Autores:

• María del Carmen Casal Angulo
  •  Correo: [email protected]
  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería
  •  Centro de Trabajo: Enfermera. S.A.M.U. Valencia. Profesora Asociada Universidad Cardenal Herrera CEU Moncada, Valencia, España

Resumen:
   A la hora de anestesiar a un paciente pediátrico es necesario tener en cuenta unas consideraciones específicas ya que, además de su reducido tamaño, mantiene un metabolismo con algunas características especiales. Con lo cual no basta con tener un material pediátrico adecuado sino que impera la necesidad de  la asistencia con un personal especializado.

Anestesia y reanimación del paciente pediátrico
1. Introducción
   Los aspectos que diferencian la anestesia pediátrica de la de adultos en cuanto a los aspectos anatómicos y fisiológicos, se refieren fundamentalmente a la etapa de recién nacido.
   Algunas diferencias alcanzan hasta la edad de lactantes, pero en general los niños mayores no presentan diferencias importantes con respecto a los adultos. Sin embargo es necesario tener en cuanta que sí que  existe una gran diferencia en el aspecto psicológico pudiendo  ser ésta  más importante que  en el adulto.

2. Definiciones
   Se define Anestesia [anaesthesia] como: Falta o privación general o parcial de la sensibilidad.
   Se define Reanimación como el conjunto de maniobras que se realizan para asegurar el aporte de sangre oxigenada al cerebro cuando fallan los mecanismos naturales.
   Es fundamental que se realicen de una manera rápida, exacta y ordenada, pues la ejecución de maniobras de reanimación sobre una persona que respire o tenga pulso puede ser fatal, acarreando lesiones internas graves e incluso la muerte.

3. Objetivos
   Describir las diferencias principales entre los neonatos y los niños mayores de 30 días con respecto a la anestesia.
    Describir las pautas y los protocolos actuales en anestesia pediátrica.

4. Diferencias físico – químicas a considerar en la anestesia pediátrica y neonatal.
    Las diferencias farmacodinámicas son más marcadas en los niños menores ya que el agua corporal total es mayor en estos niños.
    Por ello, es necesario dar una dosis relativamente más alta para obtener el mismo efecto, especialmente con drogas más hidrosolubles.
Sistema Respiratorio: En el paciente pediátrico es necesario tener en cuenta el pequeño diámetro de la vía aérea distal que puede provocar un aumento de la resistencia de la vía aérea causando un colapso.
   Los lactantes tienen también unas menores respuestas ventilatoria a la hipercapnia, depresión respiratoria frente a la hipoxemia y a la obstrucción, músculos respiratorios susceptibles a la fatiga y una relación ventilación alveolar capacidad residual funcional de 1: 1,5 comparada con la del adulto que es 1:5.
   La capacidad vital del recién nacido es de la mitad de la capacidad vital del adulto, la frecuencia respiratoria es del doble y el consumo de oxigeno es tres veces mayor. En consecuencia, los opiáceos, barbitúricos y agentes volátiles tienen un efecto mas profundo sobre la ventilación de recién nacidos que en adultos. Para el manejo de la vía aérea pediátrica hay que tener en cuenta la necesidad de administrar oxígeno previo a una intubación rápida.
Sistema Cardiovascular: cuanto más temprana sea la edad del paciente pediátrico más cantidad de agua corporal con lo que la volemia estará aumentada. (En un prematuro la volemia será de 90 – 100 ml/kg). El Gasto Cardíaco será aproximadamente de 200 – 325 ml/ kg/ min teniendo una reserva miocárdica disminuida. También nos encontramos con una menor capacidad de aumentar el débito cardíaco y un sistema de transporte de calcio inmaduro. En resumen nos encontramos con un  aparato cardiovascular inmaduro e inestable.
Sistema Renal: en el RN existe una inmadurez renal que puede aumentar el riesgote deshidratación en caso de disminución de aporte de líquidos. También puede existir una incapacidad para reabsorber bicarbonato produciendo una respuesta disminuida a la sobrecarga ácida.
Regulación térmica: Los prematuros requieren una temperatura ambiente más alta para poder mantenerse normotérmicos. Hay que tener en cuenta que los niños pierden más rápido el calor debido a una mayor superficie corporal en relación con el peso. El mecanismo de producción de calor es metabólico implicando un costo elevado en consumo de oxígeno provocando una disminución de la saturación arterial de oxígeno y una acidosis metabólica. Los lactantes con tensión por frío pueden desarrollar depresión cardiovascular y acidosis por hipoperfusión.
Con dicha intolerancia del RN al frío, hace que debamos extremar las medidas para evitar el enfriamiento.

