Autores:

•  Carmen Casal Angulo

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: S.A.M.U. Profesora Asociada Universidad Cardenal Herrera CEU Moncada. Valencia. España.

•  Juan Sinisterra Aquilino

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Médico

  •  Centro de Trabajo: S.A.M.U. Valencia. España.

Resumen:

   Una de las primeras maniobras que es necesario realizar a la hora de atender a un paciente pediátrico es adecuar la permeabilización de la vía aérea. Cuando no es posible mediante las técnicas habituales como son la apertura de la vía aérea, la intubación oro o nasotraqueal; es necesario recurrir a una técnica invasiva como es la Cricotomía Percutánea.

   En este capítulo se describe la técnica, con las características que conlleva realizarla en los pacientes pediátricos así como las complicaciones y cuidados posteriores que acarrea.

Cricotomía percutánea

1. Introducción

   Cuando a un paciente pediátrico es necesario permeabilizar la vía aérea debemos intentar siempre una intubación endotraqueal o nasotraqueal pues un método que aísla totalmente la vía aérea.

   Pero en algunas situaciones de emergencia nos podemos encontrar con la imposibilidad de realizar la intubación; o con la existencia de una obstrucción total de la vía respiratoria superior por un traumatismo facial severo, una edema de glotis, un cuerpo extraño, etc.

  Por lo tanto debemos realizar una técnica más cruenta como es la Cricotomía Percutánea también conocida como  Cricotiroidotomía o Coniotomía.

2. Definición

   Se trata de una técnica de emergencia para la apertura de la vía aérea mediante la inserción de un angiocatéter o tubo de traqueotomía a través de la membrana cricotiroidea permitiendo un acceso directo a la tráquea. Así mismo también se puede utilizar un set comercial o estuche de cricotomía (Kictrach ®)

   Alternativa a la traqueotomía quirúrgica, la cricotomía percutánea es una técnica rápida de realizar pues requiere menores conocimientos técnicos  un mínimo de equipamiento además de útil pues permite el suministro de oxígeno durante periodos cortos de tiempo en tanto que se pueda conseguir una vía aérea definitiva.

   Se trata de una medida temporal pues permite la oxigenación adecuada por un período de 30 – 45 minutos; pero se puede considerar de elección cuando existe una obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño y en los procesos en los que sucede un edema de glotis como en la anafilaxia o en las lesiones por inhalación de humo  y/o quemaduras.

3. Objetivos

   Descripción de un acceso a la vía aérea en situaciones de emergencia de forma transitoria y provisional. Se realiza cuando nos encontramos con un paciente con  un trauma maxilofacial, lesión de columna cervical o con dificultad ventilatoria intensa. En resumen,  cuando no es posible una intubación orotraqueal o nasotraqueal.

4. Técnicas y Procedimientos

4.1.1. Equipo y Material.

•  Paños y gasas estériles.

•  Guantes, mascarilla y bata estériles.

•  Esparadrapo.

•  Antiséptico local (povidona yodada)

•  Anestésico sin vasoconstrictor (adrenalina) tipo Lincaína

•  Catéter sobre aguja nº 14 – 16 – 18 (según el tamaño del niño)

•  Jeringa de 10 CC.

•  Suero fisiológico.

•  Para ventilar podemos elegir dos sistemas, según el material de que dispongamos:

  •  Llave de tres vías o pieza en “T”, fuente de oxígeno, caudalímetro y conector a la llave.

  •  Bolsa de resucitador manual con reservorio y tubo de conexión de oxígeno (Ambú®). Para conectarlo al angiocatéter necesitaremos una jeringa de 2 ml., y  un conector universal de un tubo endotraqueal del número 8 o un conector universal de un tubo endotraqueal del número 3.

   Existe en el mercado un estuche de cricotiroidotomía (Kitrach®) con fiador, dilatador y cánula. Se puede iniciar la ventilación a través de la cánula con una bolsa resucitadora o un respirador por presión positiva, tras fijarla al cuello con una banda de tela.

4.1.2. Descripción de la Técnica.

   La posición del paciente será la misma que en el caso de la intubación, con la cabeza neutra y  en una posición de olfateo.

