Autores:

•  Miriam Elizabeth Faunes Pérez

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Hospital Clínico Universidad Católica. Santiago. Chile

•  Verónica Elena Torres Tapia

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Hospital Clínico Universidad Católica. Santiago. Chile

•  Claudia Teresa Martínez Emperanza

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Hospital Clínico Universidad Católica. Santiago. Chile

 

Resumen:

1. Montaje y purgado del circuito de E.C.M.O.

2. Instalación del circuito y priming

3. Cuidados al paciente previos a la canulación

4. Cuidados al paciente durante E.C.M.O:

   • Cuidados generales: paciente con ventilación mecánica

   • Cuidados específicos del paciente en E.C.M.O: anticoagulación, transfusión de hemoderivados, inmovilización, prevención de infecciones, cuidados de las cánulas, monitorización, hemofiltración

   • Cuidados del circuito

5. Controles analíticos durante E.C.M.O.

6. Cambios de elementos del circuito de E.C.M.O.

7. Emergencias durante E.C.M.O:

   • Rotura del cuerpo de bomba

   • Rotura de las tubuladuras

   • Entrada de aire en circuito

   • Malfuncionamiento de la membrana

   • Complicaciones con las cánulas: coagulación , sangrado, decanulación

   • Fallo de la bomba

Malfuncionamiento del calentador

 

Cuidados de enfermería en el recién nacido en ECMO

1) Introducción

   La terapia ECMO u Oxigenación con  Membrana  Extracorpórea, nació como un desafío para permitir la recuperación de pacientes con sus  pulmones o corazón gravemente enfermos. El primer adulto tratado con esta terapia correspondió a un paciente con SDR del  adulto el año 1972. Desde el año 1975 se comenzó a aplicar en recién nacidos, dando nacimiento a  una serie de centros en el mundo en que se realiza ECMO, agrupados en la ELSO.

   Se estima que en nuestro país, alrededor de 30 a 40 pacientes al año se verían beneficiados por esta terapia, por lo cual, en el año1999, se da inicio en nuestra Unidad al Programa de ECMO Neonatal y Pediátrico, con la formación del equipo profesional, médicos y enfermeras en EEUU, la compra de equipos y el entrenamiento teórico-práctico necesario.

   Así, en Mayo del 2003  comienza a hacerse realidad nuestro programa, con nuestro primer paciente conectado exitosamente en ECMO.

   En el presente capítulo, se entregarán algunos conceptos básicos de ECMO, respecto a qué consiste y cuales son los Cuidados de Enfermería requeridos

   Definición: ECMO es el Sistema de Oxigenación con Membrana Extracorpórea que permite mantener al paciente oxigenado en forma adecuada, saltándose corazón y/o pulmones, dando el tiempo para que se recuperen estos órganos.

Existen dos tipos de ECMO: Venovenoso y Venoarterial, en el Venovenoso, se inserta una cánula de doble lumen en la vena yugular interna, por la cual, por uno de sus lumenes se drena sangre hacia el circuito y se devuelve oxigenada por el segundo lumen al paciente, en el venoarterial se insertan dos cánulas, una en la vena yugular interna, por la cual se drena la sangre hacia el circuito y otra en la arteria carótida, por la cual se devuelve la sangre oxigenada al paciente

 

2) Objetivos

1. Explicar el concepto ECMO.

2. Dar a conocer las indicaciones y contraindicaciones de la terapia ECMO.

3. Explicar la conformación del equipo.

4. Exponer la preparación que requiere el paciente candidato a ECMO.

5. Dar a conocer los Cuidados de Enfermería pre y post procedimiento.

6. Dar a conocer recomendaciones generales en un paciente conectado a ECMO.

7. Dar a conocer las complicaciones relacionadas con esta terapia.

3) Desarrollo del capítulo

Técnicas y procedimientos

Indicaciones:

• Edad Gestacional > ó = a 34 semanas y peso de nacimiento > ó = a 2000 grs.

• Falla al manejo médico máximo (VAFO, ONi)

• Condición pulmonar reversible.

• VM < ó = a 10-14 días.

