiendo de si la lactancia es natural o artificial.
Normalmente el recto esta vacío hasta que llegan las heces gracias al reflejo cólico. Los receptores de presión, que se encuentran en el recto, envían los estímulos del reflejo de la defecación. Al sentir la necesidad, se contrae el recto y se relaja el esfínter anal. Los músculos de la pared abdominal colaboran contrayéndose.
Si el estreñimiento es agudo, se puede solucionar con un laxante. En el caso de estreñimiento crónico, el recto y sus paredes están sobreextendidas debido a que el recto no está vacío, de esta manera los receptores sensoriales de presión no se estimulan.
Las heces van poco a poco perdiendo agua cuando llegan al recto y se enduren dificultando así su eliminación, lo que puede dar lugar a la aparición de grietas y fisuras.
Causas:
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Aprendizaje demasiado precoz de la higiene
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Dieta pobre en fibra y líquidos que endentece el peristaltismo
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Obstrucciones orgánicas
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Lesiones nerviosas
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Abuso de laxantes
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Medicamentos, compuestos por hierro, antiácidos, anticolinérgicos…
Se debe investigar la causa y restablecer los hábitos normales de defecación, controlando la dieta y la ingesta de líquidos.
En el caso de lactantes se puede incrementar el contenido de carbohidratos.
En caso de que sea necesaria la extracción de fecalomas, se hará de manera manual seguida de enema, y si fuera necesario el uso de supositorios o laxantes.
El estreñimiento crónico es la causa más frecuente de incontinencia fecal, por lo tanto vigilaremos al paciente por si esta aparece.
Intestino Hiperecogénico
Se caracteriza por una ecogenicidad igual o mayor que la de la cresta iliaca; es el resultado de una acumulación de meconio en su interior por déficit de peristaltismo. Debe sospecharse enfermedad de HIRSCPRUNG y otros trastornos de la movilidad intestinal de origen neuronal.
Dolor abdominal
Son todas aquellas molestias localizadas en abdomen. Causas:
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– Neonato, por malformaciones gastrointestinales.
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– Lactantes, gastroenteritis y los cólicos del lactante.
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– Preescolar, gastroenteritis y las transgresiones alimentarias.
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– Escolar, el estreñimiento y pancreatitis aguda.
A la hora de diagnosticar la causa, es importante una adecuada anamnesis, exploración física y las pruebas complementarias.
VALORACIÓN DE LAS ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES:
Anamnesis.
Es fundamental en algunas patologías recoger los siguientes datos:
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Ingesta dietética diaria de alimentos y líquidos
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Actitud durante las comidas
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Valoración de vómitos, regurgitaciones y deposiciones.
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Enfermedades actuales y previas, digestivas o no digestivas.
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Signos de afectación extradigestiva.
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Curva ponderal
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Variaciones en el carácter y patrón del sueño.
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Historia perinatal para descartar un crecimiento intrauterino retardado.
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Antecedentes de los padres y talla.
Examen físico
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Se valorará el estado nutricional e hidratación del niño en todas las patologías.
Parámetros como el peso, perímetros y compartimento graso se alteran en las patologías agudas, y la talla se altera de forma tardía.
Parámetros nutricionales como:
Turgencia, que mide la elasticidad y la hidratación de la piel.
Patrón de la distribución subcutánea de grasa corporal.
Tono muscular y masa muscular, dado por resistencia muscular abdominal y circunferencia muscular del brazo.
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Observar piel y mucosas.
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Inspección y observación del abdomen, auscultación del mismo. Percusión y palpación que nos ayuda a detectar masas, heces, meteorismo, visceromegalias y puntos dolorosos. Intentar localizar la oliva pilórica en caso de lactantes.
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Inspección de región anal y perianal, se pueden encontrar hemorroides, fístulas y fisuras, observar también el aspecto de la piel. Tacto rectal para valorar el esfínter. Es un procedimiento rutinario en los niños que sufren dolores abdominales. Se pueden palpar celulitis pélvica o un absceso pélvico.
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Descartar atresia esofágica y rectal.
Analítica en sangre.
Hemograma completo
Ferritina
Análisis de orina y urocultivo. De gran utilidad, sobre todo en lactantes, para descartar patología urinaria.
Examen de las heces. Observar la consistencia, olor y contenido para detectar la presencia de grasas, restos sin digerir, quistes o parásitos. La presencia de sangre y/o leucocitos permite sospechar una infección bacteriana. El pH de las heces es de 7-8. Un pH bajo es debido a la presencia de ácidos orgánicos y un pH alto es debido a una diarrea.
Estudio de huevos, parásitos y cultivo que nos ayuda en la identificación del patógeno, ya sea un virus o una bacteria.
Excreción fecal de grasa. En esta prueba se determina el contenido graso en heces. Hay que recoger las heces expulsadas durante tres días.
