Autores:

• Cristina Fonolleda Cucurull

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulaci? acad?ica: Diplomada en Enfermer?

  •  Centro de Trabajo: Hospital Parc Taul?de Sabadell. Barcelona. Espa?

• Gemma Torres Quintana

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulaci? acad?ica: Diplomada en Enfermer?

  •  Centro de Trabajo: Hospitalizaci? servicio de Pediatr?. Hospital Parc Taul?de Sabadell . Barcelona. Espa?

Alimentaci? enteral

INTRODUCCI?

   La alimentaci? es tan solo la f?mula y manera de proporcionar al cuerpo humano unas sustancias que son indispensables. Estas substancias constituyen los materiales necesarios y esenciales para el mantenimiento de la vida. En el paciente pedi?rico su estado nutricional condiciona potencialmente su desarrollo y crecimiento. El objetivo de la nutrici? enteral es satisfacer las necesidades nutricionales requeridas para ciertas situaciones especiales o patol?icas.

DEFINICI?

   La nutrici? enteral es una t?nica de soporte nutricional que consiste en administrar una f?mula alimentaria liquida de caracter?ticas especiales mediante sonda, directamente al aparato digestivo en situaciones en que el paciente con tracto gastrointestinal funcionante, no deba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidades suficientes para mantener un desarrollo pondoestatural y nutricional adecuado. Existen situaciones en que se debe valorar su empleo:

• Neonatolog?:

• Gran prematuridad.

• Displasia broncopulmonar.

• Malnutrici? proteicocalorica de cualquier etiolog?:

  • Primaria.

  • Fibrosis m?tica.

  • Cardiopat?  cong?ita.

  • Insuficiencia renal cr?ica.

  • Sida.

  • Ontolog?.

  • Enfermedad pulmonar cr?ica.

• Enfermedades digestivas.

• Trastornos en la degluci?.

• Reflujo gastroesof?ico.

• Lesiones esof?icas (estenosis, atresia)

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Pseudo obstrucci? intestinal.

• S?drome del intestino corto.

• Enteritis postirradiaci? quimioterapia.

• F?tulas digestivas.

• Diarrea cr?ica.

• Pancreatitis aguda.

• Hepatopat? cr?ica.

• Enfermedades neurol?icas:

• Coma.

• Par?isis cerebral.

• Grandes quemados.

• Enfermedades metab?icas.

• Glucog?esis tipo I.

• Fases de descompensaci?.

• Aminoacidopatias.

• Estados  hipermetab?icos :

•  Anorexia nerviosa.

V?S DE ACCESO EN LA NUTRICI? ENTERAL

    La elecci? de la v? para la administraci? de los nutrientes (sondas u otom?s) viene dada por el tiempo programado para la NE., individualiz?dose para cada paciente.

    La frecuencia de las alimentaciones, la duraci? de la nutrici? y el estado del paciente se deben tener en cuenta para escoger la v? ?tima.

• Nasog?trica: la ventaja principal de esta v? es la facilidad relativa con que se inserta la sonda.

• Nasoyeyunal: permite infundir los nutrientes a debito continuo cuando el paciente es incapaz de tolerar el alimento en el est?ago o presenta problemas de regurgitaci? i aspiraci? del contenido g?trico.

• gastrostom? o yeyunostom?: ?tas est? indicadas cuando la alimentaci? por sonda debe mantenerse durante un periodo prolongado de tiempo y en pacientes con alteraciones neurol?icas y de la degluci?.

COMPOSICI?

   Las necesidades energ?icas y nutricionales cambian  a lo largo de las diferentes etapas de la vida, esto requiere que existan diferentes preparados de nutrici? enteral para las diferentes edades pedi?ricas.

   El funcionamiento del tracto digestivo tiene una capacidad limitada para digerir y absorber determinados nutrientes sobretodo en el caso de los lactantes, igualmente estos necesitan  una mayor cantidad de agua para excretar una misma cantidad de soluto ya que todav? no han desarrollado bien la capacidad de concentraci? de orina. Por otra parte durante los dos primeros a?s de vida y en la adolescencia el desarrollo estatural  es mas r?ido por lo que se requiere un mayor aporte energ?ico.