• Alta mortalidad pulmonar:

  • IO > 35 – 40 en dos o más gases.

  • PaO2 < 50 por 4 hrs con 100% O2

  • IO > ó = 25 luego de 72 hrs con VAFO-ONi

• Acidosis metabólica intratable (pH < 7,15 por 2 hrs).

• Gasto cardíaco disminuido con etiología reversible.

• Imposibilidad de salir de bypass cardiopulmonar.

• Como puente para transplante cardíaco.

• Ausencia de hemorragia intracraneana mayor.

• Ausencia de hemorragia incontrolable.

• Sin evidencia de daño cerebral masivo.

• Sin malformaciones o síndromes con pronóstico letal.

Contraindicaciones:

• Edad gestacional menor a 34 semanas y/o peso de nacimiento menor a 2000 grs.

• HIC > G II.

• Coagulopatía severa o sangramiento incontrolable.

• Malformación congénita o Síndrome con pronóstico letal.

• VM mayor a 14 días y/o daño pulmonar irreversible.

• Presencia de cardiopatía congénita no corregible.

• Daño cerebral severo o irreversible.

• Daño renal o hepático irreversible.

Equipo y Material: El Circuito de ECMO es una extensión de la circulación del paciente compuesta por una tubuladura de silicona, cuyo tamaño depende del peso del paciente, que se conecta al lado venoso de la cánula de doble lumen o a la cánula venosa, dependiendo del tipo de ECMO. La sangre viaja por esta tubuladura hasta la vejiga o bladder, que es una especie de reservorio venoso, luego pasa a la bomba, que actúa como un corazón, dando las revoluciones por minuto programadas ,pasa al Oxigenador de membrana o pulmón artificial, donde se aporta el O2 y se remueve el Co2, de ahí pasa al intercambiador de calor, donde adquiere la temperatura adecuada para volver al paciente, por el segundo lumen de la cánula venosa o por la cánula arterial.

   Cánulas: Por donde sale y entra la sangre desde y hacia el paciente. Existen cánulas de diferentes tamaños de acuerdo al tamaño de los vasos (en RN , 8 al 18 French), venosa o arteriales, simple o doble lúmen. Las cánulas dependerán si el ecmo es V-V o V-A. La venosa generalmente se coloca en la yugular interna derecha y la arterial en la carótida común derecha.. En pacientes pediátricos pueden usarse las venas y arterias femorales.

   Estas cánulas una vez insertadas, debieran quedar fijas para que no se movilicen y obstaculicen el flujo sanguíneo.

Foto 1:Cánulas arteriales y venosas

Foto 2:Cánula de doble lumén

   Circuito : Tubuladuras por donde circula la sangre (neonatal ¼”, pediátrico 3/8”, ½”), los más grandes permiten mas revoluciones por minuto. La tubuladura que entra en la bomba es de un polímero duro llamado super tygon, el, cual es ideal para flujos altos y no tienen riesgo de ruptura , por la fricción con los rodillos de la bomba . En el trayecto del circuito van incluidos algunos extensiones  con  llaves de tres pasos, los cuales permiten el acceso hacia él, de diferentes infusiones ( productos sanguíneos, NPT, heparina etc.).

   Bomba: Bomba de Rodillo u oclusiva Stocker ; posee dos rodillos colocados en180° desde un eje central en un compartimiento circular que movilizan la sangre a través de la tubuladura. El eje central es movilizado por energía , cuya velocidad nos da las revoluciones por minuto, las cuales se programan de acuerdo al paciente y al tamaño de la tubuladura (raceway), dando un flujo sanguíneo en litros  o ml por minutos. La bomba se puede operar manualmente con una manivela, en caso de falla de energía eléctrica.

Foto 3 :Bomba Stocker

   Membrana de oxigenación (Oxigenador Avecor Medtronic ): Corresponde a una membrana de caucho reforzada en silicona, envuelta en plástico con una separación en su interior. En su exterior hay tubos de caucho   y silicona plegados transportan hacia en interior el flujo de gas que circula de arriba hacia abajo . Se enrolla en forma de carrete sobre sí misma, posee una entrada y salida del flujo sanguíneo que circula de abajo hacia arriba . Su tamaño depende de la superficie del area del niño ( 0,8m2 en neonatos, 1,5- 2,5  pediátricos).