Excreción de D-xilosa. Esta prueba sirve para ver el estado de la absorción de la mucosa intestinal. El niño debe ayunar durante toda la noche y por la mañana se le pide que orine, desechando esta primera micción. Se le dan 5 gr. de D-xilosa en 100 ml. de agua. A la hora siguiente se dan 150 ml. de agua. Se recoge la orina de las 5 horas siguientes y se manda analizar. En un niño sano se recuperan 1 gr. de xilosa como mínimo.
Pruebas del aliento. La más conocida es la prueba del hidrógeno en el aliento que sirve para detectar la malabsorción de lactosa y sacarosa. Se administra el disacárido y a través de una sonda nasal se va recogiendo aire espirado y se mide la excreción de Hidrógeno. El test de aliento nos ayuda a detectar infección por helicobacter pylori.
pHmetría esofágica de 24 horas.
Biopsia yeyunal. Mediante esta prueba se recoge tejido de yeyuno para su estudio histológico. Sirve para detectar enfermedades de la mucosa intestinal. Es un método seguro y las muestras se recogen en una capsula de Rubin o Crosby.
Jugo duodenal. En él se estudia la presencia de parásitos y se realizan cultivos bacterianos. Se recoge a través de sonda nasogástrica.
Prueba del sudor. Sirve para detectar la fibrosis quística
Prueba de Schilling. A través de esta técnica se mide la capacidad de absorción de la vitamina B12. Se emplea en el estudio de pacientes con anemia perniciosa, síndrome de disfunción ileal, malabsorción, insuficiencia pancreática, sobrecrecimiento bacteriano y enfermedad de Crohn.
Manometría esofágica. Se valora las presiones de los esfínteres esofágicos y motilidad esofágica
Manometría anorectal. Se valora la presión de los esfínteres del recto y la relajación, a través de un balón hinchable, útil para el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung, al hinchar el balón no se inhibe la acción del esfínter anal interno.
Estudios radiológicos. Entre ellos tenemos:
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la radiografía simple de abdomen
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los tránsitos del tubo digestivo alto y del intestino delgado donde se pueden diagnosticar hernia de hiato, estenosis o divertículos esofágicos, varices esofágicas, estenosis pilórica, úlceras pépticas, etc.
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enema opaco de bario, se usa para el estudio de los tramos finales del aparato digestivo
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colecistografía oral
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colangiografía percutánea transhepática.
Medicina nuclear y ultrasonidos. Gammagrafía hepática y esplénica, estudios con Te99 para estudiar el reflujo gastroesofágico y ecografía abdominal
Endoscopia digestiva superior e inferior. Es un examen a través de una fibra óptica. Esta prueba ofrece la posibilidad de observar la mucosa digestiva, obtener muestras para anatomía patológica y extraer cuerpos extraños si fuera necesario. Es útil en el estudio de casos de sospecha de enfermedad úlcero-péptica, síndrome de Mallory-Weiss, gastritis, enfermedad inflamatoria intestinal, e ingestión de cuerpos extraños.
TAC
PATOLOGÍA
ANOMALÍAS ESTRUCTURALES CONGÉNITAS:
LABIO LEPORINO y PALADAR HENDIDO
Son alteraciones del desarrollo, pueden afectar al labio, nariz, cresta alveolar y/o paladar.
El feto tiene una única cavidad buconasal, posteriormente esta cavidad queda dividida por los procesos palatinos. La persistencia de la hendidura del paladar suele ir acompañada de una fisura similar en el labio superior (labio leporino y paladar hendido).
Estas dos patologías están estrechamente unidas. Pueden clasificarse en tres grupos:
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Hendidura prealveolar, que afecta al labio y la nariz.
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Hendidura alveolar, que afecta al labio, la cresta alveolar y generalmente al paladar.
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Hendidura postalveolar, que se limita únicamente al paladar.
El labio leporino puede ser una simple muesca o una hendidura completa que llegue hasta el orificio nasal.
Si tiene hendido el paladar el niño tendrá dificultades para succionar y será necesaria una prótesis para cerrar el paladar y no se produzcan regurgitaciones.
La regurgitación nasal de leche supone otro problema ya que pueden darse aspiraciones provocando irritación pulmonar e infecciones, por lo que se ha de tener preparado el equipo de aspiración.
La cirugía es la única solución, recomponer anatómicamente la malformación permite al niño comer, respirar y hablar. La reparación del labio suele realizarse a los tres meses y la del paladar a los 15
Después de la cirugía se tendrá especial cuidado para que el niño no se toque los puntos. Es importante que el niño no llore para no aumentar la tensión de los puntos de sutura.
La alimentación del niño puede comenzar en cuanto este consciente, y en el caso del postoperatorio del paladar se comienza con líquidos y no se empezará con alimentos duros hasta pasadas dos o tres semanas de la cirugía.
En los casos que el niño no comience a hablar será necesaria la intervención del logopeda.
ATRESIA ESOFÁGICA
Anomalía congénita donde existe una interrupción de la luz esofágica que deja dos bolsas, una superior y otra inferior, que abocan o no a la traquea y forman las fístulas traqueoesofágicas.
En el 10% de los casos es posible el diagnóstico prenatal y ayuda a evitar complicaciones pulmonares. Puede aparecer polihidramnios.