   No es preciso exponer las m?tiples ventajas de la LM que exceden este tema, pero conviene recordar que si es la mejor alimentaci? para un neonato sano qu?decir para uno enfermo. En muchos casos ser?imposible la alimentaci? directa al pecho, por lo que la madre deber?extraerse la leche para d?sela al neonato y esta ser?introducida por sonda nasog?trica.

   La leche materna presenta en su composici?, variabilidad desde que comienza al final del embarazo: calostro, leche de transici? y leche madura.

   Hay dos maneras de sacarse la leche: de forma manual y con un sacaleches

Extracci? Manual y Extracci? mediante Sacaleches:

• Lavarse muy bien las manos antes de comenzar. Tanto s?se va a extraer la leche de forma manual como con bomba se debe primero preparar el pecho para facilitar la extracci?, provocando el reflejo de bajada o de eyecci? l?tea. Para ello seguir estos tres pasos

• Masajear suavemente los pechos para estimular el reflejo de bajada de la leche (tambi? puede ser despu? de una ducha tibia, o aplicando pa?s tibios durante algunos minutos)

Extracci? Manual

• Tomar el pecho con la mano, colocando el pulgar por encima de la areola ( la zona coloreada alrededor del pez?) y los dem? dedos por debajo, como formando una letra ?C?.

• Empujar con los dedos hacia el cuerpo y tratar de juntar el pulgar y el ?dice. Repetir esta maniobra r?micamente.

.

• La leche extra?a se depositara en un recipiente esterilizado. El procedimiento se repetir?r?micamente para vaciar completamente los dep?itos de leche.

• Una vez que no salga m? leche se cambiar? la posici? de la  mano gir?dola un poco y repitiendo el mismo procedimiento.

Extracci? con bomba

• Son necesarios unos conos del tama? adecuado para adaptarse a cada pecho.

• Hay que lavarse bien las manos antes de montar el equipo y no tocar las partes que estar? en contacto con la leche.

• Tras humedecer con agua tibia los bordes de las copas, para obtener una adaptaci? m? herm?ica, aplicarlo al pecho y hacer funcionar el aparato

• En los el?tricos se debe empezar por la menor intensidad de succi? y aumentar gradualmente tanto como sea posible sin sentir malestar.

• La leche puede tardar uno o dos minutos en empezar a salir.

• Conviene comprobar peri?icamente la correcta adaptaci? de la copa, observando los movimientos r?micos que debe hacer el pez?.

• En una sesi? no deben sobrepasarse los 20 minutos para cada pecho

• Al acabar, desmontar y lavar enseguida el aparato siguiendo las instrucciones del fabricante. Las partes que deban esterilizarse, hay que mantenerlas tapadas hasta el siguiente uso.

Conservaci? y almacenamiento de la leche:

   Leche madura reci? exprimida y guardada en un recipiente cerrado se mantiene a temperatura ambiente, a 25? C o menos, durante 8 horas y en el frigor?ico, a 4?C o menos durante unos dos d?s.

   La leche congelada se conserva durante:

• 2 semanas en el congelador incluido dentro del frigor?ico (*/***).

• 3 meses en el congelador de puerta separada del frigor?ico.

• 6 a 12 meses en congeladores de tipo comercial a (-20?C***)

C?o descongelar y calentar la leche:

• Nunca se debe calentar la leche materna en el microondas (?te puede alterar los nutrientes y la leche podr? estar muy caliente). Para descongelarla se debe colocar  el contenedor en agua tibia durante aproximadamente 30 minutos.

• Es normal que la leche se separe en leche y crema. Agitar suavemente la botella para mezclarla antes de administrar. Adem?, normalmente la leche materna puede lucir azulada, amarillenta o caf? Algunas madres informan que ?ta huele a jab?. Esto es normal, pero no debe oler a leche agria.

• Utilizar de inmediato la leche descongelada o en caso contrario guardarla en el refrigerador durante no m? de 24 horas.

• Dejando aparte la leche materna, actualmente los preparados existentes pueden ser clasificados en tres grupos, dietas completas, m?ulos nutricionales y suplementos.