Foto 4 y 5: Oxigenador de membrana Medtronic

   Intercambiador de calor: La sangre que circula por el circuito va perdiendo calor en su recorrido, principalmente en su paso por el oxigenador; por esto debe calentarse la sangre a la temperatura corporal antes  de regresar  al niño.

   El intercambiador de calor es un cilindro de policarbonato por donde circula el agua que calentará la sangre (agua que proviene de un dispositivo donde se calienta a la temperatura que se programe). En su interior existen tubos de acero inoxidable  delgados por donde circula la sangre. El agua circula en contracorriente a la sangre, nunca se juntan,  la sangre circula por dentro, de arriba hacia abajo, y, el agua por fuera , de abajo hacia arriba.

Foto 6:Intercambiador de calor

Vejiga (bladder) y Monitor de Retorno Venoso: La vejiga sirve como una aurícula derecha  desde la cual la bomba   de   ECMO  saca  sangre. Este reservorio también mantiene  una presión negativa que se aplica a la pared de los vasos y a la aurícula derecha.

Foto 7 y 8 :Vegija y caja de la vegija

   El monitor de retorno venoso es un aparato de eléctrico que monitoriza el flujo de sangre desde el paciente al circuito de ecmo; tiene una alarma que detiene  la bomba cuando el flujo venoso del paciente disminuye, causando una caída en el volumen de la vejiga. Por lo tanto el propósito del MRV., es asegurar que el flujo venoso del paciente es igual al flujo arterial de la bomba.

Sistema de Entrega  de Gases Clínicos: Consiste en un flujómetro de aire/oxígeno, un microflujómetro de aire/oxígeno, un microflujómetro de CO₂ y un mezclador (blender) aire/O_2. El mezclador  realiza la mezcla de aire con O₂ para obtener el porcentaje de O₂ (FiO2) que se desea ingresar al  oxigenador; de aquí pasa a los flujómetros , mediante los cuales se puede fijar el flujo total deseado de mezcla que se requiere para oxigenar la sangre que está pasando por la membrana y barrer el CO₂.

Foto 9: Sistema de administración de gases

                                                                                                                                                                                                                                                                           Hemochron : Analizador de ACT (Hemocron) : Es necesario mantener un rango de ACT( tiempo de activación del coágulo) dentro de lo programado para cada paciente. Es un instrumento que detecta el coágulo, el mecanismo de detección consiste en un magneto de precisión alineado dentro de un tubo test donde se echa la sangre, y, un detector magnético dentro  de la máquina.

Foto 10: Hemochron 401

   Burbujas: Es un sensor de ultrasonido y tecnología infrarroja que permite detectar el paso de pequeñas  burbujas desde el circuito al niño, las burbujas son un problema crítico especialmente en el V-A, donde el aire en el sistema puede causar embolía en el paciente.

   Monitor de Saturación Venosa : Refleja  la cantidad efectiva del oxígeno entregado en V-A, de la recirculación venosa en V-V, ayudando a aumentar o disminuir el oxígeno que se entrega. Esto  a través de una celda con luz infrarroja colocada en el lado venoso.

Foto 11: Monitor de saturación venosa

   Batería : Es indispensable tener una buena batería capaz de mantener el buen funcionamiento de todo el equipo de ECMO , ya sea cuando se producen fallas en la energía eléctrica o bien para efectuar traslados del paciente.

Foto 12: Carro de ECMO con batería

 

Descripción de la técnica: Se describirá la preparación que requiere el paciente antes de conectarse a ECMO y los Cuidados de Enfermería mientras está conectado a esta terapia y al desconectarlo de ella.