Suelen estar asociadas otras anomalías, como cardiopatías congénitas y malformaciones anales y rectales. Debe hacerse cariotipo.
Si no se diagnosticó intrautero, los síntomas aparecen pronto:
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Salivación constante
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Asfixia con la alimentación
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Dificultad respiratoria
Es importante una aspiración continua de la bolsa superior para evitar neumonitis y que el niño se asfixie con sus propias secreciones. Para ello es necesario colocar una sonda de Replogle, que tiene doble luz, en la base del extremo ciego o en la parte posterior de la garganta, una de las luces se conecta a aspiración continua, y la otra luz sirve para permeabilizar la sonda con lavados frecuentes de agua, unos 0,5 ml. Hasta el momento de colocar la sonda el niño debe permanecer en decúbito prono para permitir el drenado de secreciones y que estas no penetren en los pulmones.
El tratamiento quirúrgico depende del tipo de atresia, consistirá en extirpar la fístula traqueoesofágica, cerrar la traquea y unir los dos segmentos esofágicos. A veces es necesario realizar una esofagostomía al cuello, para permitir la salida de secreciones faringeas y una gastrostomía para la alimentación cuando la distancia entre los extremos esofágicos es muy grande.
Si el paciente está intubado y es necesaria la aspiración de secreciones, es importante tener en cuenta hasta donde se puede introducir la sonda de aspiración, de esto nos informará el cirujano, así evitaremos lesionar la zona de sutura de la fístula o anastomosis.
Se debe mantener el estómago vacío para que el reflujo de los jugos gástricos no perjudique la anastomosis.
En ningún caso se debe retirar la sonda nasogástrica que traiga de quirófano ni colocar otra nueva en caso de que se salga accidentalmente.
Salvo que existan complicaciones, la alimentación oral se reanuda a los 15 días de la operación tras realizar un tránsito con bario.
Las complicaciones que pueden aparecer son:
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Fuga a nivel de la anastomosis
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Recidiva de la fístula traqueoesofágica
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Estrechamiento a la altura de la anastomosis
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Infecciones de la herida
ESTENOSIS PILÓRICA HIPERTRÓFICA CONGÉNITA
Relativamente frecuente, afecta más a los niños que a las niñas, de herencia poligenética (varios genes diferentes).
Consiste en la hipertrofia de las fibras musculares lisas circulares del píloro dando lugar a un estrechamiento del píloro. Esta constricción provoca la dilatación del estómago y la hipertrofia de su capa muscular.
El primer síntoma son los vómitos, que aparecen a las 2-3 semanas de edad, dejan de ganar peso y tienen hambre. Siguiendo a los vómitos va el estreñimiento, reducción del gasto urinario y signos de deshidratación con pérdida de electrolitos, produciendo una alcalosis. Puede darse ictericia y hematemesis.
Al observar el abdomen, se ven movimientos peristálticos cuando se da comida, y se palpa una masa. El diagnóstico se confirma con radiografía, donde vemos un estómago de gran tamaño y apenas se observa aire por debajo del duodeno; y tránsito de bario donde se observa un estrechamiento del canal pilórico.
En la analítica tendremos aumento del sodio y el pH, y disminución de los cloruros y el potasio.
El tratamiento consiste en lavados diarios de estómago y administración de EUMYDRIN® oral, 20 minutos antes de las comidas.
Para la corrección quirúrgica se utiliza la “pilorotomía de RAMSTEDT” que consiste en practicar una incisión en serosa y músculo sin tocar la capa mucosa.
La alimentación se inicia a las 3 ó 4 horas con cantidades pequeñas que se van aumentando.
ATRESIA DUODENAL
En la radiografía se observa una imagen de “doble burbuja”, ya que el estómago y la primera porción de duodeno están dilatados, y ausencia de aire en el intestino delgado y grueso. Con el enema de bario se descarta que exista una malrotación intestinal.
La distensión abdominal se limita al tercio superior.
Existe disminución de movimientos intestinales.
El primer síntoma son los vómitos, que aparecen al poco tiempo de nacer. Si la atresia es distal a la ampolla de Vater, son biliosos y si está por encima de la ampolla son de contenido gástrico. En las deposiciones se comprueba que no existen células epiteliales. Puede darse deshidratación seguida de fiebre, e incluso producirse una peritonitis, en el caso de perforación de la atresia. El recién nacido puede presentar ictericia.
La asociación a otras malformaciones y cromosomopatias es alta. Son frecuentes los polihidramnios.
Se ha de colocar una sonda nasogástrica para el drenaje del estómago.
La solución es quirúrgica y se ha de revisar el resto de intestino, descartando otras obstrucciones.
El estómago y el duodeno tardan bastante tiempo en recuperar su función ya que estos están muy dilatados.
ATRESIA YEYUNO-ILEAL
Es una anomalía en la que se ha detenido el desarrollo del intestino en esta región, dando lugar a un bloqueo completo.
Como la deglución de líquido amniótico se produce a partir de las 16 semanas y la acumulación de meconio se produce lentamente a partir del 2º- 3º trimestre, la observació