• Dietas completas: son las m? utilizadas: son mezclas de los tres nutrientes energ?icos a las que se les ha a?dido cantidades de nutrientes no energ?icos.

• Estas se dividen en:

  • Dietas polim?icas: Se caracterizan por presentar prote?as, grasas e hidratos de carbono en forma de grandes mol?ulas. Tienen un agradable sabor y una baja osmolaridad, y est? principalmente indicadas en pacientes con buena capacidad absortiva y digestiva.

  • Dietas oligom?icas: Se caracterizan por presentar los nutrientes en forma predigerida las prote?as como oligop?tido (2-6 aa.) y alg? amino?ido libre. Tambi? CHO como pol?eros de glucosa y  l?idos TAG de cadena media. Estas dietas son de mayor osmolaridad y presenta escasa palatabilidad.

  • Dietas elementales: Est? constituidas por amino?idos libres, CHO en forma mono u oligom?ica, MCT y ?idos grasos esenciales. Tienen mal sabor y elevada osmolaridad. Est? indicadas en pacientes con funci? gastrointestinal muy afectadas.

  • M?ulos nutricionales: Est? constituidos por un solo tipo de nutriente, principios inmediatos aislados en distintas formas moleculares que permiten una formulaci? individualizada. Se emplean en pacientes con unas necesidades nutricionales muy espec?icas. Existen para prote?as, CHO, l?idos, m?ulos Cal?icos y m?ulos Proteicos.

  • Suplementos nutricionales: Est? constituidos por uno o m? nutrientes con vitaminas y minerales en cierta cantidad pero no suficiente para cubrir las necesidades de ingesta diarias recomendadas, por lo que son ?iles como complemento, pero no como ?ica fuente nutricional.

OBJETIVO

   El objetivo principal es proporcionar al ni? la alimentaci? adecuada para cubrir sus necesidades h?ricas y cal?icas.

• Conservar la comodidad y la seguridad durante todo el procedimiento

• Informar a la familia sobre el objetivo y necesidad del procedimiento.

• Conservar la asepsia m?ica.

• Observar y registrar los efectos y resultados del procedimiento

• Observar signos y s?tomas tempranos de complicaciones y emprender medidas apropiadas.

Procedimiento para sondaje nasog?trico:

Material:

• Sonda g?trica: del 5 al 8F para lactante y del 10 al 14F para ni?s de mayor edad. Las sondas pueden ser de silicona, poliuretano, caucho o polivinilo.

• Guantes no est?iles.

• Pinzas de kocher.

• Jeringa

• Batea

• Fonendoscopio

• Esparadrapo.

• Lubricante hidrosoluble o agua.

• Dispositivos de sujeci? si son necesarios.

M?odo:

• Lavado de manos

• Examinar la SNG en busca de alteraciones que pudieran dificultar o impedir su colocaci?.

• Medir la sonda nasog?trica de la punta de la nariz al l?ulo de la oreja y del l?ulo de la oreja hasta el punto medio entre ap?isis xifoides y ombligo.

• Marcar la medida con rotulador.

• Lubricar la SNG con agua o lubricante hidrosoluble.

• Introducir la sonda lentamente hasta alcanzar la longitud marcada

• Comprobar que la sonda esta en el est?ago:

  • Aspirando de jugo g?trico

  • Insuflando aire a presi? y auscultando.

• Pinzar la sonda para evitar vertido del contenido g?trico.

• Fijar la sonda con esparadrapo

• Colocar al ni? en posici? c?oda y realizar las medidas higi?icas que se precisen.

• Lavado de manos.

Precauciones y recomendaciones:

• Interrumpir el procedimiento ante la aparici? de obst?ulos o resistencias, nunca forzar.

• Si el ni? vomita durante el procedimiento:

  • Poner la cabeza ladeada.

  • Dejar que la sonda drene, no retirar.

  • Aspirar boca y tr?uea.

• No fijar nunca a la frente por mayor riesgo de ?ceras por presi? en la nariz. Cambiar el esparadrapo o tirita cada d?.