   Todo paciente que sea candidato a ingresar a ECMO debe contar con una completa historia y valoración de su historia clínica, antecedentes y examen físico y de laboratorio. Debe obtenerse su peso, talla y CC. Debe estar en Cuna radiante, intubado, con monitor cardiorrespiratorio, presión arterial invasiva y oximetría de pulso, tener instalada sonda nasogástrica, líneas venosas, arterial, sonda folley y transcutáneo de CO2. En su unidad debe tener VM y ambú. Contar con un monitor multiparámetros y obtener muestra y resultado de exámenes: gases arteriales, electrolitos plasmáticos, calcemia, magnesemia, pruebas de coagulación, hemograma, plaquetas, pruebas hepáticas y renales, ecografía cerebral, radiografía de tórax, ecografía cardiológica ,evaluación cardiológica y neurológica.

   Se debe contar con estetoscopios largos al lado izquierdo de la cuna del paciente.

   Si se decide conectar al paciente a ECMO, se debe posicionar a éste con la cabeza hacia los pies de la cuna, con el cuello hiperextendido con un rollo bajo los hombros y con la cabeza girada hacia la izquierda. Se deben mover las bombas de infusión y el ventilador al lado izquierdo de la cuna para dar espacio al carro de ECMO. Se debe dejar también la bolsa de anestesia con manómetro al lado izquierdo de la cuna. Preparar un segundo equipo de aspiración para la cirugía con siliconas de 4 metros.

   Se deben obtener y preparar medicamentos. Bolo de heparina, paralizantes musculares, analgésicos, albúmina, glóbulos rojos ,plasma fresco, plaquetas, flash de heparina, y bolos de suero fisiológico.

Descripción del procedimiento y cuidados de enfermería durante su ejecución: Durante la canulación, el cardiocirujano procede a instalar la cánula venosa de doble lumen en la vena yugular o dos cánulas, una venosa y una arterial, en la vena yugular y arteria carótida,  dependiendo del ECMO que sea indicado para el paciente. Durante este procedimiento, deben estar presentes todos los profesionales médicos y de enfermería que se encargarán del cuidado del paciente y del circuito de ECMO( enfermeras, perfusionistas, terapistas respiratorios, médico a cargo del paciente y médico de ECMO) Los medicamentos potencialmente necesarios, al igual que los productos sanguíneos deben estar en la Unidad del paciente listos para ser administrados.

Foto 13 y 14: Canulación Arteria Carótida y Vena Yugular interna en Recién Nacido que se conectará a ECMO.

   La enfermera a cargo del circuito debe colaborar en el priming junto a los perfusionistas, preparar infusión de heparina, controlar ACT, GSA, ELP, Calcio y hematocrito del circuito, previa conexión del paciente a ECMO y administrar volúmenes o infusión de bicarbonato.

   La enfermera a cargo del paciente, debe chequear que el paciente cuente con el monitoreo no invasivo e invasivo para entrar a ECMO antes descrito, preparar el sitio quirúrgico con solución jabonosa, rasurar si es necesario, instalar placa de electrobisturí, mantenerse valorando los signos vitales del paciente, chequear infusiones y goteos, ajustándolos según necesidad, controlar GSA, ELP y ACT basal, administrar bolo de heparina, de 20 unidades por kilo  y controlar ACT post bolo de heparina ( a los 90 seg). Administrar productos sanguíneos si es necesario y vigilar estrictamente la diuresis.

    Posterior a la canulación, la enfermera a cargo del circuito debe dejar conectados los sensores de flujo y burbujas, el sensor de saturación venosa y los transductores pre y post membrana, controlar ACT e iniciar goteo de heparina y colaborar con la enfermera a cargo del paciente, quien, a su vez, debe colaborar en el control de Rx de Tórax, realizar curación del sitio quirúrgico, aseo del paciente, ajustar goteos, preparar o suspender infusiones según estado del paciente e indicación médica, monitorizar oximetría de pulso y saturación venosa a medida que se aumenta el flujo de ECMO, disminuir parámetros ventilatorios hasta llegar a parámetros basales, revisión y flasheo de líneas venosas y catéteres, cambiar la solución de heparina de la línea arterial del paciente por solución fisiológica, controlar exámenes: GSA, ELP, Calcio y hematocrito según indicación médica y administración de medicamentos y bolos de calcio y potasio según indicación médica. Titular goteo de heparina según ACT.