   Si el niño se encuentra consciente procederemos a una infiltración anestésica de la zona.

  Se localiza manualmente la membrana cricotiroidea, que es el espacio entre los cartílagos cricoides y tiroides y se nota como una pequeña depresión en la línea media.

   Se desinfecta la zona y se introduce el angiocatéter  con dirección del bisel de la aguja en dirección cráneo –  caudal y formando con el cuello un ángulo de 45º en el plano sagital.

   El angiocateter lo debemos tener  conectado a una jeringa de 10 ml con suero salino fisiológico y aire y ejerciendo una aspiración continua para que el momento de atravesar la membrana y entrar en la tráquea se aspire aire, que hará burbujear el suero de la jeringa; en ese momento se retira la aguja de la cánula quedándose ésta alojada en la luz traqueal.

   Se conecta a un sistema manual de ventilación formado por un sistema de conexión a una fuente de oxígeno de alta presión y una llave de tres pasos o conexión en “T”. Se abre el flujo de oxígeno al máximo (15 litros / minuto) de forma que pase hacia la tráquea hacia los pulmones. Al abrir la llave de tres pasos cesará gran parte del flujo y facilitará la salida mediante una espiración pasiva.  La frecuencia de paso de oxígeno será de un segundo de entrada y 4 segundos de apertura de la llave de tres pasos para descomprimir.

   Otra posibilidad es colocar en la cánula de plástico una jeringa de 2 ml., sin el émbolo conectada a una conexión universal de un tubo endotraqueal del nº 8 o directamente a un la de un tubo endotraqueal del nº 3 (sin la jeringa de 2 ml.,). Estas conexiones encajan perfectamente a la conexión de un bolsa resucitadora manual (Ambú®) o a un equipo de ventilación Jet.

   Antes de dar por finalizada la técnica comprobaremos la entrada de aire mediante auscultación de los campos pulmonares del paciente y fijaremos con esparadrapo el catéter a la piel.

   Es necesario recordar que esta es una técnica provisional en la que no debemos mantener más de 30 – 45 minutos porque aunque el suministro de oxígeno sea bueno, siempre hay una gran retención de  CO₂ pudiendo provocar una acidosis. Esto es debido al pequeño calibre de la vía pues no permite una eficaz ventilación.

4.1.3. Pensamiento Crítico.

   Al realizarla sobre un paciente pediátrico es necesario tener en cuenta ciertas consideraciones que le caracterizan.

Anatomía de las vías aéreas pediátricas. Características diferenciales con el adulto.

•  Las diferencias anatómicas entre el niño y el adulto incluyen diferencias en tamaño y posición, tanto como en el epitelio y estructuras de soporte.

•  Las vías aéreas van cambiando conforme crece el niño; de manera que el mayor descenso de las estructuras de la vía aérea superior ocurre entre el nacimiento y los tres años.

•  La lengua del neonato y del lactante es más grande con relación a la cavidad oral. Esto permite una succión más efectiva.

•  Las amígdalas son hipertróficas.

•  La faringe es más alta (de C2 – C3) que en el adulto (C4 – C5)

•  Las estructuras laríngeas se encuentran al nacer en posición cefálica en relación a la columna cervical (es más alta y anterior) y desciende a medida que el niño se desarrolla.

•  La epiglotis del niño es más larga, firme y angulada con forma de “U”, “V” u  “Omega” y es más flexible. Además descansa sobre la base de la lengua y forma un ángulo de 45 º con la pared anterior de la faringe, de manera que ocluye parcialmente la entrada de la glotis. Con el crecimiento el hueso hioides y el cartílago tiroides se separan, y la epiglotis se vuelve más erecta adquiriendo una posición paralela al eje traqueal.

•  Las cuerdas vocales se encuentran más cercanas por delante, debido a la gran proporción de las mismas y son más cortas y cóncavas.

•  El ángulo entre la epiglotis y las cuerdas vocales es más agudo en lactantes y niños. Desaparece con el desarrollo de los cartílagos cricoide y tiroides, entre los 8 y 12 años.