• Cambiar la sonda cada 48 horas o seg? necesidad.

• Cada vez que se cambie la sonda se introducir?en el orificio nasal contrario, para evitar enrojecimiento o lesiones.

• Realizar regularmente higiene de la boca, dientes y de las fosas nasales. Cepillar los dientes y la lengua al menos dos veces al d? utilizando un dent?rico habitual m? soluci? antis?tica. Utilizar crema hidratante o cacao para los labios y limpiar las fosas nasales  una vez al d?. Si se trata de un bebe limpiar la boca con una torunda.

• Movilizando la sonda para prevenir dec?itos e irritaciones debido a la rigidez de la sonda.

Procedimiento para la administraci? del alimento:

   Existen tres formas de alimentarse por sonda:

• Gravedad: En esta forma de alimentaci?, se usa una l?ea de administraci?. El alimento avanza por ella en declive, aprovechando la gravedad.

• Jeringa: Se introduce directamente el alimento en la sonda, sin utilizar l?ea de administraci?.

• Bomba: Administraci? del alimento mediante una l?ea conectora, con la ayuda de un aparato que regula la infusi? del alimento.

  • La administraci? del alimento puede realizarse de dos maneras: intermitente  o continua.

  • Intermitente: el alimento es administrado en cinco o seis tomas al d?, es la m? parecida a la alimentaci? habitual.

  • Continua: el alimento es administrado sin interrupci? durante 12-16 horas.

  • La elecci? de estas ser?seg? indicaci? m?ica o enfermera.

Material:

• Leche materna, leche artificial o preparados nutricionales.

• Biber? o contenedor (el propio envase de la formula, bolsa flexible o contenedor semi-r?ido)

• L?ea de administraci? universal ( van bien con cualquier tipo de contenedor)

• Jeringa de 50ml (para el alimento y el agua)

• Jeringa de 5-10ml ( para la administraci? de medicamentos)

• Bomba de infusi? (cuando sea necesario)

Cuidados:

Antes y durante de la administraci?:

• Debemos comprobar la fecha de caducidad del alimento.

• El alimento se ha de administrar a temperatura ambiente. En caso de estar en la nevera sacarlo media hora antes.

• No mezclar restos de biberones.

• No mantener colgado m? de 24 horas ning? alimento abierto o conectado.

• Para la administraci? del alimento, es necesario incorporar al ni? unos 30-45?. Esta posici? se debe mantener durante la comida y una hora despu? de haber terminado, si la infusi? es continua es recomendable mantener al ni? siempre un poco incorporado.

• El alimento debe estar colgado al menos a 60cm por encima de la cabeza.

• Comprobaci? de la retenci? g?trica: existe residuo g?trico si el volumen aspirado es igual o superior al 30% del alimento administrado, en este caso se debe desechar el l?uido aspirado y esperar una hora antes de la nueva toma.

• Graduar la velocidad de infusi? en caso de utilizaci? de l?ea, con o sin bomba.

• No mezclar la medicaci? con el alimento: despu? de introducir el medicamento por la sonda hay que pasar de 5-10ml de agua. Solo se utilizaran directamente jarabes o medicamentos l?uidos, no efervescentes, en el caso de comprimidos, hay que triturarlos y diluirlos en una peque? cantidad de agua.

Al terminar la administraci?:

• Despu? de tomar el alimento es recomendable que el ni? este tranquilo de 30-60 minutos.

• Lavar con agua del grifo y jab? la jeringa, la l?ea de administraci? y el contenedor ( deben cambiarse como m?imo cada 2-3 d?s)

• La sonda ha de estar cerrada siempre que no este pasando alimento.

Complicaciones

• Obstrucci? de la sonda: puede ser debida a restos de alimentos o medicamentos secos en el interior de la sonda. En este caso intentar pasar agua tibia por la sonda mediante una jeringa, si no se logra desobstruir administrar 5ml de bebida de cola y despu? pasar de 5-10ml de agua. Si no se desobstruye retirar e instaurar una nueva sonda.

• Recordar que despu? de cada toma es imprescindible pasar siempre agua por la sonda.