   Una vez que el paciente se encuentra en ECMO, la enfermera especialista en ECMO se hace cargo del cuidado del paciente y del circuito en forma permanente y exclusiva.

DECANULACIÓN: La decanulación consiste en la desconexión del paciente del Sistema ECMO, en el cual participan el cardiocirujano, anestesistas, arsenaleras, perfusionistas y enfermeras, a cargo del paciente y del circuito, junto con el médico de ECMO.

   Se traslada el pabellón a la Unidad del paciente y el cardiocirujano procede a retirar la o las cánulas, según el tipo de ECMO, instaladas en el niño.

   Los cuidados de Enfermería, durante este procedimiento están a cargo de dos enfermeras, una a cargo del paciente y otra a cargo del circuito.

   Previo a la decanulación el paciente debe estar monitorizado, en posición trendelenburg con un rollo bajo los hombros, con sus extremidades contenidas, sedado y paralizado. Se deben preparar los medicamentos necesarios: analgésicos, paralizantes, drogas vasoactivas, productos sanguíneos ,bolos y flash de suero fisiológico. Se deben ajustar los parámetros ventilatorios, a medida que se disminuye el flujo de ECMO y según control seriado y estricto de GSA del paciente e indicación médica. Se debe preparar y administrar el bolo de protamina para el momento de la desconexión.

    Posterior a la decanulación, se debe mantener una estricta valoración clínica, física y de signos vitales del paciente. Curación del sitio quirúrgico vigilando signos de sangramiento, administración de medicamentos, productos sanguíneos ,preparación y ajuste de infusiones y goteos, control de exámenes: GSA, ELP, plaquetas, pruebas de coagulación, ajustar parámetros ventilatorios, vigilar diuresis y signos de sangramiento.

   Los cuidados otorgados son similares a los de un paciente crítico, al cual debe valorarse constantemente, manteniéndose al lado de la cuna del paciente obteniendo su historia clínica y monitorización constante de FC, FR, PAI, Sat O2 pre y post ductal, diuresis, signos de sangramiento,  para así, comprender los problemas actuales y anticiparse a las potenciales complicaciones que pueda experimentar el paciente. Las acciones de enfermería deben focalizarse en los cambios de su estado clínico, lo cual es vital en la estabilización y manejo de estos pacientes que tienen una variedad de necesidades y probables complicaciones, es por ello que se requiere un completo equipo médico y de enfermería altamente entrenado para organizar un completo plan de cuidados.

   Por otro lado, adicionalmente, tenemos el cuidado y valoración del circuito, que es responsabilidad de la enfermera especialista en ECMO y que se considera como “un segundo paciente”, el cual también debe vigilarse constantemente para detectar problemas y prevenir y/o manejar complicaciones.

   A continuación, se mencionarán los principales cuidados requeridos en relación a cada Sistema.

• Cuidados Generales: El paciente debe encontrarse en cuna calefaccionada, manteniendo ATN, control estricto de su temperatura, monitorización constante y control horario, con medidas de cuidado y confort propias de un paciente crítico.

• Sistema Respiratorio: Valoración constante de FR, auscultación pulmonar, chequeando presencia o ausencia de murmullo pulmonar, simetría de ruidos respiratorios, movimiento toráxico, esfuerzo respiratorio, tamaño del tórax, signos de atelectasia. Aspiración de secreciones, suave, para evitar sangramiento, cada 4 horas o SOS, con bagueo y maniobras de reclutamiento alveolar ,prevención y manejo de atelectasias. Control de GSA, Rx de tórax, manejando acidosis y/o hipoxia.

• Sistema Cardiovascular: Valoración constante de FC, control horario, auscultación cardiaca, mantener ATN para disminuir requerimientos de oxígeno y prevenir la vasoconstricción, vigilar llene ungueal y perfusión distal. Valorar signos de DAP, como mala perfusión, baja diuresis, acidosis e hipoxemia a pesar del aumento de flujo del bypass. Valorar presencia de precordio activo, pulsos saltones, taquicardia y signos de hipovolemia.