5.  Problemas Asociados en la Anestesia Neonatal:
 Asfixia (Síndrome de Distres respiratorio)
 Apneas
 Displasía broncopulmonar
 Retinopatía

6. Historia clínica pre –anestesia:
   Debe ser breve, pero deberá incluir el diagnostico y tipo de cirugía programada, los antecedentes personales patológicos, incluyendo alergias, procedimientos anestésicos o quirúrgicos previos, accidentes traumáticos, transfusiones previas así como patologías sin relación al acto quirúrgico, como asma diabetes, cardiopatías, nefropatías, hepatopatías, etc.
   La Exploración Física  deberá estar enfocada a la patología quirúrgica y a las posibles complicaciones anestésicas, principalmente cualquier alteración que nos pueda causar problemas o complicaciones de la vía aérea o malformaciones que impidan la aplicación de anestesia regional en su caso.
   Ayuno
Los lactantes pueden tomar biberón hasta 4 horas antes de la anestesia y líquidos hasta dos horas antes. Niños de 1 – 8 años pueden tomar líquidos hasta cuatro horas antes de la cirugía.

7. Preparaciones Especiales antes de Anestesiar a un Recién Nacido
• Disponibilidad de monitorización en los diferentes tamaños pequeños apropiados.
• Debemos prestar atención a los adhesivos utilizados para fijar el estetoscopio, los electrodos y los tubos de modo de evitar, al retirarlos la remoción de capas superficiales de la piel.
• Si se utiliza un monitor de tensión arterial autoinflable se debe evitar la compresión reiterada de brazo o pierna, que pueden ocasionar edema, petequias y lesiones isquémicas.
• Es preciso tener en cuenta los promedios aceptables de presión sanguínea para el neonato. La hipotensión puede ocasionar una perfusión inadecuada y acidosis metabólica, que pueden perjudicar al riñón, corazón y/o cerebro. La hipertensión, a su vez, puede aumentar la morbimortalidad del recién nacido prematuro por una hemorragia intraventricular.
• El quirófano debe calentarse por lo menos una hora antes del inicio del procedimiento para disminuir la pérdida de calor radiante. La temperatura debe vigilarse con cuidado, ya que es fácil sobrecalentar al paciente pediátrico.
• Se debe contar con reservorios pequeños de solución salina para evitar la administración excesiva de fluidos.
• Tener disponible componentes sanguíneos irradiados.
• Calcular el volumen sanguíneo y la máxima pérdida aceptable de sangre (80 %).
8. Pautas Anestésicas
    La inducción por inhalación es la más fácilmente aceptada por la mayoría de los neonatos y la más fácil de aplicar para el anestesiólogo. La mayoría de los pacientes permiten de esa forma una mejor adaptación a la entrada del fármaco.  Pero hay que tener en cuenta que las inducciones con grandes concentraciones inspiradas pueden producir grandes respuestas hemodinámicas.
   Para conservar la homeostasia circulatoria durante la administración de anestésicos por inhalación en el neonato pretérmino será siempre necesario colocar una vía intravenosa para infundir un volumen de soluciones electrolíticas o coloides a 10 – 15 ml /kg e incrementar lentamente la concentración de los anestésicos inhalatorios.
   La vía endovenosa puede utilizarse, con la condición de diluir las drogas convenientemente para evitar la llegada brusca de las drogas al SNC y al corazón.
   Así tendremos la precaución de que el corazón y el cerebro van a recibir más irrigación permitiendo una llegada más rápida de las drogas y la acción sobre el SNC es más precoz, pero también, el corazón se va a deprimir más rápido y la depresión y la  vasodilatación van a ser más intensas. Por lo tanto deberíamos ser muy cuidadosos con el uso de estas drogas en RN y lactantes pequeños en especial cuando hay alguna patología agregada.