• Extracci? de la sonda: por causa accidental o voluntaria. Volver a colocarla.

• Nauseas y/o v?itos: puede ser debidas a una posici? incorrecta del paciente,  velocidad inadecuada de infusi?, excesivo contenido g?trico, causas relativas a la dieta o medicaci?. En estos  casos colocar?mos al ni? en la posici? correcta, incorpor?dolo 30-45?. Parar?mos la nutrici? de una a dos horas, si al aspirar no existe retenci? g?trica reanudar?mos la administraci? a velocidad adecuada, si existe retenci? averiguar el posible origen.

• Tos irritativa: posible salida parcial de la sonda, este caso comprobar que la sonda este fijada y colocada adecuadamente.

• Diarrea: puede ocasionarse al pasar el alimento demasiado r?ido, al administrar el alimento demasiado fr? o al utilizar inadecuadas normas higi?icas. Parar y reiniciar la administraci? de 1-2horas, administrar el alimento a temperatura ambiente.

• Estre?miento: Producto con poca fibra, inactividad. Aumentar l?uidos o fibra y si es posible, deambular.

• Sensaci? de sed: revisar la ingesta de l?uidos.

BIBLIOGRAF?

• Libros:

  • C. Crespo. Cuidados de enfermer? en neonatolog?. J. M. Moreno Villares, M. L. Rojo Felipe. Cap?ulo 36: Nutrici? parenteral y enteral en neonatolog?. Ed. S?tesis, Madrid 2000.

  • Nutrici? cl?ica pedi?rica. Manual de nutrici? por sonda para el paciente pedi?rico. Novartis medical nutrition, 2004.

  • Behrman : Nelson Manual de Pediatr?. Interamericana-McGraw-Hill

• Protocolos hospital?ios:

• Manual de protocolos y procedimientos de enfermer?. 3? edici?. Hospital Universitario Reina Sof?, C?doba.

• Protocolo: Alimentaci?del malalt per via enteral. Consorci Hospital?i Parc Taul? Sabadell 2002.

• J. J. Alc? Saez, J.Mataix Gil, M.A. El? Martinez, J.Dalmau Serra. Nutrici? enteral en pediatr?. Indicaciones para uso y revisi? de las f?mulas existentes en Espa?. Acta pedi?rica Espa?la, Vol. 62, N?9, 2004

• M.E. F?ix Villar. V?s de aceso para nutrici? enteral. Metas de Enferemeria, Vol. 6 N?61, 1999.

• R. Su?r Soler, C. Jim?ez Ruiz, F. Gonz?ez Huix. Nutrici? enteral. Revista de Enfermer? Rol, N? 214, Junio 1996.

• M. Planas. Nutrici? enteral en el enfermo cr?ico. Revista de Enfermer? Rol, N? 22, Septiembre 1999.

• http://www.aeped.es Protocolos diagnostico-terapeuticos. AEPED. Lama More R.A. Nutrici?, cap?ulo 5: Nutrici? enteral. Junio 2002.

• http://www.Nadya-senpe.com Manual de formaci? en nutrici? domiciliaria y ambulatoria. Grupo N.A.D.Y.A. J. S?chez Nebra, A.Zarazaga Monz?. Cap?ulo 4: V?s de acceso en nutrici? enteral domiciliaria. Complicaciones asociadas.

• http://www.Nadya-senpe.com Manual de formaci? en nutrici? domiciliaria y ambulatoria. Grupo N.A.D.Y.A. C. Vazquez Martinez, P.Riob?Serv?. Cap?ulo 6: F?mulas, sistemas de infusi? y material en nutrici? enteral.

• http://www.Nadya-senpe.com Manual de formaci? en nutrici? domiciliaria y ambulatoria. Grupo N.A.D.Y.A. C.Rojas Sierra, C. Mellado Pastor, A.Perez de la Cruz. Cap?ulo 9: Complicaciones no mec?icas de la nutrici? enteral domiciliaria.

• http://www.labnutricion.cl Nutrici? enteral pedi?rica. C. Mosso C. Enereo2005.

• Articulos en revistas cient?icas:

• Webs consultadas:

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