• Sistema Neurológico: Una de las complicaciones más temidas durante el ECMO es el daño neurológico, debido a la anticoagulación constante a la que son sometidas estos pacientes, por lo cual debe vigilarse constantemente el abombamiento de fontanelas, reflejos, movimientos espontáneos, tamaño y reactividad pupilar, nivel de conciencia y actividad cerebral, colaborando en la obtención de EEG y Ecografías cerebrales de control. Uno de los primeros síntomas de HIV es el cese de movimientos respiratorios espontáneos, cambios bruscos en la PAM, ph sanguíneo y hematocrito, por lo cual son signos que deben chequearse.

• Sistema nutricional: Valorar ruidos abdominales cada 4 hrs, signos de sangramiento abdominal, permeabilidad de SOG y realizar lavados gástricos según necesidad y/o administrar medicamentos según indicación médica. Controlar ELP, Calcio, Magnesio, Albúmina, hematocrito y reemplazar pérdidas y productos sanguíneos según necesidad e indicación. Llevar control estricto de ingresos y egresos, drenajes, tubos toráxicos, hemofiltración, sangramientos y pérdidas sanguíneas. Controlar glicemia cada 6 a 8 hrs o SOS. Mantener fluidos ev (NPT), soluciones y goteos y ajustarlos según indicación médica y necesidad.

• Sistema Tegumentario: Antes de ingresar a ECMO, frecuentemente los pacientes requieren de altas dosis de volumen y cristaloides para mantener su PA, por lo cual tienen una “salida o escape” de líquido al extravascular que se traduce en edema generalizado o anasarca, por lo cual estos pacientes tienen un alto riesgo de lesiones de su piel debido también a la limitada movilidad en que deben ser mantenidos mientras están en ECMO. Por lo cual, debe realizarse, dentro de lo posible, cambios frecuentes de posición, aseo y lubricación de la piel con masajes suaves, curación de los sitios quirúrgicos y/o lesiones o escaras e inspeccionar constantemente la piel, valorando signos de edema, estado de vías venosas y presencia de escaras, minimizar al máximo posible el uso de alcohol y sustancias irritantes de la piel y mantener las extremidades soportados con rollos blandos y piel de cordero.

• Sistema Inmunológico: Estos pacientes tienen un alto riesgo de infección debido a  que se encuentran multiinvadidos y a las diferentes puertas de entrada que tiene el circuito, por lo cual, deben mantenerse medidas estrictas de asepsia y precauciones universales. Toda persona que maneje algún sitio de entrada, del circuito o del paciente, debe realizar un lavado estricto de manos y uso de guantes, limpiando con solución antiséptica el sitio antes de abrirlo. Se debe, también, controlar periódicamente, exámenes como hemograma, PCR y cultivos, administrando antibióticos según indicación médica.

• Coagulación: Los pacientes están sometidos a anticoagulación constante para evitar la coagulación del circuito, la cual debe ser manejada según los rangos deseados para cada paciente, lo cual depende de su riesgo de sangramiento y de los flujos mantenidos en el bypass, se debe controlar ACT cada 30 minutos y posterior a cada cambio de goteo y/o administración de productos sanguíneos, titulando el goteo de heparina cada vez que sea necesario. La infusión de heparina no debe suspenderse nunca, por lo cual, constantemente deben vigilarse signos de sangramiento revisando líneas arteriales, catéteres, vías venosas, tubos, drenajes, sondas, orina y fluidos gástricos, como también presencia de sangramiento relacionado con procedimientos, como aspiración de secreciones. Los pacientes en ECMO NO deben someterse a punciones endovenosas, intramusculares o subcutáneas ni a aspiración nasogástrica por el riesgo de sangrado  mencionado.

Foto 15: Enfermera Especialista de  ECMO tomando ACT	Foto 16: Atención de Enfermería al paciente en ECMO

• Sistema Músculoesquelético: Evitar la hiperextensión de articulaciones con el uso de rollos para soportar extremidades y realizando movimientos pasivos al menos una vez al día según tolerancia.