Anestésicos intravenosos
    En general, los recién nacidos están más predispuestos a sufrir efectos adversos con las diferentes drogas utilizadas en la anestesia. Muchos estudios demuestran que las drogas en el RN tienen mayor efecto y más prolongado.
   Esto está provocado por una inmadurez cerebral, una rápida llegada al SNC, un menor desarrollo de la barrera hemato – encefálica y un menor volumen de distribución.
Las diferencias farmacodinámicas son más marcadas en los niños menores ya que el agua corporal total es mayor en estos niños. Por ello, es necesario dar una dosis relativamente más alta para obtener el mismo efecto, especialmente con drogas más hidrosolubles.
   El efecto de Tiopental sódico  desaparece por la redistribución al tejido muscular y graso. En pacientes desnutridos se debe utilizar con precaución pues el volumen de redistribución es menor y permanecerá más tiempo en el compartimiento central pudiendo reingresar al SNC y así prolongar su efecto depresor. Por ello en el recién nacido se aconseja utilizar menores y en soluciones al 1%.

Relajantes musculares
   El anestesiólogo deberá escoger el tipo de relajante de acuerdo con la duración de la cirugía y el perfil de efectos que más se ajusta a la condición del paciente.
   Las dosis de re – inyección de estos fármacos deben ser muy exactas en  relación a la edad  del paciente, la relación agua extracelular – agua intracelular, superficie corporal, maduración hepato-renal y  desarrollo de la masa muscular.

Opioides
   Con la Morfina se ha demostrado que, en recién nacidos su vida media de eliminación  y por tanto, sus efectos son prolongados. Hay más depresión de la función respiratoria en los menores de 3 meses de edad, posiblemente debido a la inmadurez de la barrera hematoencefálica.
   El Fentanilo es sin duda el opioide más utilizado en neonatos. También se utiliza en goteo como sedante en la Unidad de Cuidados Intensivos cuando se desea una estabilidad cardiovascular. En recién nacidos la eliminación es prolongada, (aproximadamente 2 veces más que en los adultos).

9. Escalas de Sedación:

• Ramsay:

• Escala OAA/S de Sedación

10. Reanimación Neonatal y Pediátrica

    En la mayoría de casos, la reanimación requiere sólo de una estimulación suave: se procederá a una estimulación táctil para inducir las primeras respiraciones del recién nacido, con un simple secado, frotando o golpeando suavemente la espalda o las plantas de los pies del neonato.

   En algunos casos se resuelve con una ventilación asistida para un corto período de tiempo y muy ocasionalmente es necesario un soporte circulatorio y administración de drogas.

   Para realizar todas las técnicas necesarias en estos pacientes se ve una clara necesidad de dotar al sistema sanitario de una disposición efectiva tanto de material como de personal especializado y entrenado. En cada centro el equipo de trabajo para la reanimación se encargará del seguimiento y cumplimiento de los protocolos y de la organización de programas de enseñanza para mantener al personal formado.

   Una consideración a la hora de realizar la valoración inicial del recién nacido es que clásicamente se ha empleado el test de APGAR para valorar su estado. Sin embargo, este test los valora  cuando a transcurrido un minuto de vida, por lo que no es adecuado para la reanimación neonatal, ya que ésta debe empezarse inmediatamente. Así pues es más rápido y efectivo valorar solamente la actividad respiratoria, la frecuencia cardiaca (FC) y la coloración del RN: observar si está rosado, cianótico o pálido.

   A pesar de ello es necesario recordar que la cianosis periférica es habitual y no indica por si misma la existencia de hipoxemia.

11. Bibliografía

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• Paladino M. Farmacocinética de las drogas en pediatría. Actas del 24 Cong. Argentino. Pag151-157.-

12. Glosario y siglas utilizadas

• RN: Recién Nacido.
• PIC: Presión Intracraneal.
• SNC: Sistema Nervioso Central

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