•  La tráquea es muy variable en su calibre y longitud según la edad del niño; pues su tamaño se correlaciona mejor con el peso que con la edad. Se encuentra angulada hacia atrás y abajo, comparada con la del adulto que es recta hacia abajo.

•  Los cartílagos traqueales están en proceso de maduración y son, por tanto, menos consistentes. Por ello no debemos hiperextender el cuello de estos pacientes, pues podríamos colapsar la vía aérea parcialmente. Además de cualquier obstrucción de la vía aérea provocaría un colapso de la tráquea pues ésta se comporta como un tubo colapsable.

•  Hasta los 8 años de edad, la zona más estrecha de la vía aérea se encuentra a nivel del cartílago cricoides, por debajo de las cuerdas vocales. En el niño mayor de 8 años y en el adulto el punto más estrecho está a nivel de las cuerdas vocales; por este motivo, en niños menores de 8 años utilizaremos tubos sin balón. También hay que tener en cuenta esta característica ya que la presencia de edema en la región subglótica compromete mucho más al niño que al adulto.

Fisiología respiratoria pediátrica. Características diferenciales con el adulto.

•  El consumo de oxígeno para realizar el trabajo ventilatorio en el neonato es del doble (4 – 6 ml/kg/min) que en el adulto (2- 3 mg/kg/min). Por lo tanto cualquier alteración de la vía aérea que aumente el trabajo respiratorio hacen que la relación aporte /demanda sea deficitaria y explica la rápida desaturación arterial del paciente pediátrico.

•  Por lo tanto en niños pequeños (menores de 12 años) y lactantes es preferible la punción cricotiroidea porque puede ser más eficaz; ya que en la cricotiroidotomía quirúrgica pueden desarrollar una estenosis subglótica en la evolución postoperatoria.

4.1.4. Complicaciones.

•  Riesgo de asfixia durante la ejecución del procedimiento.

•  Hemorragia local por afectación de algún vaso de la zona.

•  Neumotórax, enfisema subcutáneo.

•  Broncoaspiración.

•  Neumomediastino y perforación esofágica.

•  Infección.

•  Lesión de cuerdas vocales.

4.1.5. Observaciones.

•  Antes de establecer una vía aérea mecánica, el paciente debe ser oxigenado.

•  Todas las maniobras sobre la vía aérea deben realizarse manteniendo una protección cervical, por lo tanto, siempre una persona deberá encargarse de mantener la alineación de la columna cervical. Hay que tener en cuenta que en la población pediátrica es más frecuente la presencia de lesión de la columna cervical sin manifestaciones radiológicas.

•  Precaución añadida en los niños menores de 10 -12 años debido a las escasas referencias anatómicas y al pequeño tamaño del espacio cricotiroideo pues existe un alto riesgo de lesionar el cartílago cricoides, siendo el único apoyo circular de la porción superior de la tráquea.

•  Contraindicaciones:

  •  La existencia de una obstrucción laríngea por debajo de la membrana cricotiroidea, pues no resolveríamos el problema ventilatorio.

  •  En pacientes con fractura laríngea o rotura completa de la tráquea.

4.1.6. Bibliografía.

•  Navascues JA,Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2ª ed. Madrid: Hospital General Gregorio Marañón. 1.997

•  Martinez Soriano F., Sinisterra Aquilino J., Casal Angulo, C. Atlas anatómico de técnicas invasivas en urgencias. EVES. Consellería de Sanidad Valencia. 2003

•  SAMUR. Protección civil. Manual de procedimientos. Procedimientos de soporte vital avanzado. Madrid 2.000.

•  Fernandez Ayuso et al., Manual de enfermería en emergencia prehospitalaria y rescate. 2.002 Ed. Aran

•  Pacheco A.,Serrano A. Manual de emergencia médica prehospitalaria. 2002 Aran

4.1.7. Glosario y Siglas Utilizadas

•  Ambú®: Marca comercial. Se trata de una bolsa de resucitador manual con una mascarilla para realizar una ventilación no invasiva.

•  FiO₂: Fracción de oxígeno.

•  Ml: Abreviatura de mililitros. Unidad de medida.

•  CC: Abreviatura de centilitros. Unidad de medida.

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la Sección de comentarios