• Vínculo padre hijo: Los padres de los pacientes en ECMO usualmente están muy abrumados y angustiados por la severidad de la enfermedad de su hijo, como también por la complejidad del equipo y su tecnología. Es por esto que deben darse las máximas oportunidades posibles para que manifiesten sus preguntas, dudas, temores y angustias, procurando tratar de resolver sus dudas y temores, dentro de lo posible, sin crear falsas expectativas, pero manteniéndolos informados del estado de su hijo, avances, retrocesos y planes y conductas a seguir. Por otro lado, debe darse la posibilidad a éstos de estar con su hijo, tocarlo, hablarle, acariciarlo y participar en los cuidados, si ellos lo desean, pudiendo colaborar en el aseo, baño y lubricación de la piel. Por último mencionar que dentro del equipo de ECMO, médicos y enfermeras deben mostrarse disponibles a escuchar a los padres, resolver sus dudas y temores y ofrecerles la posibilidad de contar con ayuda psicológica y religiosa si ellos así lo desean.

• Responsabilidades del especialista de ECMO:   La especialista ECMO debe mantenerse constantemente al lado de la cuna del paciente, monitorizando que el circuito y cada una de sus partes se encuentren en buen estado y funcionando adecuadamente. Debido a que el circuito está formado por varias “partes” y con múltiples puertas de entrada para control de exámenes y/o administración de infusiones, drogas, medicamentos y productos sanguíneos, debe chequearse constantemente la presencia de aire, coágulos, burbujas y fibrina, revisando el estado de llaves de tres pasos y extensiones, realizando lavado o cambio según necesidad.

• Se debe chequear también la presencia de coágulos en todo el circuito, especialmente en las áreas de mayor riesgo, las de menor flujo, como son la línea venosa, puente y vejiga, chequeando que la alarma de la vejiga, y monitor de burbujas estén correctamente conectadas.

• Se debe monitorizar gases pre y post membrana en cada cambio para valorar el funcionamiento del oxigenador y ajustar los flujos de bomba, CO2 y O2 según los resultados de los exámenes y parámetros fijos del paciente.

• Monitorizar constantemente ACT y goteo de heparina, ajustándolo según necesidad y rangos deseados.

• Administrar productos sanguíneos según técnica y necesidad en los sitios indicados para ello.

• Cambio de soluciones diariamente y según necesidad e indicación.

• Cuidado del sitio de canulación, chequeo e inmovilización y curación buscando signos de sangramiento u obstrucción.

• Auscultación de ruidos toráxicos buscando cambios de ruidos respiratorios y cardiacos que indiquen neumotórax o neumopericardio.

• El manejo de gases, es otra función del especialista ECMO, ya que la oxigenación del paciente depende del bypass, (flujo de bomba) y de los gases, estos deben ser ajustados cada vez que sea necesario de acuerdo al monitoreo constante de gases arteriales del paciente ,gases al circuito  ,estado clínico del paciente, monitoreo de saturación de oxígeno ,saturación venosa ,hematocrito.

• Monitorizar saturación venosa de oxígeno, calibrar equipos y chequear carga de la batería.

• Una función muy importante es el manejo y acción en caso de presentarse emergencias, ya que el actuar debe ser rápido y certero por lo cual todo especialista de ECMO debe estar capacitado y tener claro los protocolos existentes conociendo su actuar en estas situaciones, siguiendo la secuencia correcta para evitar consecuencias que pueden ser letales. 

• Todo esto, vale la pena repetirlo, es realizado por un conjunto de profesionales en el cual cada uno tiene una función clara y definida debiendo mantenerse constantemente informados y coordinados todos los miembros del equipo, con el fin de proveer cuidados de alta calidad y eficacia.

Foto 17: Enfermera especialista realizando control de exámenes	Foto 18: Enfermera especialista realizando chequeo horario del circuito

Pensamiento crítico: La terapia ECMO, Venovenoso y Venoarterial para pacientes pediátricos y neonatales, se encuentra disponible en nuestro país desde el año 2003 en la Unidad de  Cuidados Intensivos de Neonatología del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, ofreciendo una nueva alternativa de tratamiento, y por lo tanto una posibilidad de sobrevida a pacientes que tratados con la terapia médica máxima que hasta antes de dicha fecha tenían una mortalidad cercana al 80% y con una alta tasa de secuelas principalmente neurológicas y pulmonares, por lo cual, el ofrecer esta terapia, junto con constituir un desafío, da la posibilidad a estos pacientes de sobrevivir en mejores condiciones .

   Cabe mencionar que ofrecer esta terapia ha sido un desafío para todos los profesionales que formamos el equipo ECMO UC, ya que requiere un alto nivel de capacitación ,especialización y constantes actualizaciones.

   Se ha conformado un equipo multidisciplinario  para el seguimiento a largo plazo,coordinado por el Neonatólogo Jefe del Programa de ECMO.

Complicaciones

   Es una técnica agresiva con riesgos en relación a la canulación ,la mantención del circuito   

heparinizado ,complicaciones mecánicas , médicas siendo la más temida la hemorragia   intracraneana.

   Se resumen las complicaciones según el registro de la ELSO  Julio 2005.

Complicaciones Neonatales en pacientes respiratorios

 

	N Reportado	% Reportado	%Sobrevida
Falla del oxigenador	1.158	5.7%	54%
Rotura del raceway	68	0.3%	62%
Otra rotura de la tubuladura	141	0.7%	74%
Malfuncionamiento de la bomba	355	1.8%	67%
Malfuncionamiento del intercambiador de calor	177	0.9%	69%
Coágulos en el oxigenador	3.709	18.4%	67%
Coágulos del puente	2.221	11.0%	68%
Coágulos de la vegija	3.281	16.3%	70%
Coágulos del hemofiltro	507	2.5%	44%
Otros coágulos	1.031	5.1%	59%
Aire en el circuito	1.053	5.2%	71%
Trizaduras en pigtail	621	3.1%	71%
Problemas en la cánula	2.255	11.2%	69%

 

	N Reportado	% Reportado	% Sobrevida
Hemorragia gastrointestinal	351	1.7	46
Sangramiento del sitio quirúrgico	1.239	6.1	46
Hemólisis (hgb>50 mg/dl)	2.388	11.8	67
Coagulación intravascular diseminada	304	1.5	38
Muerte cerebral clínicamente determinada	199	1.0	0
Convulsiones clínicamente determinada	2.144	10.6	62
Convulsiones EEG determinada	151	0.7	47
Infarto CNS	1.712	8.5	55
Hemorragia CNS	1.186	5.9	45
Creatinina >3.0	303	1.5	35
Diálisis	688	3.4	41
Corazón aturdido	1.115	5.5	59
Arritmia	804	4.0	53
Hipertensión que requiere vasodilatadores	2.571	12.7	73
Neumotórax	1.226	6.1	60
Hemorragia pulmonar	882	4.4	45
Infección	1.299	6.4	55
Hiperbilirrubinemia	1.641	8.1	66

   Consideramos que la emergencia mecánica mas grave es la ruptura del circuito por lo cual en  la unidad del paciente  se encuentra esta cartola plastificada

 

Procedimiento de Emergencia

1. Cortar la bomba

2. Clampear la rotur

3. Sacar al paciente de bypass.CLAMPEAR EL LADO VENOSO DESCLAMPEAR EL PUENTE, CLAMPEAR EL LADO ARTERIAL V-B-A

4. Aumentar los parámetros del ventilador

5. Discontinuar el flujo de gas del oxigenador (cerrar)

6. Notificar al médico y Perfusionista

7. Preocuparse de la hora

8. Discontinue los goteos hacia la bomba ,excepto la heparina ,la cual debe reducirse a la mitad de la dosis

9. Comenzar el flujo a través del puente una vez que el problema se ha solucionado

10. Monitorizar ACT cada 30 minutos ,en bomba y paciente

11. Si el paciente permanece fuera de bypass por 30 minutos ,conecte los goteos hacia el paciente

Bibliografìa utilizada

1. Arlene Sheehan ,RN MS. NNP .Bedside Nursing care and ECMO Specialist Responsabilities ECMO en  Specialist Training Manual Second Edition Editor Krisa Van Meurs .ELSO .pp199-209.

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